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Resumen
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La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad potencialmente mortal con un 30% de mortalidad a un año.1 Se produce cuando la bacteria ingresa en el torrente sanguíneo a través de la boca, el intestino o la piel y se multiplica en el corazón formando una vegetación en una de sus válvulas.
Existen grupos específicos de pacientes que tienen riesgo aumentado de EI debido a daño del endotelio cardíaco, alteraciones del flujo sanguíneo, prótesis intracardíacas, inmunosupresión o bacteriemia recurrente.3 4
El organismo causal es el estreptococo que coloniza en la boca en el 20%-40% de los pacientes con EI.5 6 La escasa higiene oral es un factor de riesgo, así como también los procedimientos invasivos orales que afectan la integridad gingival.7
La profilaxis con antibióticos orales se ha empleado durante más de 50 años como estrategia preventiva en los casos de cirugía dental.8 Sin embargo, la evidencia clínica es escasa y esta profilaxis ha sido cuestionada. A pesar de ello las recomendaciones de la European Society of Cardiology y la American Heart Association/American College of Cardiologyn continúan aconsejando la profilaxis con antibióticos en los pacientes con riesgo aumentado.10 11
En una posición contraria se encuentra el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que sugiere el cese completo de la profilaxis con antibióticos.12 Este artículo aporta una serie de sugerencias ante la incertidumbre sobre este tópico.
? ¿Producen endocarditis infecciosa los procedimientos dentales invasivos?
La carga acumulada de la bacteriemia cotidiana es mucho mayor que los raros episodios de bacteriemia consecuencia de procedimientos dentales.
Los procedimientos dentales invasivos causan bacteriemia, que es precursora de la EI13, pero no se sabe a ciencia cierta si las intervenciones dentales causan la EI.
En una cohorte prospectiva de 427 casos de EI, solo el 11% había sido sometido a un procedimiento invasivo, médico o dental durante los 30 días anteriores. Otros varios estudios controlados con placebo no detectaron cifras estadísticamente significativas de EI asociada con cirugía dental.14-16
Si los procedimientos dentales invasivos no son el disparador principal, otra explicación es que la EI no hospitalaria podría surgir a través de la bacteriemia bajo nivel que se produce cuando las bacterias se trasladan a través de la mucosa oral relativamente permeable durante las actividades cotidianas, como la masticación, el uso de hilo dental o el cepillado dental (especialmente en los que tienen escasa higiene dental o sufren enfermedad periodontal).17
La carga acumulada de esta bacteriemia cotidiana es mucho mayor que los raros episodios de bacteriemia consecuencia de procedimientos dentales.18 Esto explicaría por qué la mayoría de los casos de EI surgen en ausencia de una intervención dental anterior.
El estudio de una población francesa publicado en el BMJ sobre 138.876 adultos con prótesis valvulares no mostró aumento estadísticamente significativo en el riesgo de EI por estreptococo oral, hasta 3 meses después de una intervención dental en relación con controles no expuestos a este procedimiento.19
Otros estudios llegaron a la conclusión de que el riesgo de infección por estreptococo oral después de una cirugía dental es de 1,4 casos per 10.000 procedimientos dentales invasivos.
Sin embargo, un estudio cruzado comparó la frecuencia de procedimientos dentales invasivos en los tres meses previos al diagnóstico de EI con períodos de control anteriores. La exposición a procedimientos dentales invasivos fue considerablemente más frecuente en los casos de EI que durante los períodos de control (5,1% v 3,2%, cociente de probabilidades 1,66; P = 0,03)
? Si los procedimientos dentales invasivos causan EI en algunos pacientes, ¿La profilaxis con antibióticos reduciría el riesgo?
En numerosos estudios se demostró que la profilaxis con antibióticos reduce la bacteriemia. Un metanálisis reciente de 21 estudios con profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a intervenciones dentales mostró reducción considerable de la bacteriemia después del procedimiento (índice de riesgo 0,53, 95% IC 0,49 a 0,57, P < 0,01).20 Sin embargo, no se dilucidó si la reducción de la incidencia de bacteriemia genera la reducción de EI. No hay estudios aleatorizados al respecto y por lo tanto la evidencia se basa sobre datos de observación.
Un metanálisis de 3 estudios de casos y controles 15, 22 no mostró que el tratamiento antibiótico redujera la tasa de EI, pero se trata de estudios con muchos sesgos y con población que no es de alto riesgo que no sería idónea para la profilaxis antibiótica según las recomendaciones actuales.
En 2008, las recomendaciones NICE aconsejaron el cese de la profilaxis con antibióticos en el Reino Unido para todos los pacientes. Seguidamente se observó un aumento de la tasa de EI que superaba la proyección histórica. Sin embargo este estudio careció de información bacteriológica que confirmara que el agente causal era el estreptococo oral.
Una actualización de NICE (2016) descartó la necesidad del empleo habitual de antibióticos en los pacientes de alto riesgo, pero sugiere su empleo en determinados casos individuales.36
? ¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la profilaxis con antibióticos?
empleo indiscriminado de antibióticos profilácticos contribuye al aumento de la resistencia bacteriana, aunque esto no se ha vinculado específicamente con una dosis única de estos. El riesgo de anafilaxia puede exceder el efecto protector de la profilaxis. Sin embargo, este riesgo es muy bajo y solo se detectaron dos efectos adversos y ninguna mortalidad en un año con la profilaxis con amoxicilina. En cuanto a la clindamicina, empleada para los pacientes alérgicos a la penicilina, produjo el doble de eventos adversos y una muerte cada 3 años.38
El análisis de riesgo beneficio sugiere la conveniencia de la profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de moderado a alto.39 Esto se asociaría también con un beneficio económico.40
? ¿Aportan evidencia relevante las investigaciones en curso?
La EI rara vez se origina por una operación dental, por lo tanto, constituye un verdadero desafío llevar a cabo un estudio aleatorizado y controlado para evaluar la necesidad de antibióticos después de estos procedimientos. Además, si las guías recomiendan la profilaxis antibiótica, resultaría poco ético privar de este beneficio a pacientes en alto riesgo.
Los autores de este trabajo están llevando a cabo el estudio IDEA para determinar si la frecuencia de los procesos invasivos dentales es más alta en los tres meses previos al diagnóstico de EI en relación con los períodos anteriores de control de tres meses. Este estudio será de alto poder estadístico para establecer la relación entre EI y cirugía dental. Para ello se dispone de bases de datos que recopilaron entre 2009 y 2015 un total de 10.593 hospitalizaciones por EI y 90 millones de procedimientos dentales.
? ¿Qué debemos hacer ante esta incertidumbre?
El primer paso consiste en realizar una estratificación de riesgo del paciente. Siguiendo las recomendaciones de la European Society of Cardiology y el American Heart Association/American College of Cardiology, se sugiere que la profilaxis con antibióticos solo se debe considerar en los pacientes de alto riesgo que son sometidos a procedimientos dentales que producen manipulación de la zona gingival o periapical de los dientes. La Figura muestra los pacientes de alto riesgo.
| Factores de riesgo cardíacos ⇒ | Prótesis valvulares Antecedentes de EI Malformaciones cardíacas congénitas Reumarismo cardíaco Enfermedad valvular degenerativa Trasplante cardíaco Marcapaso o desfibrilador con catéteres endocavitarios Miocardiopatía hipertrófica |
| Factores de riesgo extracardíacos ⇒ | Hemodiálisis Diabetes Empleo de fármacos o drogas inyectables Catéteres intravenosos Inmunosupresión Higiene oral deficiente |
Figura. Factores de riesgo intra y extracardíacos en los que se sugiere la administración de antibióticos como profilaxis.
Al ofrecer profilaxis con antibióticos se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Informar sobre los posibles riesgos y los beneficios.
- Explicar al paciente que el grado de evidencia es débil.
- Asegurar al paciente que el riesgo global de EI tras una intervención dental es bajísimo, incluso en los casos de alto riesgo.
Cuando se decide de común acuerdo la profilaxis con antibióticos se sugiere una dosis única de amoxicilina 3 g por via oral 60 minutos antes del procedimiento dental, o clindamicina 600 mg en los pacientes alérgicos a la penicilina.
Se debe educar a los pacientes en riesgo sobre:
- Higiene oral con al menos un control dental anual.
- Desinfección de heridas cutáneas y administración de antibióticos ante cualquier foco infeccioso bacteriano.
- Desalentar tatuajes o piercing.
- Informar al paciente sobre los síntomas de EI.
El diagnóstico precoz de EI puede salvar la vida del paciente, pero exige alto índice de sospecha en odontólogos y médicos.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira