La resección transuretral se hace introduciendo un bucle de alambre electrificado con la ayuda de un endoscopio hasta alcanzar y resecar la porción posterior interna de la próstata, expandiendo el canal uretral prostático lo que disminuye la obstrucción.

Se comenzó a usar en la década de 1940 y su eficacia ha hecho que siga siendo el estándar de oro comparado con otros procedimientos para el tratamiento de la HPB. Este procedimiento suele hacerse en el quirófano con el paciente bajo anestesia general o espinal. Los pacientes pueden ser dados de alta el día de la cirugía con una sonda Foley, o unos días después de la cirugía sin sonda, dependiendo de la preferencia del cirujano y la situación clínica. En general, la sonda se retira entre los días 1 y 3 del postoperatorio.

> Eficacia. Entre los tratamientos disponibles, la resección transuretral es el método que tiene los datos más firmes y rigurosos a largo plazo. Al menos las tres cuartas partes de los pacientes informan que luego del procedimiento los síntomas urinarios son "mejores" o "mucho mejores" y tener un puntaje de síntomas más bajo, del International Prostate Symptom Score y del American Urological Association Symptom Index (mejorado).

Después de la cirugía también mejoran en forma objetiva y significativa el flujo urinario máximo, la polaquiuria, el volumen vesical residual posmiccional y otras medidas de la función urodinámica. Se comprobó que estas mejoras persisten hasta 12 años. Debido a que la resección transuretral elimina tejido prostático, el nivel de antígeno prostático específico (PSA) disminuye, y el grado en que cae depende tanto de la extensión (minuciosidad) de la resección como de la composición histológica (glandular o estromal) del tejido eliminado.

> Contraindicaciones. La resección transuretral de la próstata no es adecuada para los pacientes que no pueden suspender el tratamiento anticoagulamte para ser operados.

> Complicaciones. Las principales complicaciones de la resección transuretral son: hemorragia con requerimiento de transfusión de sangre (2% de los casos en un metanálisis); incontinencia urinaria de esfuerzo o fuga permanente de por vida asociada al aumento de la presión abdominal (≤0,6%); retención urinaria posoperatoria (4,5%–6,8%); necesidad de retratamiento (0,5%), disuria postoperatoria temporal y urgencia urinaria (0%–38%); estenosis uretral (4,1%) y, síndrome resección transuretral (hiponatremia dilucional aguda [0,8%]).

Este síndrome suele presentarse con síntomas neurológicos de confusión, náuseas, vómitos, hipertensión, cambios en la visión y bradicardia. La incidencia de esta complicación ha caído drásticamente desde la introducción de los electrodos bipolares que permiten el uso de irrigante isoosmolar (solución salina normal). Por otra parte, el uso de electrodos bipolares presenta menor riesgo de hemorragia, ya que la tecnología facilita una mejor hemostasia.

Respecto de la disfunción sexual, el riesgo principal es la eyaculación retrógrada y ocurre en aproximadamente dos tercios a tres cuartas partes de los pacientes.

El riesgo es más bajo si solo se extirpan partes de la próstata y se preservan ciertas áreas. Los efectos de la resección transuretral sobre la función eréctil varían, ya que algunos estudios muestran que puede mejorar la función sexual, mientras que otros han demostrado que puede perjudicar las erecciones si la resección se realiza demasiado extensa y perfora la cápsula o se extiende dentro o más allá de la zona periférica de la próstata (cerca de los haces neurovasculares que facilitan la erección).

> Conclusión. En general, la resección transuretral de la próstata ha resistido la prueba del tiempo. Como cualquier procedimiento quirúrgico, puede tener excelentes resultados si es realizada por un cirujano experimentado.

Las opciones de tratamiento mínimamente invasivos para la HPB incluyen el levantamiento uretral prostático, la terapia térmica con vapor de agua y el implante temporal de un dispositivo de nitinol.

El procedimiento de elevación uretral prostática (usando el sistema UroLift) es mínimamente invasivo y único en el sentido de que alivia la obstrucción separando mecánicamente y comprimiendo el tejido prostático en lugar de realizar la ablación o resección. A través de un cistoscopio, se colocan anclajes de acero inoxidable y de nitinol en la próstata y se conectan mediante suturas permanentes. Los implantes sostienen los lóbulos prostáticos laterales separados, similar a cómo se atan las cortinas para mantenerlas separadas al lado de una ventana, creando un canal abierto en la uretra prostática.

> Ventajas. Después del levantamiento uretral prostático, los estudios no han mostrado nueva disfunción eyaculatoria o eréctil ni incontinencia urinaria. En general, los implantes no se incrustan ni forman cálculos en la vejiga y, por lo tanto, se epitelizan en 12 meses. Los implantes no afectan el nivel del PSA y son benignos a menos que exista una alergia conocida. Las ventajas principales del procedimiento son que se puede realizar en el consultorio con anestesia local, preserva la función sexual y algunos pacientes no necesitan una sonda después del procedimiento.

> Eficacia. En un ensayo aleatorizado que comparó el levantamiento uretral vs. un procedimiento simulado, a los 12 meses los hombres sometidos al procedimiento real tuvieron mejoras significativas en el Índice de síntomas de la American Association of Urology (en una escala de 35, disminuye de 22 puntos antes del procedimiento a 11,1 después de mismo) y la tasa de flujo urinario máximo (ganancia de 4,4 ml/seg. a los 12 meses, sostenida a 4,0 ml/s a los 60 meses).

En una comparación directa con la resección transuretral, la tasa de éxito fue menor con el procedimiento de elevación, y la tasa de retratamiento fue mayor, 11% vs. 6% a los 2 años. Sin embargo, todos los pacientes sometidos al levantamiento mantuvo la función eyaculatoria en comparación con un 34% en el grupo de resección transuretral.

> Contraindicaciones. Las próstatas con un agrandamiento del lóbulo medio o un volumen prostático >80 cc. no son muy adecuadas para este tratamiento, lo que resalta la importancia de la cistouretroscopia diagnóstica y las imágenes prostáticas (ecografía o imágenes de corte transversal) para determinar la candidatura para el procedimiento.

Las complicaciones son generalmente temporales e incluyen disuria (25%-53%), hematuria (16%-75%), dolor pélvico (3,7%-19,3%) y, necesidad de cateterismo post procedimiento (20%-100%). Por otra parte, los implantes mal posicionados pueden provocar irritación de la vejiga o crecimiento de cálculos vesiccales. Aunque el crecimiento de cálculos es raro, casi siempre requiere otro procedimiento quirúrgico para su manejo.

> Conclusión. Mientras que el procedimiento de elevación uretral prostática es una excelente opción para preservar la función sexual, se desconoce su durabilidad a largo plazo y, en última instancia, la falta de extirpación del tejido probablemente llevará a quienes se someten a ella a requerir algún tipo de tratamiento posterior.

Esta terapia (con sistema Rezuˉm) utiliza vapor para extirpar el tejido prostático. A través de un endoscopio especializado, el cirujano inserta una pequeña aguja para inyectar vapor de agua en la zona de transición de la próstata (lóbulos laterales y medio) hasta en 15 diferentes sitios durante hasta 9 segundos cada uno. El vapor se difunde por todo el tejido prostático pero no atraviesa la cápsula quirúrgica en la zona periférica. Induce la muerte celular localizada y necrosis tisular. Durante las 4 a 6 semanas siguientes, el tejido extirpado se encoge agrandando la luz prostática.

Debido a que este tratamiento elimina tejido, una vez que la inflamación derivada del procedimiento se resuelve, el nivel de PSA disminuye. La inyección inicial de vapor suele causar edema prostático, por lo que es necesario colocar una sonde Foley o hacer cateterismo intermitente durante unos días después de la operación.

> Ventajas. Las principales ventajas del tratamiento térmico con vapor de agua es que se puede realizar en el consultorio bajo anestesia local. En general, se preserva la función eyaculatoria y puede usarse en próstatas con un lóbulo mediano.

> Eficacia. En un ensayo aleatorizado, la terapia térmica con vapor de agua produjo mejoras significativas en los síntomas, el flujo máximo y la calidad de vida en 12 meses. Esto persistió durante 2 años en comparación con el tratamiento simulado, con una reducción del 51% del puntaje Internacional de Síntomas de Próstata; una mejoría de 4,2 ml/seg. en el flujo máximo y del 50% en el puntaje de calidad de vida.

Estos resultados no difieren en los pacientes con un lóbulo medio agrandado. Los puntajes de molestias eyaculatorias fueron un 31% mejores al año, y no se observó disfunción eréctil de novo. Sin embargo, en otro estudio, 4 (2,9%) de 136 hombres informaron disfunción eyaculatoria, que es menos de la observada luego de la resección transuretral, pero más que con la elevación uretral prostática.

> Contraindicaciones. El tratamiento de radiación previo o la fibrosis de la próstata (debido a un procedimiento anterior para la HPB) son contraindicaciones relativas para este procedimiento.

> Complicaciones de la terapia térmica con vapor de agua Incluyen disuria, hematuria,  polaquiuria y urgencia miccional, hematospermia e infección del tracto urinario. Estos síntomas suelen ser de leves a moderados y se resuelven en 3 semanas.

> Conclusión. En general, la terapia térmica con vapor de agua es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo eficaz que elimina el tejido hiperplásico, aunque tarda en surtir efecto. Se puede realizar fácilmente en el consultorio. Generalmente preserva la función eyaculatoria y logra resultados duraderos en próstatas de diversos tamaños y formatos.

El dispositivo iTind, un dispositivo de nitinol implantado temporalmente, es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo más nuevo. Es uno de un número cada vez mayor de dispositivos insertados en la uretra prostática. Cuando se coloca el dispositivo, que es similar a un cable, se abre como un stent en el canal prostático. Se deja en su lugar solo durante 5 a 7 días y luego es retirado en el consultorio. Mientras está introducido, la barra del dispositivo comprime la pared uretral, induce la isquemia tisular; causa la remodelación del tejido o erosiones o incisiones em la próstata en las posiciones correspondientes a las horas 12, 5 y 7; realiza eficazmente una incisión transuretral de la próstata y mejora el flujo de orina.

El dispositivo se puede colocar en el consultorio con el paciente bajo anestesia local. Ninguna parte del dispositivo se deja colocado de forma permanente, no requiere una sonda postoperatoria y preserva la función eyaculatoria.

> Eficacia. Varios estudios de un solo brazo muestran que este procedimiento mejora significativamente la tasa de flujo urinario máximo, los síntomas y la calidad de vida al cabo de 1 a 2 años. En un estudio no hubo ninguna disfunción sexual nueva en 2 años.

> Contraindicaciones. Este dispositivo no ha sido estudiado en próstatas >60 cc, y en los primeros estudios no funcionó bien en los pacientes con un lóbulo medio grande. Muchos urólogos creen que probablemente sea más adecuado para los pacientes con próstatas más densas y pequeñas que impiden el flujo adecuado a un cuello de la vejiga elevado o restringido en la unión vejiga-próstata.

> Conclusión. El dispositivo de nitinol implantado temporalmente es una adición útil a los métodos quirúrgicos mínimamente invasivos, ofreciendo novedosas ventajas como la falta de necesidad de cateterismo postoperatorio y de implantes permanentes. Sin embargo, faltan datos a largo plazo sobre su durabilidad y faltan de eficacia. Por otra parte, las indicaciones actuales para el procedimiento se limitan a próstatas más pequeñas sin agrandamiento del lóbulo medio. Los autores expresan que “el tiempo dirá si las incisiones tisulares inducidas y la remodelación de la próstata son duraderas, y qué papel desempeñará este procedimiento en el manejo de la HPB.”

Otros tratamientos quirúrgicos diferentes de la resección transuretral son la vaporización fotoselectiva, la enucleación endoscópica con láser, la prostatectomía robótica simple o abierta y, el tratamiento con chorro de agua controlado robóticamente.

La vaporización fotoselectiva de la próstata, otro procedimiento transuretral, utiliza el dispositivo láser GreenLight de 532 nm para abrir la luz prostática. La luz es absorbida por la hemoglobina en las células prostáticas, las que se calientan y lisan superficialmente coagulándose en las zonas más profundas. Como resultado, el procedimiento es muy adecuado para pacientes que están tomando anticoagulantes o tienen mayor riesgo de sangrado.

Este procedimiento suele realizase en el quirófano con anestesia general o espinal y con un cistoscopio de pequeño calibre, comúnmente de modo ambulatorio o con internación hasta el día siguiente. En general, en el posoperatorio inmediato se deja colocada una sonda Foley durante 1 día pero se puede mantener por más tiempo según el cuadro clínico. Debido a que después hay menos tejido prostático, se espera que el nivel del PSA disminuya.

> Eficacia. En un estudio realizado en 139 hombres, la vaporización fotoselectiva de la próstata mejoró el índice de síntomas del American College of Urology en un 82%, la tasa de flujo máxima en un 190% y el puntaje de calidad de vida en un 74%. Estas mejoras son duraderas, como lo demuestra otro informe que informó una tasa baja (6,8%) de retratamiento a los 5 años. Las tasas de complicaciones y los resultados no variaron con el uso de anticoagulantes o un tamaño prostático >80 cc.

Las comparaciones directas con la resección transuretral muestran que la vaporización fotoselectiva logra resultados equivalentes en cuanto a estancias hospitalarias y tiempo de cateterismo más cortos. Sin embargo, como se señaló anteriormente, similar a cualquier cirugía o procedimiento, lo que genera excelentes resultados es la mayor experiencia que tiene el profesional con el procedimiento.

Las complicaciones de la vaporización fotoselectiva son similares a las de la resección transuretral pero son más leves en algunos aspectos porque el cistoscopio es de menor diámetro. Las complicaciones incluyen estenosis uretral (2,8%), contractura del cuello vesical (4,4%), epididimitis (5%-7%), infección del tracto urinario (1%-20%), hemorragia que requiere transfusión de sangre (rara), perforación capsular prostática (0,2%-1%) y necesidad de retratamiento (1,7%-7%).

Se espera que durante la recuperación se presenten disuria postoperatoria transitoria, emergencia miccional y polaquiuria ya que el tejido coagulado se desprende y se elimina con la orina. Los estudios muestran que este procedimiento no afecta la función eréctil o puede mejorarla levemente, mientras que con el procedimiento completo se debe esperar la pérdida de la eyaculación. Sin embargo, al igual que con la resección transuretral, la función eyaculatoria se puede mantener eliminando solo parte del tejido hiperplásico en lugar de hacer una resección completa.

> Conclusión. En una serie de prácticas, la vaporización fotoselectiva de la próstata ha reemplazado a la resección transuretral como opción por defecto, por ser más eficaz y flexible.

La enucleación endoscópica anatómica de la próstata es un abordaje transuretral guiado por endoscopio. En general, se utiliza una fuente de energía láser para hacer una incisión en la próstata y permitir al cirujano utilizar la fuerza mecánica y el alcance rígido para "pelar" o enuclear el tejido hiperplásico (zona de transición) a lo largo de la cápsula quirúrgica, separándola de la zona periférica de la próstata. Esto es como quitar el interior de una naranja (el tejido prostático) dejando la corteza (la cápsula quirúrgica) intacta.

Una vez que los lóbulos prostáticos se liberan, se empujan hacia la vejiga y fragmentan (se corta en trozos más pequeños) de manera que puedan ser evacuados. La fuente de energía también se utiliza para mantener la hemostasia durante todo el procedimiento. De estos procedimientos, el más antiguo y mejor estudiado es la enucleación de la próstata con láser de holmio, en la que el láser de holmio End-fire es la fuente de energía.

La enucleación láser es un gran avance en el manejo quirúrgico de la HPB pero tiene una pronunciada curva de aprendizaje, que ha retardado su adopción y limitado su uso generalizado. Sin embargo, esto está cambiando gradualmente a medida que más urólogos se dan cuenta de su versatilidad. La enucleación con láser de holmio se puede utilizar para tratar próstatas muy grandes (>120 cc), más grandes de lo que es posible con la resección transuretral o la vaporización fotosensible.Se hace en el quirófano con el paciente bajo anestesia general o espinal como un procedimiento ambulatorio o de corta estancia. La sonde de Foley generalmente se retira al día siguiente de la cirugía. Se elimina el tejido prostático, por lo que el nivel de PSA debe disminuir después del procedimiento.

> Eficacia. En una serie de 552 pacientes, el láser de holmio mejoró el puntaje en el International Prostate Symptom Scores en un 75% y el flujo máximo en un 200% al año, con una estancia hospitalaria media de 1,5 días y tiempo medio de cateterismo de 1,4 días. los resultados son duraderos, con una tasa de retratamiento del 4,2% a los 6 años.

En un ensayo aleatorizado, que comparó la enucleación con láser de holmio con la resección transuretral se halló que la primera se asoció con un tiempo de cateterismo más corto (27,6 vs. 43,4 horas), hospitalizaciones más breves (53,3 vs. 85,8 horas) y menor caída de la hemoglobina (1,3 vs. 1,8 g/dl) a pesar de un tiempo quirúrgico más largo (94,6 vs 73,8 min). En un metanálisis que como resultado de ambos procedimientos, el Índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología y el flujo máximo siguieron mejorando a los 7 años destacando de nuevo el efecto de la experiencia del cirujano en diferentes procedimientos.

Las complicaciones de la enucleación con láser de holmio son similares a las de la resección transuretral y la vaporización fotoselectiva e incluyen: perforación capsular; hemorragia con requerimiento de transfusión sanguínea; urgencia urinaria transitoria y disuria; contractura del cuello vesical y estenosis uretral, todas en baja proporción, con variantes en diferentes informes. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la fragmentación son específicas de la enucleación con láser de holmio y puede resultar en una lesión del orificio ureteral, perforación de la vejiga y, raramente, daño vesical grave que requiere cistectomía y derivación de la orina.

Por otra parte, como el procedimiento implica la disección mecánica, la tensión en el complejo del esfínter urinario puede provocar incontinencia urinaria de esfuerzo transitoria (10,7% en una serie, mejorando en todas con el tiempo menos el 0,7%). Después de la enucleación con láser de holmio es de esperar una eyaculación retrógrada, pero no disfunción eréctil.

> Conclusión. La enucleación de la próstata con láser de holmio es un tratamiento versátil para una amplia variedad de tamaños de próstata y ofrece una de las extirpaciones de tejido hiperplásico más completas disponibles, lo que explica su excelente durabilidad.

Históricamente, el tratamiento de elección para las próstatas >80 cc fue la prostatectomía simple abierta o robótica laparoscópica. Estos procedimientos implican una incisión quirúrgica y la apertura de la próstata ya sea desde su superficie anterior o a través de la vejiga (después de abrir la vejiga también). Luego, el cirujano retira el tejido hiperplásico (zona de transición) desde el interior de la zona periférica de la próstata, similar a lo que se hace en la enucleación con láser de holmio.

> Indicaciones. La prostatectomía simple es una excelente opción para pacientes con próstatas agrandadas masivamente o divertículos vesicales concomitantes, cálculos vesicales grandes o una contraindicación para la posición dorsal que requiere la litotomía.

En comparación con la resección transuretral o la vaporización fotoselectiva, la prostatectomía simple tiene un efecto insignificante de retratamiento aceptable, ya que el tejido hiperplásico prostático se elimina por completo. Los avances en la cirugía robótica han mejorado la visualización del campo operatorio, la pérdida de sangre es menor, permite incisiones más pequeñas, las hospitalizaciones son más cortas y la recuperación es mejor.

Dependiendo del abordaje elegido (extraperitoneal, transvesical o transperitoneal), los pacientes pasan de 1 a 3 días en el hospital y portarán una sonda Foley durante 5 a 10 días después de la cirugía. La nueva plataforma robótica de puerto único ha permitido a algunos cirujanos realizar las prostatectomías como cirugía ambulatoria y retirar la sonda 3 días después.

> Complicaciones. Las tasas generales de morbilidad y mortalidad asociadas con la prostatectomía simple ha mejorado mucho con los años. Las principales complicaciones son la eyaculación retrógrada, la hemorragia que requiere transfusión de sangre (raro en series modernas), estrés incontinencia (rara), disfunción eréctil, contractura del cuello vesical y urgencia urinaria transitoria con polaquiuria e incontinencia de urgencia, observada después de muchos procedimientos para la HPB.

> Ventajas. Ya sea que se realice de forma abierta o robótica, la prostatectomía simple es un tratamiento definitivo y duradero. Aunque la enucleación con láser de holmio puede ofrecer resultados similares a largo plazo sin una incisión, el enfoque de prostatectomía radical utilizado en la prostatectomía simple no ejerce estrés mecánico en el complejo esfinteriano y, por lo tanto, la incontinencia de esfuerzo transitoria es mucho menos común que con la enucleación con láser de holmio.

Este tratamiento se basa en un sistema de hidroablación.

Se trata de una técnica nueva que se está adoptando cada vez más. Se utiliza un chorro de agua con control robótico a alta velocidad para limpiar el tejido prostático (similar a una lavadora a presión) dentro de un área predefinida bajo guía ecográfica transrectal en tiempo real. El cirujano delimita el área de tratamiento, preserva el cuello de la vejiga, el esfínter externo y la región eyaculatoria de la glándula, lo que la convierte en un tratamiento parcial y no en un tratamiento completo.

> Ventajas. Este tratamiento preserva la eyaculación (en 80%-90%), las erecciones y la continencia. Se realiza con el paciente bajo anestesia general o espinal, se puede hacer como una cirugía de corta estancia (menos de 24 horas) o cirugía ambulatoria y se puede realizar en glándulas prostáticas de diferentes tamaños. En las próstatas más grandes pueden ser necesarios varios pasos o ejecuciones pero solo toman unos minutos cada uno.

> Eficacia. En un ensayo prospectivo de un solo grupo de 21 hombres, el tratamiento con chorro de agua controlado robóticamente mejoró los síntomas y el flujo máximo.

> Complicaciones. Después de la extracción de tejido se presenta sangrado que requiere que los cirujanos utilicen un endoscopio de resección transuretral para coagular los vasos sangrantes y eliminar una capa residual de tejido hipertrófico (similar a una resección prostática transuretral muy limitada) y cualquier zona rebelde que el chorro de agua no haya eliminado. El uso de un endoscopio de resección transuretral después del tratamiento con chorro de agua ha permitido que este procedimiento se convierta en una cirugía ambulatoria.

> Conclusión. Como el chorro de agua controlado robóticamente es una técnica nueva, se necesitan datos a largo plazo para evaluar su durabilidad.

En la actualidad hay una gama de opciones para tratar la hiperplasia prostática benigna y se puede elegir entre ellos sobre la base del tamaño y el formato de la próstata, el entorno quirúrgico, los efectos secundarios esperados y las preferencias del paciente y, los objetivos de calidad de vida:

• Para pacientes que prefieren un procedimiento en el consultorio o desea evitar los efectos adversos sobre la función sexual como la eyaculación retrógrada, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos son excelentes opciones.

• Para los pacientes con una próstata más grande, la enucleación láser de holmio y la prostatectomía simple son las opciones definitivas y pueden proporcionar resultados duraderos.

• Para aquellos que deseen evitar una sonda en el postoperatorio, el procedimiento de elevación uretral prostática o un procedimiento temporal con dispositivo de nitinol implantado puede ser una buena opción. Por otra parte, la consideración de las características anatómicas específicas del paciente antes de elegir una opción terapéutica ha conducido a un mayor énfasis en las imágenes preoperatorias y la evaluación endoscópica mediante cistoscopia.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti