| Introducción |
Un tercio de todas las molestias musculoesqueléticas en los consultorios de atención primaria se deben a dolor de rodilla.1 Más de 60 millones de niños entre 6 y 18 años participan en deportes organizados cada año en EE.UU.2
Paralelamente a este nivel de participación se observa un número de lesiones relacionadas con el deporte, siendo la rodilla una de las articulaciones más comúnmente lesionadas: hasta el 54% de los atletas jóvenes presentan dolor de rodilla anualmente.3
Se estima que ocurren 2,5 millones de lesiones de rodilla relacionadas con el deporte en adolescentes cada año, y el 60% de las cirugías relacionadas con el deporte en atletas de secundaria involucran la rodilla.4-6 Ciertos deportes se consideran de alto riesgo, con el fútbol, el futbol americano y el baloncesto representando la mayor proporción de lesiones de rodilla deportivas en los EE. UU.7
Los estudios en atletas de secundaria han hallado que las adolescentes tienen un riesgo significativamente mayor de lesiones graves de rodilla en comparación con los varones.7
Las lesiones de rodilla se pueden dividir en 2 categorías básicas: las secundarias a eventos traumáticos agudos y las producidas por microtraumatismos acumulativos, repetitivos, llamadas lesiones por uso excesivo.
La historia de presentación suele guiar al médico para determinar si el paciente presenta una lesión aguda o por sobreuso. Aunque muchas lesiones agudas de rodilla en niños y adolescentes son contusiones y laceraciones que a menudo son autolimitadas, varias afecciones requieren identificación con el fin de tratarlas adecuadamente y lograr resultados ideales.7
Este artículo revisa el diagnóstico y el manejo de las lesiones agudas de rodilla en niños y adolescentes, con especial atención a condiciones específicas que requieren la atención del pediatra tratante.
| Desarrollo |
> Consideraciones Generales
En el contexto de un traumatismo agudo de rodilla, hay algunas claves para el examen físico. Se debe inspeccionar la rodilla para detectar una deformidad ósea obvia o una abrasión de la piel. La presencia de un derrame de rodilla es uno de los hallazgos físicos más importantes.
Un derrame de rodilla representa una hemartrosis y es claramente diferente del edema simple del tejido blando.
En el traumatismo agudo, los derrames de rodilla son una indicación de lesión grave probable, incluyendo fractura, desgarro de menisco, desgarro de ligamento o dislocación articular.
Hasta el 70% de los pacientes de 9 a 14 años con derrame traumático han tenido una lesión intraarticular grave, siendo las 3 lesiones más comunes la dislocación patelar lateral, los desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) y la fractura.8
Por lo tanto, un derrame traumático agudo es una indicación de radiografía y posiblemente de imágenes avanzadas. El clínico debe recordar que hasta el 56% de los pacientes que presentan un derrame traumático pueden no tener una lesión visible en las radiografías simples, y puede estar indicado realizar imágenes más avanzadas.8
El médico debe evaluar el estado de soporte de peso y examinar el andar siempre que sea posible. Si el paciente no puede soportar peso, es importante asegurarse de que, mientras está en decúbito supino, pueda levantar la pierna estirada; demostrar la capacidad de levantar activamente la pierna estirada de la camilla descarta que el paciente haya interrumpido su mecanismo extensor.
También debe realizarse un examen neurovascular completo de la pierna distal a la rodilla, porque la función nerviosa deficiente o la falta de pulsos palpables debe generar preocupación con respecto a una neuropatía traumática o un síndrome compartimental agudo, los cuales justifican la derivación ortopédica urgente.
> Lesiones específicas
La definición de las características, los criterios diagnósticos y el tratamiento de cada lesión se incluyen en profundidad en la Tabla 1. La familiaridad con la anatomía básica y la correlación clínica con el examen físico son esenciales para evaluar la lesiones patelares pediátricas agudas.
• Fracturas femorales distales
Los niños esqueléticamente inmaduros son propensos a sufrir una lesión fisaria traumática secundaria a la disminución de la resistencia a la tracción de la fisis en comparación con los ligamentos. La fisis mecánicamente vulnerable se separará de la epífisis antes de la rotura del ligamento adyacente.7
Estas lesiones a menudo ocurren con un mecanismo de hiperextensión y comúnmente son clasificadas bajo el sistema de clasificación de Salter-Harris (SH, Tabla 2).12 Una vez que se cierra la fisis, la resistencia a la tracción del hueso excederá la de los ligamentos, haciendo que el adolescente mayor sea más vulnerable a un patrón adulto de lesión por esguince.7
El fémur distal es importante para el crecimiento esquelético longitudinal, contribuyendo hasta en el 70% de la longitud del fémur y el 40% de la extremidad total.9,11 Las fracturas de la fisis femoral distal representan sólo el 1% de todas las fracturas óseas pediátricas, pero el riesgo de detención del crecimiento con estas lesiones es sustancial, con estimaciones que oscilan entre el 40% y el 52%.9,10
Hasta el 22% de todos los pacientes con fracturas epifisarias femorales distales pueden desarrollar una discrepancia en la longitud de los miembros de más de 1,5 cm.
Un meta-análisis que evaluó 564 fracturas halló que la tasa de interrupción del crecimiento aumentó según la gravedad de la lesión de la siguiente manera: 36% en fracturas SH-I, 58% en fracturas SH-II, 49% en fracturas SH-III y 64% en fracturas SH-IV. Con fracturas desplazadas, la probabilidad de detención del crecimiento aumentó 4 veces en comparación con una fractura no desplazada; se halló que el 65% de las fracturas desplazadas causan una alteración del crecimiento.9
Se debe prestar especial atención al reconocimiento de una fractura SH-I oculta del fémur distal porque en ausencia de desplazamiento, las radiografías simples iniciales pueden no ser diagnósticas.8,10,11
Se debe tener un alto grado de sospecha cuando se encuentra un derrame en el examen y el paciente no puede caminar, a pesar de los hallazgos radiográficos negativos. Es posible que los médicos quieran realizar radiografías seriadas u obtener una resonancia magnética (RM) para establecer el diagnóstico cuando hay hallazgos radiográficos negativos o equívocos en la radiografía simple.8,11
Algunos especialistas en ortopedia renuncian a la resonancia magnética y tratan la lesión sospechosa empíricamente con yeso y evitando la carga de peso.10
Aparte de la detención del crecimiento, las fracturas SH del fémur distal pueden resultar en deformidad angular, rigidez de la rodilla, artritis postraumática, y compromiso neurovascular que involucra la arteria poplítea y el nervio peroneo relacionado con la hiperextensión y la angulación en varo.10-12
La deformidad angular ocurre cuando un área de la placa de crecimiento se lesiona y el crecimiento se detiene o se ralentiza en comparación con el área ilesa. Este desequilibrio en el crecimiento provoca que el crecimiento óseo forme un ángulo anormal, típicamente descripto como valgo, varo, procurvatum o recurvatum, que puede causar importante discapacidad.
Las fracturas de Salter-Harris a menudo se controlan durante 6 a 12 meses para intentar detectar el desarrollo de complicaciones, incluyendo la detención del crecimiento y la deformidad angular. La RM es la herramienta más sensible para detectar el desarrollo temprano de una formación de barra ósea fisaria si se sospecha una interrupción del crecimiento.12
• Fracturas de tibia proximal
Las fracturas epifisarias de tibia proximal son 3 veces menos frecuentes que las fracturas de la epífisis femoral distal.11,12 Estas fracturas pueden ocurrir con una lesión por hiperextensión y también se clasifican en función del sistema de SH, siendo las fracturas de tipo II, III y IV las más
comunes.11,12 Estas lesiones pueden poner la arteria poplítea y las estructuras neurovasculares en riesgo, por lo que se debe tener cuidado para garantizar que el estado neurovascular está intacto con un examen físico adecuado.11,12
Debido a que la deformidad angular y la discrepancia en la longitud de la pierna también son complicaciones comunes, como se ve con las fracturas femorales discutidas anteriormente, las fracturas de tibia deben ser objeto de seguimiento durante 6 a 12 meses.12
• Lesión del mecanismo extensor de la rodilla
Sin un mecanismo extensor intacto de la rodilla, las actividades normales que incluyen deambular y estar de pie serán difíciles si no imposibles. Los componentes de este mecanismo incluyen rótula, tubérculo tibial, músculos cuádriceps, tendón cuádriceps y tendón patelar.
En el joven esqueléticamente inmaduro, también hay centros de osificación y apófisis no fusionadas que pueden tener fallas mecánicas secundarias a fuerzas de tensión generadas alrededor de la articulación de la rodilla en el momento de la lesión.13 Las lesiones del mecanismo extensor incluyen fracturas del manguito de la rótula, lesiones por avulsión del tubérculo tibial y dislocaciones rotulianas.
• Fracturas del manguito de la rótula
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, con un propósito primario de actuar como un brazo de palanca anatómico para aumentar la ventaja mecánica de la tracción del cuádriceps.13
La fractura del manguito rotuliano solo puede ocurrir en el paciente esqueléticamente inmaduro y es causada por una rápida contracción muscular del cuádriceps, lo que da como resultado una "manga" de periostio, que es arrancado de la rótula por el tendón rotuliano.
Las fracturas rotulianas en general son raras, con menos del 1% al 2% ocurriendo en pacientes esqueléticamente inmaduros; las fracturas del manguito de la rótula representan del 57% al 72% de las fracturas en este grupo de edad.13,14
La lesión se pasa por alto fácilmente en la radiografía si un fragmento óseo no avulsiona con la pieza radiotransparente de cartílago articular. Una rótula unilateral alta puede ser un indicio de esta lesión.12-14 El diagnóstico requiere
un alto índice de sospecha y puede basarse en el mecanismo de la lesión, la presencia de derrame y la alteración del mecanismo extensor en la prueba de elevación de la pierna recta.12-14 La resonancia magnética es la prueba de elección cuando se sospecha esta lesión a pesar de un examen radiográfico normal.13,14
• Fracturas por avulsión del tubérculo tibial
El tubérculo tibial se desarrolla a partir de un centro de osificación secundario que está bajo tracción. Como la apófisis tibial (que forma la epífisis tibial proximal) se cierra, esta tuberosidad es particularmente vulnerable a la avulsión ante una fuerte contracción del cuádriceps.13,15,16
Estas lesiones deben diferenciarse de la enfermedad de Osgood-Schlatter o apofisitis del tubérculo tibial a través de una historia y un examen cuidadosos. Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial son raras pero pueden resultar en una morbilidad significativa: una complicación mayor en hasta el 10% de estas lesiones es el síndrome compartimental agudo que requiere fasciotomía de emergencia.15,16 Una falla o retraso en el diagnóstico puede resultar en una discapacidad significativa.12,14
• Luxación rotuliana
La luxación de la rótula casi siempre es lateral y el paciente típicamente se presenta con discapacidad inmediata y, a veces, con un gran derrame.12,20 El gran derrame a menudo se debe a una fractura osteocondral de la rótula resultante causada por el evento de dislocación o subluxación. El fragmento osteocondral se verá en la resonancia magnética, pero en general no se ve en las radiografías simples.
La presencia de un fragmento osteocondral es indicación de derivación a un cirujano ortopédico. Los desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) también suelen presentarse con derrame y pueden tener una presentación similar a una dislocación rotuliana; se debe tener cuidado al descartar una ruptura del LCA con examen físico o resonancia magnética.21
La luxación rotuliana puede ser tanto espontánea como secundaria a trauma directo, con ciertas condiciones subyacentes (ej., displasia troclear, rótula alta, laxitud ligamentosa) que predisponen a un individuo a la lesión.12,20
Después de una dislocación inicial, del 7% al 71% de los pacientes pueden continuar experimentando más eventos de inestabilidad con el dolor continuo en la parte anterior de la rodilla. La inestabilidad recurrente que no responde al tratamiento conservador que consiste en aparatos ortopédicos, fisioterapia y modificación de la actividad puede requerir estabilización quirúrgica.20,21
• Ligamento cruzado anterior
La lesión del LCA es el desgarro de ligamentos más común en los atletas jóvenes, ocurriendo en hasta 5,5 por 100.000 exposiciones de atletas de secundaria y 15 por 100.000 exposiciones de deportistas universitarios.12,18,22
Casi un cuarto de millón de lesiones de LCA ocurren anualmente entre todas las edades en EE.UU. y Canadá, y de 1994 a 2006, los procedimientos de LCA aumentaron 924% en pacientes menores de 15 años.23,34 Estas cifras representan un aumento sin precedentes de una lesión con morbilidad aguda y crónica significativa.
Históricamente, debido a la preocupación por lesionar la fisis femoral distal o la fisis tibial proximal, a los pacientes esqueléticamente inmaduros no se les ofrecía la cirugía hasta alcanzar la madurez esquelética.
Este patrón de práctica persiste en algunos centros a pesar de las nuevas técnicas de preservación de la fisis para la reconstrucción del LCA. El retraso en el tratamiento quirúrgico contribuye a la deserción deportiva y la inestabilidad continua puede conducir a lesión progresiva de meniscos y cartílagos, lo que resulta en artrosis.22,23
El manejo conservador puede ser una opción de tratamiento alternativa si el paciente y la familia están dispuestos a restringir la actividad del paciente.22 Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica es el criterio de tratamiento estándar, con literatura reciente apoyando la cirugía temprana de la rodilla con ACL deficiente, y las técnicas alcanzan el 90% de éxito en la restauración de la estabilidad de la rodilla y en el retorno a los niveles de juego previos a la lesión.22,23
Las lesiones meniscales y condrales concomitantes son comunes en las lesiones del LCA. El desgarro del menisco lateral parece ser más común que los desgarros del menisco medial en el contexto de una lesión del LCA.23,32 El refuerzo funcional posoperatorio después de la reconstrucción del LCA no ha demostrado mejorar el rendimiento y faltan datos sobre si los aparatos ortopédicos previenen una nueva lesión.
Las lesiones del LCA son un tipo de injuria aguda para el cual la prevención juega un papel importante. Es importante señalar que, a pesar de los avances en la técnica, la reconstrucción quirúrgica del LCA no altera apreciablemente la historia natural de la lesión, que puede dar lugar a una osteoartritis temprana de la rodilla.35
El tratamiento ideal de esta lesión, por lo tanto, sería la prevención. Existe abundante evidencia de que los programas de entrenamiento neuromuscular pueden desempeñar un papel eficaz en la reducción del riesgo de lesiones del LCA, lo que puede ayudar a los jóvenes atletas en riesgo.36
• Lesiones por avulsión de la espina tibial
Una lesión relacionada con la ruptura del LCA en el paciente esqueléticamente inmaduro es la fractura por avulsión de la espina tibial, en la que el LCA permanece intacto pero avulsiona su inserción en la espina tibial, una estructura más débil que el LCA en la juventud.
La espina tibial también se conoce como eminencia tibial. Estas son lesiones poco frecuentes, representando entre el 2% y el 5% de las lesiones de rodilla en niños y adolescentes con una incidencia de 3 por 100.000 por año.18
Aunque es poco común, el hecho de no reconocer esta lesión con retraso en el tratamiento puede tener un efecto devastador en la salud de un atleta joven para volver al deporte.18
Las fracturas de la espina tibial mínimamente desplazadas pueden ser tratadas con yeso largo en extensión durante 6 semanas; sin embargo, las fracturas desplazadas requieren una reducción abierta o artroscópica y fijación.12,18 Está indicada la consulta ortopédica para estas lesiones.12,18
• Lesión del ligamento cruzado posterior
El ligamento cruzado posterior (LCP) proporciona contención primaria a la traslación tibial posterior y actúa como restricción secundaria a la rotación externa de la tibia.24-26 La lesión del LCP puede sospecharse típicamente después de una caída o un golpe previo con la rodilla hiperflexionada. La lesión del LCP generalmente se presenta con síntomas más leves que la lesión del LCA. Los desgarros del LCP a menudo se presentan con un pequeño derrame, inestabilidad leve e incluso con ningún trauma significativo recordado.24-26
Existe cierto debate sobre el tratamiento óptimo de la rotura del LCP, pero la mayoría de los pacientes pueden esperar buenos resultados funcionales incluso en deportes de alto nivel con el tratamiento no operatorio.24-26
• Lesión del ligamento colateral
El ligamento colateral medial (LCM) es el ligamento colateral que se lesiona con mayor frecuencia, y el ligamento colateral lateral (LCL) rara vez se lesiona aisladamente.27 La lesión del LCM puede resultar de una fuerza en valgo aplicada a la rodilla, como cuando un niño realiza un tackle o barrido de deslizamiento.
Los pacientes con inmadurez esquelética tienden a sufrir lesiones fisarias, mientras que los pacientes esqueléticamente más maduros sufren una verdadera lesión ligamentaria.12 Las lesiones del LCM a menudo ocurren concomitantemente con una lesión del LCA, y el médico debe tener un alto grado de sospecha para esta combinación si existe derrame.27
El tratamiento suele ser conservador para la lesión aislada del LCM, con cirugía reservada para la inestabilidad residual del LCM típicamente relacionada a un desgarro del ligamento de grado 3 o avulsión tibial completa del LCM superficial y profundo.27,37
El LCL rara vez se lesiona de forma aislada, debido al mecanismo inusual de la lesión (fuerza vara directa anteromedial en la rodilla). El LCL en general se lesiona con otras estructuras de la rodilla, incluida la esquina posterolateral (LCP). El LCP consta de una variedad de estructuras, incluyendo la banda iliotibial, el tendón del bíceps femoral y el músculo y tendón poplíteos.
El LCP es importante para la estabilidad rotacional de la rodilla. Cuando se considera la lesión del LCL, el médico debe descartar una lesión del LCP, que a menudo es una indicación de cirugía.27 La lesión aislada del LCL es tratada como una lesión del LCM.
• Lesión meniscal
Los desgarros de menisco en los niños suelen ocurrir al mismo tiempo que la lesión del LCA y son más frecuentes en el menisco lateral.
Los desgarros meniscales aislados en niños menores de 18 años son relativamente poco frecuentes pero, cuando están presentes, se localizan con más frecuencia en el menisco medial más que en el lateral.29,32
Una variante anatómica no infrecuente del menisco lateral es un menisco discoide, que es particularmente propenso a síntomas y desgarros. Las lesiones de menisco discoide son más frecuentes en niños menores de 10 años.12,30 Los niños con desgarro del menisco discoide se presentan típicamente con un chasquido doloroso o bloqueo de la rodilla.30
La lesión de menisco se puede ver en la resonancia magnética, pero no en las radiografías simples, y el médico debe sospechar esta lesión si un niño se presenta con una lesión por torsión con discapacidad y derrame.29,30
Si se demuestra patología meniscal en la resonancia, es importante distinguir una señal patológica de una señal vascular fisiológica. Debe considerarse la consulta con un cirujano ortopédico pediátrico o con un radiólogo musculoesquelético pediátrico, ya que el desgarro meniscal solo se identifica en el paciente inmaduro cuando hay una señal lineal que se extiende desde una superficie articular a la otra. 29,30
En ocasiones, los desgarros meniscales pequeños no desplazados se manejan sin cirugía en algunos centros, pero la mayoría de los desgarros requieren tratamiento quirúrgico, que implica una reparación o menisectomía parcial del tejido lesionado.29,38 Se prefiere la reparación siempre que sea posible, porque mantiene la mecánica normal de la articulación y la protección del cartílago.
En los niños, las porciones externas de los meniscos están bien vascularizadas con un mejor pronóstico con el tratamiento concomitante. Los desgarros verticales longitudinales en los dos tercios externos del menisco responden bien a la reparación quirúrgica en contraposición a los desgarros en el tercio central, donde la menisectomía parcial será más frecuente.29,30
Un menisco discoide sin desgarro no requiere cirugía, mientras que un desgarro del menisco discoide es indicación de menisectomía parcial.30
| Resumen |
Las lesiones agudas de rodilla son comunes en niños y adolescentes. Esta revisión narrativa puede ayudar al pediatra tratante a formular un diagnóstico diferencial cuando se maneja a un paciente joven con una lesión patelar aguda.
La revisión de la anatomía básica de la rodilla pediátrica y la historia y el examen físico discutidos en esta revisión son componentes clave de la evaluación y guiarán al pediatra en la toma de decisiones apropiadas con respecto a la obtención de imágenes, el tratamiento y la posible derivación.
Tabla 1. Lesiones agudas de rodilla
| Diagnóstico | Características | Historia y hallazgos | Herramientas diagnósticas | Tratamiento |
| Fractura femoral distal | 1% de las fx pediátricas. Riesgo de compromiso del crecimiento alto en 40% -52%. | Hiperextensión o estrés en varo/ valgo. Sensibilidad sobre fémur distal con edema/ derrame, e incapacidad para soportar peso. | Radiografía negativa en un 56%. Los hallazgos pueden ser sutiles si está mínimamente desplazado o muestra leve ensanchamiento de la fisis. La RM confirma el dx si la radiografía es normal. | Derivación a ortopedia. SH-I, SH-II no desplazada: yeso largo de pierna durante 4-6 semanas sin soportar peso. Las fracturas desplazadas e inestables requieren fijación percutánea o reducción abierta y fijación con tornillo/perno interno |
| Fractura tibial proximal | 3% de las fracturas fisarias en extremidades inferiores. Incidencia reducida debido a inserciones metafisarias del ligamento colateral y tendones en la tibia. | La fuerza de hiperextensión o la fuerza en varo/valgo dan como resultado una angulación posterior del vértice en la metáfisis. Derrame doloroso y tenso. Estado neurovascular imperativo debido a una posible lesión de la vasculatura poplítea con desplazamiento metafisario. | Los hallazgos radiográficos pueden ser sutiles en fx fiseal mínimamente desplazadas con un ligero ensanchamiento de la fisis. RM para establecer dx si la radiografía es normal. | Remisión ortopédica. Fxs no desplazadas manejadas con yeso largo de pierna por 4-6 semanas. SH-I, SH-II: reducción cerrada e inmovilización. SH-III, SH-IV: reducción cerrada y clavo percutáneo o reducción abierta y fijación con tornillos. |
| Fractura del manguito de la rótula | Más prevalente en niños/adolescentes cercanos a la madurez esquelética. Las fxs rotulianas transversales ocurren más en adolescentes esqueléticamente maduros. Pico máximo de incidencia 12,7 años, y más común en varones en una proporción de 3:1 | La contracción fuerte del cuádriceps contra la rodilla flexionada da como resultado la avulsión de la manga de cartílago no osificado de la rótula superior o inferior sin que se visualice el fragmento óseo. Dolor, derrame, deterioro del mecanismo extensor con elevación de la pierna recta. Posible espacio palpable en los polos de la rótula. | La radiografía puede pasar por alto la lesión si el fragmento óseo no se avulsiona con una pieza radiotransparente de cartílago articular. Busque evidencia radiográfica de rótula alta. Normalmente se requiere resonancia magnética para diagnosticar. | Fxs verticales, transversales o conminutas no desplazadas con <2 mm de incongruencia en la superficie articular tratadas con inmovilización con yeso largo de la pierna durante 4-6 semanas. Dx de manguito rotuliano no desplazado por RM tratado con inmovilización con yeso largo de la pierna durante 4-6 sem. Las fx desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna. |
| Fracturas por avulsión del tubérculo tibia | Alta incidencia en varones jóvenes; 9-12 años de edad. | MDI = Cuádriceps contraído agresivamente al saltar o contra un pie fijo como en el aterrizaje. Dolor con extensión; dolor a la palpación en el tubérculo tibial con inflamación asociada. El examen neurovascular es imperativo dado el riesgo de síndrome compartimental agudo. | Clasificación radiográfica basada en la clasificación de Watson-Jones modificada (tipos 1-5). La RM delinea la afectación intraarticular y confirma la lesión en pacientes con radiografía normal. | No desplazada sin afectación fisaria: manejo conservador con yeso durante 4 semanas. Manejo quirúrgico para fxs tipo IB-V con fijación con tornillos. |
| Fracturas por avulsión de la espina tibial | Poco común. Normalmente en niños de 8 a 14 años | MDI similar al de un desgarro de LCA. Gran derrame y RDM limitado. Examen neurovascular imperativo | La radiografía ayuda a identificar la fx. La RM confirma la lesión y las injurias concomitantes | Derivación a ortopedia. Cirugía dependiente del desplazamiento y la injuria asociada. Tx no operatorio con yeso largo vs. operatorio con fijación por tornillo |
| Luxación rotuliana | Incidencia 2,29-5,8 por 100.000 en la población general. La incidencia pico ocurre en jóvenes de 15 a 19 años. Tasas concordantes en varones vs. mujeres. | La luxación lateral de la rodilla es la más común. La reducción ocurre con el movimiento de la rodilla en extensión. MDI = rotación interna de la pierna sobre el pie fijo a menudo con contracción del cuádriceps vs. traumatismo directo. Derrame grande, dolor a la palpación sobre la rótula medial y el cóndilo femoral lateral con prueba de aprensión positiva. | La radiografía puede revelar dislocación, fx osteocondral y variantes anatómicas de rótula alta o displasia troclear femoral. La RM confirma un fragmento osteocondral no visto en la radiografía, daño de tejidos blandos, anatomía congénita que hace que el paciente sea propenso a la luxación. | El tx no operatorio para la luxación inicial sin un fragmento osteocondral grande incluye inmovilización y luego TF. Falta de evidencia para la cirugía después de una sola luxación. La ortesis estabilizadora rotuliana es útil para volver al juego. Cirugía para fragmentos osteocondrales grandes o dislocación recurrente a pesar de la TF. |
| Desgarro de LCA | Las mujeres jóvenes tienen una tasa 2 a 8 veces más alta que los varones jóvenes. Mayores lesiones en fútbol, baloncesto, y lacrosse. | MDI = lesión por contacto vs. hiperextensión en combinación con desaceleración repentina o una fuerza en valgo/rotatoria sobre un pie fijo. Se oye/siente estallido con gran derrame. El examen de Lachman es la prueba más sensible con una sensibilidad del 85%/ especificidad del 94%. | Radiografía para descartar fx/avulsión, dislocación, lesión osteocondral o lesión fisaria. La RM confirma la lesión cuando el examen es cuestionable e identifica una lesión concomitante de ligamentos o meniscos. | Reconstrucción quirúrgica basada en la edad esquelética y fisiológica del paciente que implica los siguientes procedimientos: reconstrucción con autoinjerto extrafisario con conservación de la fisis, técnica totalmente epifisaria con conservación de la fisis, reconstrucción transfisaria parcial y reconstrucción transfisaria. |
| Desgarro de LCP | Lesión aislada rara, ocurriendo en 3,5% -7,5% de las lesiones traumáticas de rodilla. | Lesión de alta energía relacionada con AA (lesión con tablero de instrumentos) con fuerza posterior dirigida a la tibia. Es más probable que se acompañe de una lesión concomitante. Baja energía en los deportes cuando el atleta cae sobre una rodilla flexionada con el pie en flexión plantar o por un golpe directo en la parte anterior de la rodilla (jugador de fútbol americano). Las lesiones concomitantes a menudo pasan desapercibidas en lesiones de alta energía como las de AA. A menudo, no hay derrame de rodilla o es pequeño. La prueba del cajón posterior y el signo de hundimiento son diagnósticos. | La radiografía identifica lesión ósea, hallazgos degenerativos debidos a lesión crónica y hundimiento de la tibia. Las radiografías de esfuerzo muestran traslación tibial cuando se mide en el plano sagital. Diagnóstico por RM para confirmar desgarro y otras lesiones. Lesión crónica del LCP puede parecer normal en la RM. 77%-93% de los desgarros parciales o completos del LCP recuperan la continuidad (no se traduce en estabilidad funcional). | Lesión aislada del LCP: inmovilización en extensión durante 2 semanas para permitir la cicatrización del ligamento y reducir el retraso posterior, luego TF con fortalecimiento y estabilidad del cuádriceps antes del fortalecimiento de los isquiotibiales. Cirugía para desgarro del LCP en el contexto de LCA concomitante, esquina posterolateral, LCM, lesión meniscal o inestabilidad funcional progresiva a pesar del tx conservador con TF. |
| Desgarro de LCM | Ligamento colateral más comúnmente lesionado. Los pacientes con inmadurez esquelética son más susceptibles a la lesión fisaria. | Debido a la fuerza de rotación externa o en valgo en la rodilla ligeramente flexionada, a menudo con el pie plantado. El LCM es extraarticular y la lesión aislada no produce derrame. La prueba de esfuerzo en valgo en extensión completa y 30°de flexión es diagnóstica (grado 1 = dolor sobre el ligamento sin laxitud; grado 2 = laxitud a 30° de flexión pero con punto final sólido; grado 3 = laxitud a 0° o 30° con punto final suave o sin punto final). | Radiografía para descartar fracturas concomitantes. Si hay desgarro de grado 3 o un derrame grande, la RM está indicada para descartar una lesión intraarticular como desgarro del LCA, desgarro del menisco o lesión de la cápsula medial posterior. | Lesión aislada: grado 1: tx conservador con RDM, TF. Grado 2: tx conservador con soporte de peso según la tolerancia, RDM lo antes posible con TF. Grado 3: tx conservador con soporte de peso según la tolerancia, RDM lo antes posible con TF. En lesiones de grado 2 y 3, una rodillera con bisagras puede ayudar en las etapas iniciales de recuperación y con la actividad deportiva. |
| Desgarro de menisco | La mayoría ocurren debido a traumatismos deportivos que involucran torsiones durante un cambio de dirección. | Dolor con derrame, chasquido, cedimiento y/o agarre/bloqueo. Posible derrame articular y sensibilidad en la línea articular. Las pruebas tienen una precisión del 29% -59% con baja sensibilidad y especificidad. La maniobra de McMurray modificada tiene 62% de sensibilidad y 81% de especificidad para desgarros mediales y 50% de sensibilidad y 89% de especificidad en desgarros laterales. | La radiografía descarta la patología ósea. La RM tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 78% en niños menores de 12 años en comparación con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96% en jóvenes de 12 a 16 años debido a la mayor vascularización del menisco en pacientes jóvenes. Dx de desgarro meniscal en RM basado en criterios estrictos de señal lineal que se extiende de una superficie articular a la otra. | Algunos pequeños desgarros periféricos no desplazados en zonas rojo-rojo o rojo-blanco pueden curar espontáneamente. Tx agresivo para grandes desgarros en la zona vascular periférica debido al mayor potencial de curación con la reparación del menisco en comparación con los adultos. El objetivo es la reparación del menisco cuando sea posible debido a los malos resultados a largo plazo con menisectomía total y casi total. |
| Menisco discoide | Por lo general, niños menores de 10 años. Prevalencia 3% -5% de la población; más alto en la población asiática. Prevalencia de meniscos discoides bilaterales 15% -25%. Típicamente en el menisco lateral. | Molestias similares a los desgarros de meniscos. Algunos son asintomáticos. Los jóvenes menores de 10 años pueden presentar chasquidos intermitentes o falta de extensión completa. Los niños mayores tienen síntomas meniscales típicos. Puede haber un abultamiento de la línea articular lateral en el menisco subluxado inestable. | La radiografía descarta otras patologías. Hallazgos sugerentes: espacio articular ensanchado, calcificación del menisco, cuadratura del cóndilo femoral lateral con ahuecamiento de la meseta tibial, espina tibial hipoplásica. La RM es diagnóstica. | Se observa menisco discoide asintomático si se asocia con un chasquido de la rodilla sin dolor o un RDM limitado, ya que la rodilla puede adaptarse y funcionar sin discapacidad. Menisco discoide tratado quirúrgicamente mediante aplanamiento o menisectomía parcial si es sintomático. Los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico no están claros. |
Abreviaturas: LCA, ligamento cruzado anterior; dx, diagnóstico; fx, fractura; LCM, ligamento colateral medial; MDI, mecanismo de injuria; RM, resonancia magnética; AA, accidente automovilístico; LCP, ligamento cruzado posterior; peds, pediátrico; TF, terapia física; RDM, rango de movimiento; SH, Salter-Harris; tx, tratamiento
Tabla 2. Clasificación de las fracturas de Salter-Harris (SH) en el fémur distal
| Fractura SH-I: solo afecta la fisis; difícil de apreciar en radiografías simples. |
| Fractura SH-II: en la radiografía anteroposterior, fractura a través de la fisis hacia la metáfisis |
| Fractura SH-III: en el corte radiográfico, fractura a través de la fisis hacia la epífisis. |
| Fractura SH-IV: fractura a través de la fisis y en metáfisis y epífisis |
| Fractura SH-V: lesión por aplastamiento |
| Comentario |
Las lesiones agudas de rodilla son frecuentes en pediatría, sobre todo entre jóvenes deportistas. La historia de presentación puede guiar al médico ante una lesión traumática aguda o por sobreuso, ya que varias afecciones requieren identificación para tratarlas adecuadamente y lograr resultados favorables.
El presente artículo revisa el diagnóstico y el manejo de estas lesiones agudas de rodilla en niños y adolescentes, permitiendo identificar condiciones específicas que ayudarán al profesional tratante en el diagnóstico diferencial, la solicitud de estudios de imágenes y el manejo adecuado del paciente.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol