Introducción

La mayoría de los trastornos persistentes de dolor musculoesquelético no traumático no tienen un diagnóstico patoanatómico que explique adecuadamente la experiencia y la discapacidad del dolor del individuo. Sostenemos que esto ha resultado en dos desarrollos concernientes a la gestión de personas con tales trastornos.

En primer lugar, los cambios estructurales observados en las imágenes que son altamente prevalentes en las poblaciones sin dolor, como desgarros del manguito rotador, degeneración del disco intervertebral, desgarros del labrum y cambios en el cartílago, se atribuyen a las personas como diagnóstico para su condición.

En este contexto, esta información puede hacer que el individuo crea que su cuerpo está dañado, es frágil y necesita protección, lo que da como resultado una cascada de conductas de evitación de actividad y movimiento y busca intervenciones para corregir los déficits estructurales.1

Esta tendencia ha llevado a aumentos exponenciales en las tasas de cirugía electiva y los costos asociados, mientras que la eficacia de la reparación (p. ej., rotura del manguito de los rotadores y menisco médico), remodelación (p. ej., descompresión subacromial) o sustitución (por ejemplo, discos intervertebrales lumbares). han sido cuestionados.2-10

En segundo lugar, es discutible que los médicos especialistas en trastornos musculoesqueléticos hayan inventado tratamientos para afecciones que pueden no existir o que pueden detectarse fácilmente (como puntos desencadenantes, torsiones sacras), y que hayan desarrollado y perpetuado paradigmas de tratamiento (como "corregir 'postura del cuerpo superior y desequilibrios musculares) que no se ajustan a la evidencia de la investigación actual.11-14

Estas dos tendencias han creado la expectativa de que las intervenciones (frecuentemente "pasivas") proporcionarían una "cura", y típicamente de manera rápida, con una auto-contribución mínima. Esta expectativa puede haberse derivado de una conversación con un amigo o miembro de la familia, o en Internet o en una campaña publicitaria, pero casi con certeza se originó a partir de profesionales de la salud.

¿Qué podemos aprender del manejo de otras enfermedades crónicas?

Cuando estas afecciones se vuelven persistentes e incapacitantes deben verse de manera similar a otras afecciones crónicas

La evidencia contemporánea demuestra que muchas condiciones de dolor musculoesquelético se asocian con discapacidad a largo plazo que a menudo son resistentes a los tratamientos actuales. Están influenciadas por múltiples factores interactuantes, que incluyen factores genéticos, psicológicos, sociales y biofísicos, comorbilidades y estilo de vida15.

Proponemos que cuando estas afecciones se vuelven persistentes e incapacitantes deben verse de manera similar a otras afecciones crónicas. Por ejemplo, cuando un individuo presenta diabetes no insulinodependiente, la mejor práctica implicaría una entrevista y un examen en los que se logre un diagnóstico y se identifiquen los factores biopsicosociales que contribuyen al trastorno.

En base a esto, se acordaría la educación, el asesoramiento y la toma de decisiones compartida, un plan de gestión, respaldado con empatía y apoyo. Este plan típicamente implicaría resaltar la importancia de una buena higiene del sueño, el papel de la nutrición y la dieta, el manejo del estrés y, si es relevante, el cese o la reducción del tabaquismo.

Se enfatizarían los profundos beneficios de participar en la actividad física graduada apropiada y, si es necesario, también se pueden recetar medicamentos, como la metformina. También involucra el manejo de quejas de salud comórbidas. Si bien, de ser necesario, el medicamento prescrito diferiría, el tratamiento de otros trastornos crónicos, como el asma y la hipertensión arterial, seguiría un proceso similar.

En el manejo de estas condiciones, el enfoque no es proporcionar una "cura", sino que la discusión se trata de proporcionar un plan de "gestión" para controlar el trastorno y limitar su impacto en el bienestar de la persona. Si bien los signos y síntomas de muchos de estos problemas crónicos pueden reducirse al nivel en el que el individuo ya no se siente incapacitado o sintomático, es esencial la autogestión continua.

Obstáculos y oportunidades para este enfoque

No existe una cura mágica para muchas condiciones de dolor musculoesquelético persistente e incapacitante

Necesitamos replantear lo que es factible actualmente y posible en la gestión de muchas presentaciones musculoesqueléticas no traumáticas, y las conversaciones honestas y abiertas con respecto a la evidencia de resultados para estos trastornos deben comunicarse con sensibilidad. Habría muchos obstáculos que superar y respetar al considerar tal enfoque.

Para los médicos, estas podrían ser creencias acerca del dolor, identificación profesional, tiempo, presiones financieras y falta de capacitación adecuada.

Las creencias y expectativas del paciente también pueden representar un desafío significativo para los médicos, especialmente cuando desean un diagnóstico estructural y una "solución" para su dolor. Para los pacientes, crear una comprensión y expectativa de que, como ocurre con otras condiciones de salud crónicas, no existe una cura mágica para muchas condiciones de dolor musculoesquelético persistente e incapacitante, y que, en última instancia, la clave es la autogestión basada en la evidencia continua.

Para lograrlo, es necesario que participen los esfuerzos de muchas instituciones, incluidas las organizaciones educativas, sanitarias, políticas y profesionales, los organismos de financiación de la salud y los medios de comunicación.

Creemos en la necesidad de enmarcar las creencias pasadas en contra de nueva evidencia, y cuando estamos en conflicto necesitamos evolucionar con esa evidencia.

Creemos que esto requiere que aquellos de nosotros que trabajamos en el campo musculoesquelético reconozcamos las limitaciones de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas actuales para las presentaciones no traumáticas persistentes e incapacitantes, así como la mejora y el replanteamiento de nuestra práctica, lenguaje y expectativas para considerar alinear nuestra la práctica actual con la que respalda la mayoría de las afecciones médicas crónicas.

Al hacer esto, podemos apoyar mejor a los miembros de nuestras sociedades que buscan atención y ser más honestos con el nivel y tipo de atención que podemos y debemos ofrecer actualmente, y los resultados que se pueden lograr.