El control de la presión es un desafío, incluso para los países donde el tratamiento está cubierto al 100%. Así lo expresa el Dr. Antonio Coca Payeras, catedrático honorario de Medicina Interna de la Universidad de Barcelona y Executive-Officer del Council de la European Society of Hypertension, responsable de las Relaciones Internacionales con Latinoamérica.

El médico que cuenta con 50 años de trayectoria en su campo y colabora intensamente con distintas sociedades científicas de nuestro continente, entre ellas la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), habla sobre los principales progresos en el tratamiento de la hipertensión, las asignaturas pendientes y los múltiples factores que influyen en el éxito de su control.

¿Cuándo y por qué motivos decidió especializarse en hipertensión?

Casi todos los internistas, cuando empezamos a ejercer nuestra especialidad, tenemos un sesgo hacia las enfermedades autoinmunes, pero entendí que la hipertensión arterial es también una enfermedad sistémica, que afecta a todas las estructuras del organismo, porque todos los órganos y tejidos están irrigados por arterias. Poco antes de la década de 1980, cuando iniciaba mi especialidad empecé mi tesis doctoral con un tema de hipertensión. Tenía una muy buena formación en fisiología y como me gustaba saber sobre mecanismos (por qué ocurren las cosas) me centré en analizar mecanismos moleculares sobre por qué la sal producía aumentos de presión. En aquella época había un movimiento entre los científicos (principalmente bioquímicos y fisiólogos) que estudiaban los mecanismos transmembrana de los movimientos de sodio, entre ellos el profesor Ricardo Garay, que fue un gran maestro argentino que trabajaba en París. Mi tesis era sobre los mecanismos que él estaba estudiando y, tras leer los resultados, me invitó a trabajar con él. Ese fue el inicio de mi guía científica en el campo de la hipertensión y nunca más lo dejé.

¿Por qué supone que el control de la presión arterial en el mundo todavía es escaso?

La hipertensión afecta a un tercio de la humanidad, no hay enfermedad o dolencia que sea más frecuente. Cuánto más avanzada es la edad, o cuanto más se vive en un grupo social, mayor es la prevalencia. Cuando uno analiza países donde la longevidad es muy alta, las cifras son altas, porque la mayor parte de la población anciana es hipertensa. Dicho esto, hay que saber que las cifras elevadas de presión se relacionan con un acortamiento de la  expectativa de vida y la aparición de episodios cardiovasculares, por lo tanto, hay que tratarla. Y para ese fin disponemos de un arsenal terapéutico magnífico. Durante los últimos 40 años, en lo que más se avanzó en medicina cardiovascular fue en el progreso del tratamiento de hipertensión. Tenemos medicamentos maravillosos prácticamente sin efectos adversos que pueden normalizar la presión y sin embargo menos de la mitad de la población tiene valores normales. Es ahí donde uno tiene que preguntarse por qué. Y eso es muy difícil de responder. Yo creo que en los países donde la sanidad pública cubre el 100% del tratamiento (en los países occidentales de Europa), el tema económico no es el problema. Pero sí lo es en los países en vías de desarrollo, donde no siempre se garantiza la accesibilidad al médico, a los medicamentos y el acceso a los mejores medicamentos. Tener que tratarse con medicamentos desfasados es un problema. Pero aún en las sociedades occidentalizadas, el control de la presión no es óptimo. En España, de todos los pacientes que son controlados por médicos de atención primaria, alrededor de un 60% tiene la presión normalizada, mientras que el otro 40% no la tiene a pesar de recibir medicamentos. Ese es el reto al que nos enfrentamos hoy en día.

¿Qué podemos hacer para mejorar estos controles?

Podemos hacer muchas cosas, algunas de ellas no muy fáciles. Por una parte, para los países en vías de desarrollo con escasos recursos económicos, no hay otra opción que intentar ayudar a la población menos favorecida para que pueda tener acceso a los medicamentos. Es un tema de salud pública, una decisión política de los gobiernos al cual los médicos difícilmente le podemos dar solución. Los que sí podemos hacer nosotros es seguir concienciando sobre lo importante que es que los pacientes se traten bien, que no se tomen las pastillas cuando ellos crean que tienen la presión alta y que cuando crean estar bien no la tomen. Esto es grave, porque la hipertensión es asintomática. Uno puede tener valores de presión altísimos y sentirse perfecto, eufórico. Hay otra gente muy sensible que atribuye cualquier anomalía de su cuerpo a la presión alta y a lo mejor son normotensos que toman una pastilla sin necesitarla. Hay que dejar en claro que quien es hipertenso de verdad, su presión no va a fluctuar de un día para el otro y necesita tomar una medicación constante. Al principio los pacientes lo hacen por susto, pero pasan los meses,  se sienten bien y se olvidan. Además hay otro problema para el cual los médicos podemos hacer mucho: intentar reducir al mínimo posible la cantidad de comprimidos recetados para favorecer la adherencia. En hipertensión arterial tenemos combinaciones fijas de hasta tres medicamentos en un solo comprimido, que son fantásticas. Estas combinaciones son fundamentales para los pacientes multitratados, por ejemplo la población anciana que al tomar tantos comprimidos puede decir: “hoy me tomaré menos y salteo los del colesterol o los de la presión”. Si nosotros reducimos al máximo el número de comprimidos favorecemos la adherencia. El cuidar mucho las prescripciones es un tema fundamental que tratamos de transmitir en los congresos a los médicos más jóvenes.

¿Cuáles son los logros hasta el momento en el control de la presión arterial?

Hemos avanzado muchísimo. En España, durante los años 90, cuando ya teníamos múltiples medicamentos a disposición, la tasa de control de pacientes atendidos por médicos generalistas no llegaba al 13%. Eso significaba que de cada 10 pacientes que estaban medicados para la hipertensión, solo había 1 o 1,3 en promedio que tenía la presión normal. Eso denotaba que los médicos prescribían, pero no se preocupaban de que el medicamento fuera muy efectivo. Los pacientes tampoco se ocupaban de tomar la pastilla cada día. Al detectar este problema, desde las sociedades científicas iniciamos programas destinados a concienciar a la población y a los médicos para intensificar el tratamiento si el paciente no estaba controlado, porque si con un único medicamento antihipertensivo los pacientes no estaban normalizados, había que asociarle un segundo antihipertensivo o, tres según el caso. Eso nos ha costado años. Pero desde los ’90 hasta el 2013 nosotros pasamos del 13% al 60% de control, aunque aún nos queda un 40% difícil de normalizar. Como se pueden imaginar, en algunos países de más bajos ingresos (es el caso de países de Latinoamérica) las tasas de control son inferiores, porque se suma la dificultad del acceso a las prestaciones sanitarias y a los medicamentos.

¿Cuáles son las causas de la hipertensión arterial?

Nosotros hablamos de hipertensión arterial esencial, que significa de causa desconocida. Pero en verdad no es del todo así. Lo que ocurre es que su aparición no se debe a una única causa fácilmente reconocible y tratable, sino a un cúmulo de causas, de pequeñas variaciones o distorsiones de los mecanismos de control de la circulación sanguínea que hacen que el paciente tenga el fenotipo de presión aumentada. Entre estos factores están los genes. A la carga genética se suman los factores disparadores del medio ambiente, como el estilo de vida poco saludable tan extendido en la población. En síntesis, la intensidad de la enfermedad dependerá mucho de la carga genética (que haya muchos genes alterados o pocos, siempre es poligénico) y también de la intensidad de los factores ambientales nocivos, porque no es lo mismo el señor que es absolutamente sedentario que quien hace ejercicio físico de forma regular. Lo mismo pasa con la ingesta calórica, pues la obesidad es un factor de riesgo de hipertensión arterial, o con los hábitos muy nocivos como el tabaquismo activo y pasivo.

¿Qué existe en el ambiente y en los individuos que pueda explicar la situación epidemiológica de la hipertensión arterial?

Esto se ha sabido al estudiar como influyen los factores del medio ambiente, como por ejemplo el efecto del exceso de sal en la ingesta. Se sabe que en las poblaciones que no la consumen como los esquimales (que nunca la han necesitado para conservar alimentos), la tasa de hipertensión es casi inexistente. En el otro extremo, pobladores de las altas zonas montañosas de Japón que solo viven de salazones de pescado (cargan grandes cantidades desde la costa, lo suben y los conservan en sal), las cifras de prevalencia de hipertensión son del 50 al 60%. Por la intensidad de los factores de riesgo nutricionales, las tasas de hipertensión pueden ser mayores o menores. A esto se le suma el tipo de dieta, su calidad y cantidad, pues la obesidad y el sobrepeso favorecen y se asocian a hipertensión. A la vez, es más difícil el tratamiento en el hipertenso obeso que en el delgado. Confluyen una enorme cantidad de elementos a la hora de conseguir un buen control.

Hay autores como Peter Sterling, Bruce McEwen y otros que sostienen que la hipertensión arterial es un mecanismo adaptativo a las condiciones ambientales actuales (alostasis) que termina produciendo un costo en la salud (carga alostática): ¿qué opina usted al respecto?

Es posible que inicialmente sí sea un mecanismo adaptativo: esto se ve en los atletas, si uno necesita recibir un mayor flujo a los músculos y al cerebro,  la presión sube para conseguirlo. Si se le midiera la presión a los corredores durante una carrera, las cifras a las que llegan asustarían, pero las alcanzan segundos y después se normalizan. Por tanto, sí que la hipertensión es un mecanismo de adaptación a la necesidad biológica de un mayor consumo de oxígeno en un momento determinado. Pero el problema es que cuando persiste este exceso de adaptación, al final se distorsiona todo y se genera la enfermedad. Yo recuerdo que en los años ’50 se decía que la “hipertensión no era una enfermedad, lo lógico era que si uno necesitaba más presión para vivir, la presión subiera”. Pero por desgracia es una enfermedad, porque sabemos que cuanto más altas son las cifras de presión, peor es pronóstico del sujeto, vivirá menos y tendrá más probabilidades de tener complicaciones cardiovasculares del tipo de infarto de miocardio, falla cardiaca, trombosis o hemorragia cerebral, o falla renal crónica. Por todo ello, hoy día no hay ninguna duda que la hipertensión es una enfermedad, hemos puesto unos puntos de corte que la definen, 140-90. Si un individuo tiene de manera sostenida más de 140 de máxima o más de 90 de mínima, o ambas elevadas, es un hipertenso. Y esa situación requiere un tratamiento específico porque si no es así vivirá menos que los individuos que tienen la presión más baja.

¿Qué mensaje quisiera dejar a los lectores?

Que todos los factores que llamamos de riesgo están muy interaccionados: el sedentarismo, el exceso de la ingesta calórica, la obesidad, el hábito de fumar, el exceso de colesterol, la diabetes, la hipertensión. Es importante que se sepa que esos factores son los mayores generadores de enfermedad del mundo, los que tienen mayor impacto en la salud. Entonces, lo que la población debería asumir es que debe llevar una vida sana para mejorar. Y si a pesar de la vida sana aparece el factor de riesgo, si aparece la hipertensión, tenemos tratamientos magníficos para normalizar la presión arterial. Creo que la población tiene que entender que los médicos estamos para eso, que podemos hacerlo y muy bien. Que hay que confiar en la interacción del médico con el paciente para conseguir el mayor éxito.

*Dr. Antonio Coca Payeras (España). Catedrático Honorario de Medicina Interna de la Universidad de Barcelona. Executive-Officer del Council de la European Society of Hypertension responsable de las Relaciones Internacionales con Latinoamérica. Ex-Director de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic de Barcelona, España (1984-2018). Ex-Presidente de la Sociedad Española de Hipertensión (2004-2006). Miembro de Honor de la Latin American Society of Hypertension (LASH), Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Sociedad Argentina de Hipertensión, Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión, Sociedad Portuguesa de Hipertensión, Sociedad Venezolana de Hipertensión, y Sociedad Peruana de Cardiología.