El diagnóstico de deficiencia de testosterona (DT) requiere la presencia de signos o síntomas relevantes junto con evidencia bioquímica. La deficiencia de testosterona puede resultar difícil de diagnosticar y tratar. La Asociación Estadounidense de Urología (AUA) respalda un límite de testosterona sérica total de menos de 300 ng/dl para respaldar un diagnóstico.1 La prevalencia de la deficiencia de testosterona (DT) varía del 12 % al 39 % en hombres de entre 50 y 80 años.2

Los niveles de testosterona disminuyen aproximadamente un 1% anual después de la cuarta década de la vida.3

Signos, síntomas y comorbilidades

Los síntomas de la deficiencia de testosterona (DT) suelen ser inespecíficos, especialmente en hombres mayores, e incluyen fatiga y falta de memoria y concentración. Sin embargo, la disminución de la libido, la depresión, la disfunción eréctil, la eyaculación retardada y la disminución del crecimiento del vello facial y corporal son indicadores más específicos. 4 Los hallazgos del examen físico que pueden respaldar un diagnóstico de deficiencia de testosterona (DT) incluyen atrofia testicular, masas testiculares, varicoceles, ginecomastia y circunferencia de cintura grande. 1

Varias comorbilidades se asocian comúnmente con la deficiencia de testosterona (DT). Existe evidencia de una relación entre la DT y la obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m 2), y aproximadamente la mitad de los hombres con obesidad presentan niveles reducidos de testosterona. 5 La baja testosterona total observada en estos pacientes puede deberse a los niveles más bajos de globulina fijadora de hormonas sexuales asociados con la obesidad; sin embargo, los niveles de testosterona libre (biológicamente activa) pueden ser normales.

La diabetes también se ha identificado como una comorbilidad, y la evidencia sugiere que los niveles más altos de testosterona disminuyen el riesgo de padecer la enfermedad. 6

Las condiciones que afectan el sueño también están relacionadas con la DT. La variación diurna de los niveles de testosterona, con valores más altos en las horas de la mañana, está asociada con el sueño. Por lo tanto, las alteraciones del sueño pueden interferir con la producción nocturna de testosterona. En particular, la apnea obstructiva del sueño se ha descrito como una comorbilidad con la DT. 7 Otras posibles afecciones asociadas incluyen hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y artritis reumatoide. 2, 8

¿Cuáles son las causas de la deficiencia de testosterona (DT)?

La etiología de la deficiencia de testosterona (DT) se puede dividir en causas adquiridas y congénitas.

• Las causas adquiridas incluyen envejecimiento, obesidad, traumatismo o extirpación testicular, enfermedad pituitaria (prolactinoma), infección, factores ambientales, procesos autoinmunes y medicamentos como narcóticos, antidepresivos y glucocorticoides. 2, 9 , 10 Más recientemente, se ha sugerido que el consumo de cannabis puede provocar niveles reducidos de testosterona; sin embargo, se necesitan estudios de mayor calidad para establecer una asociación definitiva. 11
   
• Las causas congénitas de deficiencia de testosterona (DT) incluyen el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrópico con anosmia) y los trastornos del desarrollo sexual.

¿Cómo se diagnostica?

Históricamente, la falta de coherencia en los límites de testosterona sérica ha hecho que el diagnóstico de la deficiencia de testosterona (DT) sea difícil. Como se señaló, un valor de testosterona total de 300 ng/dL se considera el umbral más bajo para el diagnóstico. Si bien los límites específicos por edad pueden ser más apropiados, dichos límites aún no han sido adoptados por las directrices. Este límite respaldado por la AUA se determinó basándose en evidencia estadística que sugiere que por debajo de este valor, los hombres tienden a experimentar más síntomas y responder mejor al tratamiento. 12

Es importante destacar que, además de la evidencia bioquímica de la afección, deben estar presentes síntomas relacionados.

¿Qué pacientes deben ser tratados?

El tratamiento está indicado si se cumplen los criterios de diagnóstico, hay síntomas presentes y el paciente comprende los riesgos y beneficios del tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas asociados. Sin embargo, existen beneficios adicionales que la terapia con testosterona puede brindar a pacientes con ciertas comorbilidades. Específicamente, puede mejorar la densidad mineral ósea, el control de la glucosa en sangre, la masa corporal magra y la anemia.

La detección de enfermedades relacionadas (p. ej., osteoporosis, diabetes) también puede ser razonable para los pacientes que presentan deficiencia de testosterona (DT). Si la DT puede explicarse por otra afección, entonces esa afección debe tratarse antes de iniciar la terapia con testosterona. 12

La directriz de la AUA de 2018 respalda una fuerte recomendación de que los hombres que intentan concebir activamente no deben recibir testosterona exógena, ya que suprimirá el eje hipotalámico-pituitario-gónadal, inhibiendo la espermatogénesis. 1

Además, la guía sugiere que la terapia con testosterona no se inicie durante un período de 3 a 6 meses después de un evento cardiovascular debido a la posibilidad de peores resultados; sin embargo, se justifica realizar más estudios sobre esta asociación. 1, 13

Opciones de tratamiento

Existen múltiples opciones de tratamiento y protocolos según la preferencia del paciente y el deseo de mantener la fertilidad. Las vías de administración de testosterona exógena incluyen inyecciones intramusculares y subcutáneas, implantación de gránulos subcutáneos, terapias tópicas, agentes orales y aerosoles intranasales.

Para pacientes con problemas de fertilidad, la producción endógena de testosterona se puede promover con moduladores selectivos de los receptores de estrógeno como el citrato de clomifeno, la gonadotropina coriónica humana, inhibidores de la aromatasa como el anastrozol o una combinación de estos. De estos agentes para pacientes que desean mantener la fertilidad, sólo la gonadotropina coriónica humana está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos para su uso en hombres.

El objetivo bioquímico del tratamiento es alcanzar un nivel de testosterona total en el tercil medio del rango de referencia normal, aproximadamente 450 a 600 ng/dL. 1

Riesgos y consideraciones del tratamiento

La terapia de reemplazo de testosterona tiene múltiples beneficios, pero se deben destacar algunos riesgos potenciales.

La infertilidad es uno de los riesgos más críticos que deben discutirse con el paciente. 14

Otros posibles efectos adversos incluyen acné, retención de líquidos, exacerbación de la apnea obstructiva del sueño, exacerbación de los síntomas existentes del tracto urinario inferior relacionados con el agrandamiento benigno de la próstata y, aunque se informa con menos frecuencia, ginecomastia. 12

La elevación del antígeno prostático específico es un fenómeno notable que se espera que ocurra después de iniciar la terapia de reemplazo de testosterona. Debido a que la próstata es un órgano sensible a los andrógenos, el aumento de andrógenos dará como resultado una mayor producción de antígeno prostático específico. Hay que recordar que en este caso el aumento no necesariamente indica un proceso neoplásico. 15 Basándose en principios clínicos, la AUA recomienda medir el antígeno prostático específico en hombres mayores de 40 años antes de iniciar la terapia con testosterona para excluir un diagnóstico de cáncer de próstata. 1

Más allá de esto, nuestra práctica es utilizar el nivel de antígeno prostático específico medido después del inicio de la terapia con testosterona como punto de referencia para futuras comparaciones. La relación entre la terapia de reemplazo de testosterona y el riesgo de cáncer de próstata es un área propicia para futuras investigaciones. Sin embargo, al asesorar a los pacientes se debe dejar claro que actualmente no existe evidencia de alta calidad que vincule la terapia con testosterona con el desarrollo del cáncer de próstata.

Otro efecto adverso que se ha asociado con la terapia con testosterona es un mayor riesgo de eventos tromboembólicos venosos. Sin embargo, esta asociación no se ha demostrado de forma concluyente y la guía de la AUA recomienda informar a los pacientes al respecto. 1

Además, aún no existe evidencia sólida y definitiva sobre el efecto de la terapia con testosterona sobre el riesgo de eventos cardiovasculares (recomendación moderada; nivel de evidencia B). 1 Aunque aún no se han incorporado a las directrices, los resultados del reciente estudio TRAVERSE (Testosterone Reemplazo Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men) 16 sugieren que la terapia con testosterona en hombres con hipogonadismo no aumenta el riesgo de sufrir efectos cardíacos adversos importantes.

Hacer un seguimiento

Es necesario realizar un seguimiento de los pacientes que reciben terapia con testosterona en un intervalo de tiempo específico para optimizar los resultados. Se recomienda medir los niveles de testosterona 1 a 2 meses después del inicio del tratamiento. Si los niveles de testosterona aumentan adecuadamente y los síntomas mejoran, la terapia puede continuar indefinidamente, tomándose mediciones de testosterona cada 6 a 12 meses mientras el paciente recibe tratamiento.

El antígeno prostático específico también debe controlarse en el mismo intervalo de tiempo, al igual que el hematocrito, con el objetivo de mantener un hematocrito por debajo del 54%.

Si los síntomas no mejoran después de 3 a 6 meses de tratamiento, se debe discutir la interrupción del mismo, ya que la deficiencia de testosterona (DT) puede no ser la causa de los síntomas. En caso de un aumento inadecuado de los niveles de testosterona, se puede considerar un ajuste de dosis o un cambio de medicación. 1