Las infecciones odontogénicas son infecciones que se originan en los dientes y/o sus tejidos de soporte. Estas infecciones son comunes, y una gran proporción de infecciones de la cabeza y la región del cuello son de origen odontogénico. Las infecciones odontogénicas causan signos y síntomas leves, pero también pueden convertirse en condiciones graves.

La cavidad oral contiene más de 700 especies naturales de bacterias.

Uno de los géneros bacterianos más extendidos en la cavidad oral es el estreptococo. Las especies comunes incluyen S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius y S. anginosus, los que pueden contribuir al desarrollo de caries, periodontitis marginal y endocarditis. Las bacterias de la cavidad oral son oportunistas que pueden causar infección si la interacción entre el huésped y el microbio cambia.

En la fase temprana de una infección, los microbios causantes reflejarán la flora normal de la cavidad oral, pero a medida que la infección progresa, las especies anaerobias son las que predominarán normalmente. Además de causar infecciones locales en huesos y tejidos blandos, las bacterias orales pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, endocarditis, aterosclerosis, osteomielitis de huesos no craneofaciales, artritis reumatoide y diabetes mellitus. Los estudios también han demostrado que la periodontitis apical y marginal materna pueden estar asociadas con recién nacidos de bajo peso.

> Periodontitis marginal

La enfermedad de las encías denominada periodontitis marginal es una condición inflamatoria que afecta al periodonto, el tejido de soporte de los dientes. Los estudios han demostrado que casi el 50% de los adultos en EE. UU. tienen periodontitis marginal y en Oslo, el 8% de las personas de 35 años tienen destrucción periodontal avanzada.

La asociación entre la periodontitis marginal y la diabetes está bien documentada; los pacientes con cualquiera de las dos condiciones tienen mayor riesgo de desarrollar la otra. Los estudios han demostrado que también existe una asociación entre la periodontitis marginal y la enfermedad cardiovascular pero actualmente no hay pruebas suficientes que indiquen una relación causal.

La periodontitis marginal está causada por la acumulación de una biopelícula (placa) a lo largo de la línea de la encía. Esto da lugar a una infección superficial de la encía (gingivitis) que puede conducir a una infección más profunda a lo largo de la raíz del diente (periodontitis marginal). la condición es progresiva y eventualmente puede causar la pérdida de los dientes afectados. El tabaquismo, la diabetes y el estrés son factores de riesgo conocidos.

El tratamiento de la periodontitis marginal es realizado por odontólogos o higienistas dentales y consiste en la eliminación mecánica de la placa y el sarro. En algunos casos de periodontitis agresiva están indicados los antibióticos.

> Periodontitis apical

El conducto radicular es esencialmente un sistema cerrado estéril.

Sin embargo, las bacterias pueden entrar en el canal a través de las caries, fracturas, grietas entre un empaste y un diente y bolsas periodontales. La consiguiente respuesta inmunitaria con reclutamiento y activación de leucocitos conduce a la inflamación de la pulpa dental (pulpitis), que puede ser muy dolorosa.

Si se deja sin tratar, las bacterias pueden invadir la pulpa dental y causar necrosis. La infección de la pulpa dental, a su vez, conduce a la inflamación del ligamento periodontal, y los productos bacterianos pueden salir del conducto radicular a través del ápice radicular. La respuesta inmune subsiguiente conducirá a inflamación y destrucción del tejido periapical, denominada periodontitis apical, condición que suele ser asintomática. Sin embargo, la producción de pus puede dar lugar a la formación de un absceso periapical. En general, esto causa dolor, hinchazón y ocasionalmente fiebre.

Las infecciones periapicales también pueden propagarse a las estructuras vecinas. El drenaje de pus a través de una fístula (extraoral o intraoral) reducirá los síntomas. El pus de Los abscesos periapicales agudos debe ser drenado rápidamente, ya sea a través del conducto radicular o mediante una incisión. El procedimiento es realizado principalmente por los odontólogos.

> Pericoronitis

La pericoronitis es una infección que se origina en el tejido blando alrededor de los dientes parcialmente retenidos (dientes que quedan en la mandíbula).

La afección ocurre principalmente en adultos jóvenes y, en general, afecta a las muelas del juicio en la mandíbula inferior, cuando restos de comida y otros materiales extraños se acumulan entre la encía y la corona del diente parcialmente erupcionada. Típicamente, esto conduce a una infección recurrente de bajo grado con dolor, hinchazón y enrojecimiento en la encía circundante. En algunos casos, los pacientes también pueden tener trismus, fiebre y malestar general.

Los factores predisponentes son el estrés, la menstruación y una enfermedad reciente o actual. En general, la pericoronitis es autolimitada, pero la recurrencia es común hasta que el diente erupciona o se extrae. En algunos casos también se puede formar un absceso, lo que requiere incisión y drenaje. En la mayoría de los casos, los dientes con pericoronitis recurrente deben extraerse durante una fase inactiva de la infección.

> Sinusitis odontogénica

Hasta el 40% de las sinusitis maxilares son de origen odontogénico.

Las causas más frecuentes de la sinusitis maxilar odontogénica son la periodontitis apical, la periodontitis marginal y las fístulas oroantrales después de la extracción de molares superiores. La condición típicamente provoca dolor, edema de mucosas y secreción nasal. A diferencia de la sinusitis maxilar rinogénica, la sinusitis odontogénica suele ser unilateral. El tratamiento consiste en eliminar el foco de la infección dental, con cirugía funcional endoscópica sinusal electiva, si está indicada. Si la sinusitis es causada por una fístula oroantral persistente después de la extracción del diente, la fístula puede ser cerrada quirúrgicamente por un especialista en cirugía maxilofacial (especialidad médica) o cirugía oral (especialidad dental).

> Osteomielitis

Si la infección se ha extendido al hueso cortical y esponjoso, el origen de la osteomielitis bacteriana purulenta aguda puede ser la infección de los dientes y el periodonto. El maxilar inferior se ve afectado con más frecuencia y los pacientes suelen presentar dolor intenso, fiebre, secreción de pus en la zona, trismus y halitosis, debido a la presencia de bacterias anaerobias. Si hay afectación del nervio alveolar inferior puede haber parestesia o hipoestesia del labio inferior y del mentón. Con el retraso del tratamiento, la osteomielitis aguda puede convertirse en una enfermedad crónica.

La osteomielitis crónica suele tener síntomas más leves que la forma aguda y se caracteriza por secuestro y posiblemente fístula. La tomografía computarizada (TC), la radiografía dental panorámica y la resonancia nuclear magnética pueden revelar diversos grados de osteólisis, osteosclerosis y secuestro. El tratamiento consiste en antibióticos, drenaje de cualquier absceso y posiblemente la revisión quirúrgica por un cirujano oral o maxilofacial con remoción de tejido infectado, necrótico. El foco originario de la infección también debe ser tratado, por ejemplo, a través de endodoncia, terapia o extracción de uno o más dientes.

> Fascitis necrotizante

La fascitis necrotizante es una infección grave, destructiva y progresiva de los tejidos blandos, que puede convertirse rápidamente en una amenaza para la vida.

La enfermedad se divide en dos subtipos según las bacterias causantes. el tipo 1 es causado por estreptococos (no del grupo A), enterobacterias u organismos obligados y anaerobios. El tipo 2 es causado por estreptococos del grupo A.

La condición comienza con trombosis en los vasos sanguíneos pequeños, en la periferia del foco de infección, lo que conduce a una inflamación aguda y edema en los tejidos subcutáneos y, posiblemente, la piel. Luego, se produce necrosis en el tejido infectado. Esto se propaga rápidamente a lo largo de la fascia superficial, nervios, arterias y venas. Si no se trata, la mayoría de los pacientes desarrollarán sepsis dentro de las 48 horas.

Debido a su rico suministro vascular, la fascitis necrotizante rara vez se presenta en el área de la cabeza y el cuello, con una incidencia anual de solo 2 casos/1.000.000 de habitantes. La causa más común de fascitis necrotizante en el área de la cabeza y el cuello es una infección odontogénica, pero la condición también puede ocurrir secundaria a faringitis, amigdalitis, otitis media aguda y enfermedades dermatológicas infecciosas. Si se sospecha un origen odontogénico, el paciente debe ser derivado inmediatamente a un departamento de cirugía maxilofacial o, alternativamente, al departamento de otorrinolaringología o cirugía plástica más cercanos.

Para determinar la ubicación y extensión de la infección es necesaria la TC con contraste, así como para revelar cualquier foco primario, por ejemplo, zonas radiolúcidas periapicales en las raíces de los dientes. Por otra parte, la TC con contraste puede mostrar engrosamiento fascial asimétrico, burbujas de gas a lo largo de los planos fasciales, edema de los músculos y tejidos blandos y, posiblemente, acumulación de líquido en los espacios fasciales, indicando un absceso.

Es importante implementar un tratamiento rápido con desbridamiento quirúrgico radical del tejido necrótico y la administración de antibióticos. Las guías nacionales noruegas recomiendan el tratamiento combinado con cefotaxima y metronidazol, con el agregado de clindamicina, si está indicado.

> Angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una infección rápidamente progresiva de los espacios submandibular y sublingual.

La infección no suele causar abscesos pero es flemonosa y se propaga difusamente hacia ambos lados del piso de la boca. Los pacientes suelen tener malestar general, fiebre e hinchazón submandibular pronunciada. La lengua puede estar hinchada y ser empujada fuera de la boca, en el espacio retrofaríngeo o contra el paladar, lo que conduce a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. La infección también puede causar obstrucción de las vías respiratorias. al extenderse al compartimento lateral del cuello o al espacio retrofaríngeo.

Si no se trata, la afección tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 50% siendo necesaria la vigilancia con respecto a la protección de la vía aérea. Por lo tanto, los pacientes deben ser derivados urgentemente a un hospital con un cirujano maxilofacial u otorrinolaringólogo.

Las causas más comunes de la angina de Ludwig so las infecciones odontogénicas de los segundos y terceros molares inferiores, porque sus raíces son caudales al músculo milohioideo. Otros factores desencadenantes son los abscesos periamigdalinos o parafaríngeos, la infección secundaria a una fractura mandibular o la sialoadenitis submandibular. Para determinar la extensión de la infección y la presencia de un absceso se recomienda la TC con contraste intravenoso. El diagnóstico rápido es importante para permitir el inicio inmediato de la terapia con antibióticos junto con la incisión y el drenaje en casos de infección purulenta. Algunos también recomiendan el uso de esteroides sistémicos.

Si la infección odontogénica se propaga dorsolateralmente al compartimiento lateral del cuello, el resultado puede ser una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. La condición es rara, con una incidencia anual informada de 3,6 casos/1.000.000 de habitantes. Sin embargo, el número de informes de casos publicados está aumentando, probablemente debido a una mayor conciencia de la condición, así como mejores imágenes de diagnóstico. El síndrome afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes previamente sanos.

La etiología más común es un episodio reciente de faringitis viral. Esto probablemente compromete la barrera mucosa, lo que lleva a la migración de las bacterias a los tejidos más profundos. Como agentes causales más comunes, se han descrito los bacilos gramnegativos oportunistas en forma de fusobacterias pero hasta un tercio de los casos son polimicrobianos. En la mayoría de los casos se produce una embolización séptica, más comúnmente en los pulmones y las articulaciones grandes, pero también se han informado émbolos sépticos en el cerebro, la piel, el hígado y el pericardio.

Además de los signos y síntomas resultantes de cualquier embolización, los pacientes suelen tener dolor de cuello, fiebre, trismus, masa palpable correspondiente a la vena yugular interna, y hemocultivos positivos.

El tratamiento consiste en antibioticoterapia prolongada, lo que ha mejorado el pronóstico, desde una tasa de mortalidad del 90 % en la era preantibiótica a menos del 18 % en los tiempos modernos. El uso de la anticoagulación es controvertido. Dependiendo de la etiología, los casos de síndrome de Lemierre deben ser discutidos con un cirujano maxilofacial o un otorrinolaringólogo.

> Propagación de la infección al compartimiento fascial cervical profundo

La propagación de la infección a los espacios profundos del cuello puede tener consecuencias graves. Al menos hay 11 espacios profundos en el cuello definidos por diversas fascias de la cara y el cuello. La mayoría de las infecciones cervicales profundas resultan de la propagación de infecciones odontogénicas primarias. La extensión sigue el camino de menor resistencia a lo largo de la fascia y puede conducir a la formación de trombosis en el seno cavernoso, absceso cerebral, meningitis, mediastinitis o pericarditis.

Los signos y síntomas dependen de la ubicación de la infección. Pueden incluir fiebre, malestar general, hinchazón, odinofagia, disfagia, ronquera, estridor y trismus. La hinchazón puede provocar compresión de la tráquea, lo que puede amenazar la permeabilidad de las vías respiratorias. La TC con contraste puede revelar tanto la ubicación de la infección como su carácter flemonoso o la formación de un absceso.

La antibioticoterapia oportuna es importante, junto con el drenaje quirúrgico de pus, si está indicado. Al igual que el síndrome de Lemierre, la etiología es la que determina dónde se lleva a cabo el tratamiento.

Las infecciones odontogénicas locales no complicadas son comunes y generalmente pueden ser manejadas por un odontólogo. En algunos casos, las infecciones odontogénicas pueden convertirse en condiciones graves. Por lo tanto, es importante ser consciente de estas condiciones y derivar cualquier caso sospechoso a hospitales con experiencia en cirugía maxilofacial u otorrinolaringológica.