Resumen gráfico

Diferencias de sexo en la hipertensión. PA, presión arterial; CV, cardiovascular; DT2, diabetes tipo 2; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño; HVI, hipertrofia ventricular izquierda; VI, ventrículo izquierdo; Aurícula izquierda LA; HFpEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; BB, bloqueador beta; CCB, bloqueador de los canales de calcio; HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Introducción

La hipertensión arterial, en particular la presión arterial sistólica (PA) elevada, sigue siendo una causa importante de reducción de la calidad de vida, morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV) y mortalidad por todas las causas en el mundo. Tanto el desarrollo como la regulación de la PA están influenciados por los efectos biológicos de los cromosomas sexuales, las hormonas sexuales y los eventos reproductivos. Además, la diferencia de sexo en la prevalencia de la hipertensión se ha relacionado con el origen étnico, las comorbilidades, el nivel socioeconómico, la educación y la contaminación ambiental en adultos de mediana edad y mayores. Publicaciones anteriores han documentado importantes diferencias de sexo en la hipertensión relacionadas con los principales reguladores de la PA, comorbilidades, complicaciones cardiovasculares y efectos adversos de los fármacos antihipertensivos.

Sin embargo, hay escasez de informes de efectos específicos del sexo de ensayos clínicos en hipertensión. Datos recientes indican que el riesgo de complicaciones CV comienza con niveles más bajos de PA en mujeres que en hombres, lo que cuestiona la práctica actual de usar el mismo umbral de PA para identificar hipertensión en ambos sexos. El alcance de este documento colaborativo es brindar una descripción general del conocimiento actual sobre las diferencias de sexo en la hipertensión arterial esencial, el daño orgánico asociado y la enfermedad CV (ECV) y el manejo de la hipertensión (Resumen gráfico), así como la identificación de las lagunas de conocimiento que dificultan el desarrollo del manejo de la hipertensión basado en el sexo y el género.

1. Mensajes clave sobre las diferencias de sexo en el desarrollo de la PA a lo largo de la vida

• Las mujeres jóvenes sanas tienen una PA más baja que los hombres a la misma edad, pero experimentan un aumento más pronunciado de la PA a partir de la tercera década de vida.
   
• Una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes del aumento de la PA en la mediana edad puede proporcionar objetivos para mejorar la prevención de la hipertensión en ambos sexos.

2. Mensajes clave sobre las diferencias de sexo en los reguladores de la PA, los factores de riesgo CV y ​​las comorbilidades

Diferencias de sexo en los reguladores de la PA

La regulación de la función vascular y la PA difiere entre mujeres y hombres, en particular debido a las diferencias sexuales relacionadas con el sistema nervioso autónomo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la bradicinina, el óxido nítrico, los péptidos natriuréticos cerebrales y los mecanismos humorales relacionados con cromosomas sexuales, hormonas sexuales y otras hormonas.

• La actividad de los reguladores autonómicos y endocrinos de la PA difiere entre sexos y puede influir en la eficacia del fármaco y los efectos adversos.
   
• La prevalencia y la influencia de los factores de riesgo tradicionales en las ECV varían entre mujeres y hombres. Los factores de riesgo CV específicos del sexo están documentados en ambos sexos. Una mejor integración de estas diferencias en las herramientas de evaluación de riesgos mejorará la prevención de las ECV.

3. Mensajes clave sobre las diferencias de sexo en el daño orgánico mediado por hipertensión

Factores de riesgo CV específicos del sexo

Se han identificado importantes factores de riesgo CV específicos del sexo. En los hombres, la disfunción eréctil y la alopecia androgénica se asocian con un mayor riesgo de hipertensión y de ECV. Las mujeres experimentan cambios importantes en las hormonas sexuales a lo largo de su vida que afectan el riesgo CV. Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo aumentan el riesgo de hipertensión crónica y ECV, incluso antes de la transición a la menopausia. Recientemente se publicaron recomendaciones europeas detalladas sobre el manejo de la hipertensión periparto. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen un mayor riesgo de hipertensión, incluidos los trastornos hipertensivos en el embarazo. En poblaciones transgénero, no se han informado datos suficientes sobre los efectos de la terapia hormonal de afirmación de género en la incidencia de hipertensión.

Los trastornos inflamatorios y autoinmunes se asocian con un mayor riesgo de hipertensión y ECV, y tanto el sistema inmunitario innato como el adaptativo están influenciados por las hormonas sexuales.49 Mientras que la progesterona y los andrógenos se consideran inmunosupresores, los estrógenos se consideran inmunoestimuladores, lo que contribuye a la preponderancia observada de la mayoría de las enfermedades autoinmunes en las mujeres.

• El daño orgánico causado por la hipertensión, como la cardiopatía hipertensiva y la disfunción arterial, muestran una incidencia, valores umbral y éxito del tratamiento específicos del sexo y pueden desarrollarse a pesar del tratamiento.
   
• La identificación de los mecanismos subyacentes para dicho desarrollo en mujeres y hombres puede proporcionar objetivos para reducir los fenotipos de alto riesgo y la progresión a CVD.

4. Mensajes clave sobre las diferencias de sexo en la asociación de la PA con las ECV

Estructura y función arterial

Se han documentado diferencias de sexo tanto en la estructura y función microvascular como macrovascular. Valores de umbral específicos de sexo y edad para el diagnóstico de disfunción arterial en arterias grandes por rigidez arterial y grosor íntima-media, y en arterias pequeñas por razón de lumen media y Se han publicado casos de vasodilatación mediada por flujo. Las mujeres tienen dimensiones de la raíz aórtica más pequeñas que los hombres, incluso después de ajustar el tamaño corporal.95 documentado en varios estudios. La presión de aumento y el índice de aumento son más altos en mujeres de todas las edades, mientras que la velocidad de la onda del pulso (PWV) carótido-femoral no difiere según el sexo. Aumentos más pronunciados en la PWV carótido-femoral y periférico resistencia vascular se observan con el envejecimiento y la hipertensión en las mujeres en comparación con los hombres.

• Las mujeres con hipertensión desarrollan con mayor frecuencia fibrilación auricular e HFpEF, mientras que los hombres desarrollan con mayor frecuencia AMI e HFrEF.
   
• El riesgo CV aumenta a menor nivel de PA en mujeres que en hombres. La investigación futura debe explorar si los diferentes valores de umbral de PA de diagnóstico o los objetivos de tratamiento en mujeres y hombres con hipertensión pueden mejorar la prevención de ECV.

5. Mensajes clave sobre las diferencias de sexo en el efecto del tratamiento antihipertensivo

La asociación de la presión arterial con ECV

El informe del estudio Global Burden of Disease de 2019 confirmó que la presión arterial sistólica elevada era el factor de riesgo más importante de mortalidad en las mujeres en todo el mundo y solo superado por el tabaquismo en los hombres. La mayoría de estas muertes son causadas por ECV. La hipertensión en la mediana edad parece ser más dañina en las mujeres que en los hombres de edad similar, siendo la hipertensión un factor de riesgo más importante de infarto de miocardio, deterioro cognitivo y demencia.

El registro ambulatorio de la PA ha documentado una mayor PA durante el sueño en los hombres en estudios basados ​​en la población, pero una disminución similar de la PA del día a la noche (inmersión) y una prevalencia de la no inmersión en ambos sexos. La PA sistólica durante el sueño es un indicador más fuerte predictor de mortalidad por todas las causas y CVD en mujeres que en hombres. En un estudio en el distrito italiano de Umbria, la hipertensión no sumergida se asoció con un mayor riesgo de CVD solo en mujeres.

Varios estudios ahora han documentado que el riesgo de CVD aumenta a un nivel más bajo de PA en mujeres que en hombres, incluido el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. Un estudio de casos y controles de factores de riesgo asociados con infarto de miocardio en 52 países que la hipertensión se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio en las mujeres mayores que en los hombres. Además, el Estudio de Tromso basado en la comunidad encontró que la PA más alta es un factor de riesgo más fuerte para el infarto de miocardio en las mujeres que en los hombres.

• Las diferencias de sexo en la eficacia y los efectos adversos de los fármacos antihipertensivos están bien descritos. Estas diferencias deben comunicarse mejor a los proveedores de atención médica para promover un tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo.
   
• En general, los varones tratados por hipertensión logran un mejor control de la PA que las mujeres. La investigación futura debe enfocarse en las causas subyacentes de esta diferencia, incluidos los factores relacionados con el paciente, los factores relacionados con la atención médica, los factores sociodemográficos y los factores relacionados con los medicamentos para brindar asesoramiento específico por sexo para la optimización de la terapia con medicamentos antihipertensivos.

Conclusiones

Nuestro conocimiento sobre las diferencias sexuales en la hipertensión ha avanzado sustancialmente en las últimas décadas, pero gran parte de este conocimiento está a la espera de adopción clínica. Es probable que una mejor implementación de las diferencias sexuales en el desarrollo de la PA, la regulación y los factores de riesgo CV en las herramientas de prevención mejore la prevención de las ECV, en particular en las mujeres. Una mejor comunicación de las diferencias sexuales conocidas en la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos a los proveedores de atención médica puede optimizar el tratamiento y mejorar la adherencia del paciente.

Sin embargo, siguen existiendo importantes lagunas de conocimiento relacionadas con la prevención del daño orgánico y las enfermedades cardiovasculares en la hipertensión. El daño de órganos mediado por hipertensión muestra incidencia específica por sexo, valor umbral y éxito del tratamiento. La identificación de los mecanismos subyacentes para el desarrollo de daño de órganos CV en mujeres y hombres puede proporcionar nuevas estrategias para la prevención de fenotipos de alto riesgo y la progresión a ECV. Finalmente, los estudios clínicos futuros deben explorar si el uso de valores de umbral de PA específicos del sexo y los objetivos de tratamiento en la hipertensión pueden mejorar la prevención de ECV.