Generalmente, un absceso se forma después de una reacción inflamatoria severa a un proceso infeccioso. Es una colección de material purulento que incluye restos celulares, tejido de agentes infecciosos licuado, bacterias, leucocitos y enzimas.

Un absceso prostático es una acumulación localizada de líquido purulento dentro de la próstata, que a menudo se forma como una complicación de la prostatitis bacteriana aguda. Es difícil distinguir clínicamente la prostatitis bacteriana aguda de un absceso prostático basándose únicamente en los síntomas de la presentación, los antecedentes y el examen físico.

Un absceso prostático puede causar urosepsis grave y shock séptico.

Si no se toman oportunamente las medidas adecuadas estos cuadros llevan a n la muerte. La prostatitis bacteriana aguda generalmente afecta a hombres de 20 a 40 años y >60 años. Los síntomas suelen ser agudos e incluyen polaquiuria, dolor perineal y disuria. La orina se infecta y, por lo general, aparecen síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, escalofríos y dolores musculares.

Muchos pacientes presentan dificultad para orinar o incluso retención urinaria. Los que se someten a un cateterismo intermitente tienen mayor riesgo, con probabilidad de por vida de hasta un 33%. Cualquier paciente masculino que presente una infección del tracto urinario (ITU) y fiebre debe considerarse en riesgo de prostatitis bacteriana aguda.

En la medicina moderna, el número de pacientes con absceso prostático ha disminuido considerablemente debido al cuidadoso uso de los antibióticos. Sin embargo, los abscesos prostáticos siguen siendo relativamente comunes en los países en desarrollo y en pacientes de alto riesgo como los hombres que han sido sometidos a procedimientos urológicos, como las biopsias de próstata.

Otros hombres en alto riesgo incluyen aquellos con condiciones médicas crónicas significativas como diabetes, pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis, cirrosis hepática, pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, receptores de trasplantes, pacientes con VIH/SIDA, hombres con enfermedad prostática benigna tratada inadecuadamente. hiperplasia y otros con inmunodeficiencia.

Debido a la falta de pautas claras de investigación y tratamiento y al hecho de que ahora es relativamente raro, un absceso prostático puede ser un desafío de diagnóstico y tratamiento en el mundo real, lo que lleva a una morbilidad significativa. Por otra parte, muchos médicos están relativamente poco familiarizados con el absceso de próstata habiendo visto muy pocos casos debido a su presentación poco frecuente.

A menudo, el absceso prostático se desarrolla como una complicación de la prostatitis aguda, principalmente por el reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos durante la micción.

En general, ocurren en pacientes con diabetes mal controlada o un sistema inmunológico comprometido.

Más del 50% de los afectados son diabéticos. Aunque en la era actual de los antibióticos es raro, los pacientes que no reciben un tratamiento apropiado o adecuado para la prostatitis aguda tienen un riesgo elevado de desarrollar un absceso.

Los hombres con riesgo de absceso de próstata son aquellos con sondas de Foley permanentes o un catéter suprapúbico, disfunción de la vejiga neurogénica, diabetes mal controlada, cirrosis hepática, insuficiencia renal terminal o pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos VIH positivos.

Los pacientes que se autocateterizan intermitentemente o tienen obstrucción de la salida de la vejiga también son más propensos a la formación de abscesos prostáticos. Cualquier tipo significativo de disfunción miccional, ya sea por enfermedades neurológicas o por hiperplasia prostática benigna grave y algunas formas de lesión pélvica, también coloca a los pacientes en mayor riesgo.

A pesar del uso cada vez más generalizado de antibióticos, la literatura reciente muestra una mayor ocurrencia de abscesos después de las biopsias de próstata.

En la literatura de la era anterior a los antibióticos, los organismos de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia eran los patógenos más comúnmente identificados en los abscesos prostáticos. Esto a menudo se complicaba con la ruptura espontánea en la uretra, el perineo o el recto y se relacionaba con una tasa de mortalidad del 50%. Datos más recientes indican que el agente causal más común en la era moderna son las bacterias gramnegativas.

En un metanálisis, más del 70% de los abscesos prostáticos se atribuyó a Escherichia coli seguida de las especies Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia y Enterococcus. El Staphylococcus aureus, causante de abscesos prostáticos, también está bien documentado, posiblemente a través de la diseminación hematógena de osteomielitis, gingivitis crónica, forúnculos extensos (forunculosis) o fiebre reumática. S. aureus también parece ser un organismo causal cada vez más común. Estos pacientes tienden a tener temperaturas más elevadas, requieren un tratamiento antibiótico algo más prolongado y tienen más probabilidades de tener diabetes que otros pacientes con absceso prostático. Klebsiella pneumoniae se encuentra cada vez más en los cultivos de abscesos prostáticos, así como organismos fúngicos como Blastomyces, Cryptococcus y Nocardia.

En una serie de casos de melioidosis, se halló que Burkholderia pseudomallei era un patógeno relativamente común en los abscesos prostáticos. Mycobacterium tuberculosis es una causa rara y casi siempre se asocia con algún grado de inmunodeficiencia. Si bien E. coli es el organismo causante más común de las infecciones prostáticas adquiridas en la comunidad, es mucho más probable que las infecciones nosocomiales involucren a Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus o S. aureus, tengan una presentación más virulenta y agresiva, así como más probabilidades de desarrollar sepsis, mostrándose con más frecuencia una mayor resistencia a los antibióticos y mayor propensión a progresar a un absceso prostático.

En general, los hombres mayores desarrollarán un absceso prostático como complicación de una biopsia de próstata, hiperplasia prostática benigna o prostatitis bacteriana aguda tratada inadecuadamente. A menudo, los pacientes tendrán una buena respuesta inicial al tratamiento con antibióticos.

Varios estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los hombres que presentan abscesos prostáticos se han sometido recientemente a biopsias de próstata.[16][17] También se ha desarrollado después de la crioterapia prostática, la braquiterapia, la terapia con BCG intravesical y otros tipos de instrumentación urológica.[7] Los factores de riesgo incluyen diabetes mal controlada y un estado inmunocomprometido.

Los pacientes en riesgo a menudo se presentan en un estado debilitado o con otros signos de mala salud general. En hombres más jóvenes , un absceso de próstata puede ser el primer signo de una afección médica debilitante o crónica subyacente. Por ejemplo, se encontró que entre el 17 y el 25% de los hombres más jóvenes que presentaban un absceso prostático tenían diabetes no diagnosticada previamente.

La incidencia global de absceso prostático puede llegar al 0,5% de todas las enfermedades urológicas.

La tasa de mortalidad es del 1 al 16%, y casi el 6% de todos los pacientes con prostatitis bacteriana aguda desarrollarán un absceso prostático.

En general, los pacientes del grupo de mayor edad se ven más frecuentemente afectados debido a una mayor incidencia de factores de riesgo médicos subyacentes y a una mayor probabilidad de procedimientos urológicos, como biopsias de próstata.

Los abscesos prostáticos debidos a organismos de transmisión sexual tenderán a ocurrir en hombres más jóvenes. Por otra parte, es probable que los hombres más jóvenes que desarrollan abscesos prostáticos tengan una afección médica crónica previa no diagnosticada.

Por lo general, la patogenia de un absceso prostático se debe a una prostatitis bacteriana aguda o crónica tratada de manera subóptima. La infección del tejido prostático ocurre como resultado del reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos, o puede haber una contaminación directa a través de una aguja transrectal durante una biopsia de próstata.

La profilaxis antibiótica inadecuada y los factores de riesgo sistémicos que favorecen las infecciones provocan una prostatitis bacteriana aguda/crónica y/o un absceso prostático.

Otras infecciones localizadas que predisponen a la formación de un absceso prostático incluyen infecciones de las vías urinarias, epididimitis, gonorrea y pielonefritis.

La diseminación hematógena desde un foco infectado primario distante, como un absceso hepático, abrasión, bronquitis, otitis, absceso perirrenal, apendicitis, diverticulitis, forúnculos u otras infecciones de la piel y subcutáneas causantes de bacteriemia, principalmente debido a S. aureus, también podría conducir a la formación de un absceso prostático. Asimismo, se notificó un absceso prostático después de la colocación de espaciadores de hidrogel antes de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata.

En raras ocasiones, se puede desarrollar un absceso prostático enfisematoso a partir de una infección del tracto urinario con organismos formadores de gases, particularmente en pacientes con diabetes mal controlada. Si bien son raros, estos casos de abscesos prostáticos enfisematosos muestran una progresión más rápida de la enfermedad y una tasa de mortalidad muy elevada (25%).

En general, las imágenes de diagnóstico temprano en casos sospechosos demuestran claramente la presencia de gas en la pared de la próstata o la vejiga. Los organismos formadores de gases típicos incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumonia y Staphylococcus aureus.

En todos los casos de prostatitis bacteriana se debe obtener rápidamente un historial completo de todas las enfermedades médicas subyacentes y cualquier factor de riesgo de compromiso inmunológico. Esto ayuda a evaluar los riesgos potenciales de desarrollar un absceso de próstata.

La persistencia de los síntomas en la prostatitis bacteriana aguda o crónica, especialmente en pacientes con factores de alto riesgo o tratamiento previo inadecuado, debe alertar a los médicos sobre la necesidad de evaluar un absceso. Como esta patología comúnmente deriva de una infección ascendente del tracto urinario, los pacientes presentan variados síntomas urinarios como polaquiuria, urgencia miccional, disuria, hematuria y ardor uretral.

En algunos casos pueden presentar dificultad para orinar o incluso retención urinaria aguda. Más concretamente, las molestias perineales deberían apuntar a una etiología prostática. Otras manifestaciones sistémicas de etiología infecciosa son fiebre, escalofríos, mialgias y dolor lumbar. La hematuria terminal y la expresión de pus franco de la uretra son síntomas de presentación posibles pero poco comunes. Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar solo signos sistémicos de infección.

Los hallazgos del examen físico que pueden presentarse en presencia de un absceso prostático son secreción uretral purulenta, tacto rectal doloroso y posibles áreas fluctuantes en la próstata.

Lamentablemente, dicen los autores, el solo hallazgo de una próstata dolorida, hinchada y sensible no distingue un absceso prostático de una prostatitis, y la fluctuación se encuentra en tan solo el 16% de los casos de absceso prostático.

Prácticamente, todos los pacientes tendrán una próstata dolorida y sensible en el examen rectal digital, y más del 90% demostrará leucocitosis y piuria.

Además de ser bastante doloroso para el paciente, el tacto rectal corre el riesgo de exacerbar la infección y una posible sepsis. Por lo tanto, los médicos deben sospechar mucho de la presencia de un absceso prostático en cualquier paciente con prostatitis aguda que sea de alto riesgo debido a la presentación y comorbilidades, o que no responda rápidamente al tratamiento (dentro de las 48 horas).

El diagnóstico de absceso prostático basado únicamente en la historia y los hallazgos físicos es difícil porque los síntomas no son específicos y se superponen con otras patologías del tracto urinario inferior. Para un diagnóstico temprano y un manejo oportuno es necesario un alto nivel de sospecha clínica, particularmente en pacientes con prostatitis aguda que no responden. Los pacientes con prostatitis aguda que no responden al tratamiento después de 48 horas deben ser evaluados por un posible absceso prostático.

Debido a su rara incidencia y características clínicas inespecíficas, el diagnóstico de absceso prostático suele retrasarse. Las investigaciones necesarias incluyen un hemograma completo con análisis de orina, hemocultivos y urocultivos, utilizados para evaluar enfermedades infecciosas subyacentes y condiciones médicas crónicas e identificar la fuente de infección.

Si existe sospecha de absceso de próstata basado en la historia y los hallazgos físicos o los resultados del laboratorio básico, está indicada la obtención de imágenes, para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, pues ayudan a los procedimientos de drenaje.

Las imágenes prostáticas se pueden obtener mediante una ecografía prostática transrectal, una TC o una resonancia magnética (RM) prostática.

La ecografía transrectal suele ser la prueba de diagnóstico inicial para un absceso de próstata. Puede identificar con precisión un absceso prostático, al menos en el 80% de los pacientes afectados. Los hallazgos de áreas hipoecoicas con paredes y tabiques bien definidos sugieren un absceso. Se encuentran típicamente en las zonas de transición y central.

La ecografía también tiene la ventaja de permitir el tratamiento inmediato a través de la aspiración del absceso con aguja transrectal, para el drenaje terapéutico y el cultivo (la aspiración requiere una aguja gruesa, al menos de calibre 18.) La ecografía transrectal es económica, evita la exposición a la radiación, le es familiar a la mayoría de los urólogos y está fácilmente disponible. Sin embargo, puede ser incómoda para el paciente, dependiendo mucho del operador, no indica propagación fuera de la próstata y puede implicar una manipulación significativa de un órgano infectado.

La TC del abdomen y la pelvis (con y sin contraste intravenoso) puede delinear mejor la propagación de cualquier infección prostática a los órganos adyacentes, y es especialmente útil en casos más graves o pacientes más enfermos. Es a modalidad de imagen de elección para los abscesos prostáticos enfisematosos, ya que la mezcla de gas y líquido se visualiza claramente. Las TC también pueden identificar ganglios linfáticos agrandados, pero suele ser un hallazgo inespecífico. También puede ser difícil diferenciar los abscesos pequeños de los nódulos prostáticos quísticos benignos por medio solo de la TC. Si fuera necesario, la confirmación se puede obtener mediante la ecografía transrectal.

La resonancia  magnética nuclear (RM) también se r usada para obtener imágenes prostáticas, incluso en pacientes muy enfermos. El absceso se evidencia como un área hipointensa en la imagen ponderada de T1 e hiperintensa e en la imagen ponderada de T2. El absceso aparecerá típicamente como una lesión quística con paredes gruesas. El interior puede ser septado o heterogéneo.

Un absceso prostático generalmente aparecerá como un área de difusión restringida, lo que se correlaciona con la lesión ponderada en T2. La RM con contraste muestra fácilmente la acumulación de líquido con paredes gruesas y es muy útil para detectar extensiones extraprostáticas locales. En general, la RM tiene mejor resolución de los tejidos blandos y precisión diagnóstica que las imágenes de una TC y es más sensible que la ecografía transrectal en las etapas muy tempranas de la formación de abscesos, donde la ecografía a menudo no es concluyente.

El uso de imágenes de RM junto con la guía de fusión por ecografía transrectal puede ayudar en gran medida a la aspiración transrectal al hacer que el absceso objetivo sea más visible que con la guía por ecografía sola. Si bien las imágenes por RM pueden mejorarse con la ayuda de bobinas endorrectales, estos instrumentos suelen ser demasiado grandes y dolorosos para su uso en pacientes con abscesos prostáticos y prostatitis aguda. Sin embargo, una antena de IRM pélvica/prostática externa de matriz en fases está disponible comercialmente y, en gran medida, mejora la calidad y la resolución de la imagen en resonadores de 1,5 y 3 teslas, sin necesidad de una bobina endorrectal (dicha matriz se usa con mayor frecuencia para mejorar las imágenes y la detección del cáncer de próstata).

En resumen, los pacientes con prostatitis aguda de alto riesgo (inmunocomprometidos) y los pacientes inmunocompetentes con prostatitis aguda que no mejoran dentro de las 48 horas del tratamiento inicial deben ser evaluados para detectar un absceso prostático. Solo un estudio de imagen dirigido (ecografía transrectal de la próstata, TC o RM) confirmar el diagnóstico, ya que los signos clínicos del absceso prostático son indistinguibles de los que provoca la prostatitis bacteriana aguda.

Si bien la ecografía transrectal suele ser el estudio de imagen inicial, también se debe considerar la RM prostática, ya que evita la exposición a la radiación, identifica fácilmente las extensiones extraprostáticas y proporciona imágenes claras y detalladas de la próstata sin necesidad de manipulación prostática con una sonda transrectal. La guía de fusión de RM y ecografía transrectal está disponible para ayudar a la aspiración transrectal del absceso.

El diagnóstico precoz es importante porque los abscesos prostáticos requieren protocolos terapéuticos prolongados y, en ocasiones, el drenaje quirúrgico.

Si bien los procedimientos quirúrgicos no son necesarios en todos los casos de abscesos prostáticos, se demostró que el drenaje quirúrgico acorta el uso de antibióticos y las hospitalizaciones, además de mejorar la función miccional. Se destaca que actualmente no existen pautas o algoritmos estrictos para el manejo de los abscesos prostáticos. La guía estándar es el consenso de expertos.

Ante la sospecha clínica de un absceso de próstata se debe realizar una evaluación diagnóstica con ecografía transrectal u otra modalidad de imágenes alternativa, para determinar el tamaño, el número, la extensión y la ubicación exacta de cualquier absceso. El manejo conservador es razonable para los abscesos de hasta 1 cm de diámetro, pero puede extenderse hasta los abscesos de 2 cm, pero la aspiración quirúrgica y el drenaje generalmente aceleran la recuperación y reducen la estancia hospitalaria.

Los pacientes tratados de forma conservadora deben ser monitoreados de cerca, ya que si no se produce una mejora significativa pueden necesitar un drenaje quirúrgico. Los pacientes que no responden al drenaje inicial guiado por ecografía deben someterse a otros estudios de imagen adicionales, como TC o RNM, para descartar la diseminación extraprostática del absceso, en cuyo caso se puede justificar el drenaje abierto.

De acuerdo con la bibliografía disponible, los abscesos más pequeños (<2 cm de diámetro) respondieron bien al tratamiento médico, mientras que los abscesos más grandes (>2 cm de diámetro) respondieron mejor con el destechado quirúrgico, resección prostática transuretral o procedimientos de drenaje similares. Los abscesos más pequeños, por lo general ≤2 cm pueden responder al tratamiento no quirúrgico, pero es probable que si no se hace un procedimiento de drenaje quirúrgico, la resolución completa lleve más tiempo.

El manejo conservador incluye antibióticos intravenosos de amplio espectro que requieren hospitalización. La terapia antibiótica empírica inicialmente debe dirigirse principalmente a los organismos gramnegativos. El ajuste de antibióticos podría ser en base a los urocultivos y los resultados de la tinción de Gram que muestren evidencia que permita sospechar otra etiología, como bacterias grampositivas o causas raras, como organismos fúngicos.

Los antibióticos de primera línea comúnmente utilizados son la levofloxacina (dosis renal ajustada), penicilina betalactámica de amplio espectro o una cefalosporina. Se debe considerar la adición de un aminoglucósido (tobramicina 5 mg/kg/día) en el régimen de tratamiento inicial, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Se requiere un curso mínimo de 2 semanas de antibióticos para la resolución completa, aunque la duración recomendada tradicionalmente es de 4 semanas. Muchos hombres requieren un ciclo de tratamiento más prolongado, y el paciente promedio recibe un poco más de 30 días de tratamiento médico. Se deben usar imágenes en serie para monitorear y confirmar la resolución completa del absceso.

La aparición de organismos más resistentes, como las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y el S. aureus resistente a la meticilina, han complicado enormemente el tratamiento, ya que hasta el 75% de los organismos que causan abscesos prostáticos son resistentes a los antibióticos de primera generación. Esto requiere el uso de carbapenem intravenoso, cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, amikacina o varias combinaciones mientras se esperan los resultados de los hemo y urocultivos, especialmente en pacientes que presentan ITU febriles o sepsis después de biopsias prostáticas.

Las fluoroquinolonas orales o trimetoprima-sulfametoxazol pueden usarse más tarde y en pacientes afebriles, siempre que la sensibilidad bacteriana esté confirmada. Se recomienda repetir los cultivos después de 1 semana de tratamiento. La terapia tradicional ha requerido 4 semanas de terapia continua con antibióticos, pero algunos estudios han demostrado que 2 semanas pueden ser suficientes, al menos en algunos casos.

Existe cierta controversia con respecto al drenaje con sonda uretral vs. cánula suprapúbica.

El drenaje uretral con sonda Foley o cateterismo intermitente puede inducir más manipulación prostática, ser incómodo o doloroso para el paciente e infectarse. La recomendación estándar para los pacientes con problemas para vaciar la vejiga es usar un tubo suprapúbico para evitar una mayor irritación y manipulación de una próstata inflamada e infectada.

Alrededor del 80% de los pacientes finalmente requerirán un drenaje quirúrgico temprano según su estado general o el tamaño del absceso. Se han descrito diferentes abordajes para el drenaje de abscesos guiado por ecografía, a saber, drenaje transrectal, destechado transuretral, resección o aspiración y evacuación transperineal. Cada enfoque tiene sus ventajas y desventajas. Después de una sola aspiración, la tasa de recurrencia informada oscila entre 15y 33%. Casi un tercio de los pacientes eventualmente requerirá una resección prostática transuretral.

En el pasado, el drenaje transuretral (resección) era la terapia más comúnmente seleccionada debido a la reducción de los días de internación hospitalaria. También es el procedimiento de elección para abscesos más grandes y para aquellos en los que la aspiración por sí sola ha sido inadecuada. Sin embargo, algunos expertos están preocupados por las posibles complicaciones, como la disfunción miccional posoperatoria. La resección transuretral también puede pasar por alto pequeños abscesos prostáticos.

El drenaje transuretral de un absceso prostático se puede lograr usando un láser de holmio. Esto tiene la ventaja de minimizar la manipulación del tejido infectado y se puede usar de manera segura en pacientes anticoagulados, así como en aquellos con coagulopatías no tratadas. Otro enfoque que se ha utilizado con éxito implica el drenaje guiado por ecografía endoscópica transrectal, que puede ser apropiada para individuos seleccionados, especialmente cuando el absceso es más grande y está cerca del recto o, si por alguna razón, no se puede realizar un procedimiento transuretral o no es recomendable.

Como el absceso no siempre es visible mediante la cistoscopia, los médicos deben estar preparados para realizar una resección transuretral extensa. Después de la resección transuretral de próstata no es infrecuente la bacteriemia transitoria, pero el destechado limitado rara vez provoca a septicemia. Algunos han recomendado el masaje prostático después del destechado transuretral, con el fin de limpiar y drenar más completamente la cavidad del absceso, pero esto implica una manipulación adicional significativa de un órgano infectado, con el potencial de diseminar la infección. Por lo tanto, solo debe hacerse después de considerar cuidadosamente los beneficios y los riesgos potenciales.

Actualmente, el enfoque de primera elección es el drenaje transrectal guiado por ecografía transrectal, en especial para los abscesos más pequeños (<2 cm de diámetro), porque solo requiere anestesia local, tiene bajo riesgo de complicaciones y es fácil de repetir si fuera necesario. Se debe usar una aguja de calibre ≥18, ya que el contenido del absceso puede ser particularmente grueso y espeso, lo que dificulta la aspiración con instrumentos más pequeños.

Se debe enviar una muestra para cultivo, aunque se hayan realizado cultivos previos.

También puede ser necesaria la irrigación a través de la aguja para reducir la viscosidad del material purulento y permitir la aspiración. Si es posible, la aspiración y la irrigación deben repetirse y continuarse hasta el aclaramiento. Si bien una sola aspiración suele ser suficiente para la mayoría de los casos, cuando el paciente no mejora y las imágenes sugieren que sería útil otro tratamiento, el procedimiento puede repetirse. Si no mejora después de 2 aspiraciones, está indicado el drenaje, generalmente una resección transuretral o destechado.

En ocasiones, una opción es la aspiración perineal por vía transcutánea, pudiendo hacerse bajo guía tomográfica. La aspiración guiada por la fusión de RNM y ecografía transrectal también es posible utilizando la misma tecnología que para las biopsias prostáticas dirigidas. La resección transuretral se recomienda para abscesos más grandes y en pacientes en quienes las aspiraciones transrectales guiadas por ecografía han fallado.

Si el absceso se ha diseminado a un tejido más profundo, como el músculo elevador del ano, puede ser necesario el drenaje quirúrgico abierto, pero debe evitarse siempre que sea posible debido a la cicatrización prolongada de la herida, la posible formación de fístulas y el potencial desarrollo de sobreinfecciones.

El pronóstico de los pacientes con absceso prostático depende principalmente de un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, así como del estado general de salud previo y de las comorbilidades.

El reconocimiento temprano de este trastorno con modalidades de tratamiento oportunas y apropiadas mejora notablemente el pronóstico.

Los pacientes tratados de forma conservadora pueden evitar un procedimiento quirúrgico, pero normalmente necesitarán una terapia antibiótica de mayor duración. Independientemente de las intervenciones, el período de antibioticoterapia es más largo en casos de absceso prostático que en pacientes con prostatitis bacteriana aguda similar, sin dichos abscesos.

El pronóstico también depende de las condiciones médicas subyacentes que contribuyen al desarrollo del absceso. Los factores de mal pronóstico incluyen: edad >65 años, temperaturas >38ºC, antecedentes de retención urinaria o hiperplasia prostática benigna sintomática, sonda Foley permanente, diabetes no controlada o mal controlada, VIH/SIDA, estado de salud general debilitado e insuficiencia renal. Es una afección potencialmente letal si no se diagnostica con prontitud y se trata adecuadamente de manera oportuna.

Cualquier retraso en el diagnóstico y tratamiento oportuno hace que el absceso prostático pueda provocar complicaciones graves así como gran morbilidad y mortalidad.

La infección puede diseminarse localmente a áreas perineales adyacentes, lo que podría requerir intervenciones más invasivas con complicaciones a largo plazo que involucran funciones genitourinarias. En casos graves, puede ocurrir bacteriemia y sepsis, que luego pueden ocasionar shock séptico y falla multiorgánica, aumentando la mortalidad. La prostatitis enfisematosa, que se manifiesta con gas dentro de la cavidad del absceso, es particularmente virulenta y se asocia a una mortalidad elevada.

> Atención postoperatoria y rehabilitación

Después de los procedimientos de drenaje quirúrgico, la mayoría de los pacientes mejoran bastante rápido. Se deben realizar estudios de imagen seriados y cultivos de orina repetidos para optimizar la terapia y garantizar la resolución completa del absceso. En general, los antibióticos orales como las fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol pueden ser sustituidos por antimicrobianos intravenosos, según el antibiograma urinario. El tratamiento tradicional requiere al menos 4 semanas de antibióticos, aunque algunos pacientes han respondido bien con solo 2 semanas. Una opción es tratar al paciente un poco más en lugar de arriesgarse a una recurrencia.

> Disuasión y educación del paciente

En la era moderna no se puede suponer que un absceso de próstata sea simplemente una consecuencia de una prostatitis no tratada. Los hombres con abscesos prostáticos suelen tener problemas médicos importantes y es común que estén gravemente debilitados o inmunológicamente comprometidos. Un absceso prostático puede ser la presentación inicial de una condición de compromiso inmunológico no diagnosticada previamente en la población más joven.

Se está volviendo más común en hombres mayores como una complicación de la hiperplasia prostática benigna o de una biopsia de próstata. Debido a lo difícil que puede ser distinguir un absceso de próstata en un paciente con prostatitis bacteriana aguda y a la importancia de la adherencia a los tratamientos antibióticos prolongados, es muy importante concientizar a los pacientes sobre la gravedad de esta patología, y a los médicos, para que tengan un elevado índice de sospecha, para hacer un diagnóstico oportuno y a su vez, iniciar el tratamiento adecuado.

Los pacientes con ITU inferior e infecciones de la próstata deben ser asesorados para que controlen los signos y síntomas de advertencia de formación de abscesos. En particular, aquellos que desarrollan ITU febriles después de una biopsia de próstata, pues tienen un riesgo elevado de desarrollar absceso prostático. La aparición de cepas bacterianas más resistentes y la presentación relativamente frecuente de esta condición en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos, los escenarios de la vida real que presentan desafíos crecientes en el diagnóstico y manejo de estos pacientes.

> Resumen

La diabetes es el factor de riesgo más prevalente para la formación de abscesos prostáticos y se encuentra en más del 50% de los pacientes que desarrollan el trastorno.

El diagnóstico de un absceso prostático no puede confirmarse basándose únicamente en la historia clínica y los hallazgos físicos porque los síntomas son demasiado inespecíficos.

Los abscesos prostáticos son relativamente raros y normalmente se presentan con síntomas inespecíficos, lo que dificulta diferenciarlos de la prostatitis bacteriana aguda e infecciones similares. A menudo, esto da como resultado un diagnóstico y un tratamiento tardíos, lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad de esta afección.

Se requiere un elevado nivel de sospecha clínica para un diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y resultados óptimos, particularmente en individuos de alto riesgo y pacientes con prostatitis aguda que no responden.

Los pacientes más jóvenes con un absceso prostático deben ser evaluados por condiciones médicas subyacentes predisponentes como la diabetes.

Los pacientes tratados por prostatitis bacteriana aguda que no mejoran después de 48 horas de tratamiento, especialmente los individuos inmunocomprometidos de alto riesgo, deben ser evaluados de inmediato para detectar un absceso prostático con una prueba de imagen adecuada.

Para confirmar el diagnóstico se necesitan imágenes de próstata con ecografía transrectal, TC o RM. La guía de fusión de RM y ecografía transrectal puede ser utilizada para ayudar a identificar los abscesos prostáticos que requieran ser aspirados por vía transrectal.

Para la aspiración se recomiendan agujas gruesas (al menos calibre 18), ya que el contenido del absceso puede ser bastante espeso y viscoso. Mientras se esperan los resultados del cultivo, la terapia antibiótica inicial para cualquier varón febril con ITU o prostatitis bacteriana aguda debe ser carbapenem intravenoso, cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, amikacina o varias combinaciones, debido a la elevada tasa de resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos de primera línea. Esto es especialmente importante en pacientes con infecciones febriles del tracto urinario después de biopsias de próstata. Los abscesos <2 cm de diámetro pueden tratarse de manera conservadora con antibióticos específicos en base al antibiograma, pero responderán más rápidamente si el absceso se aspira y drena.

Se puede utilizar un láser de holmio para el destechado de los abscesos o la resección prostática en casos seleccionados en los que no se puede detener la anticoagulación o existe una coagulopatía no tratada.

Las fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol son los antibióticos orales recomendados habitualmente, según corresponda por los resultados del cultivo, después de completar la cobertura antimicrobiana inicial de amplio espectro. La terapia con antibióticos generalmente toma al menos 4 semanas, aunque hay evidencia de que 2 semanas pueden ser suficientes en algunos casos.

Se recomiendan estudios de imagen de seguimiento en serie y cultivos de orina para asegurar la resolución completa del absceso.

Los abscesos prostáticos a menudo no se diagnostican porque los síntomas pueden superponerse con otras enfermedades del tracto urinario. Debido a la necesidad de evaluación y manejo de subespecialidades, los prestadores de atención primaria y los internistas deben participar junto con los servicios quirúrgicos y urológicos para mejorar los resultados.

La comunicación del equipo interdisciplinario y la coordinación de la atención entre los endocrinólogos para el control de la diabetes, las enfermedades infecciosas y los servicios auxiliares, como la nutrición y el equipo de atención de heridas, desempeñan un papel importante en la mejoría del pronóstico y la reducción de las complicaciones.

El médico tratante también puede solicitar la asistencia de un especialista en enfermedades infecciosas o de un farmacéutico certificado por la junta, que puede colaborar en la selección de agentes, proporcionar los últimos datos de antibiograma, verificar la dosificación y realizar la reconciliación de medicamentos.

El farmacéutico o especialista en enfermedades infecciosas debe educar al paciente sobre el cumplimiento del tratamiento antibiótico. Por otra parte, es vital que los médicos de atención primaria controlen adecuadamente la glucemia, aconsejar al paciente sobre prácticas sexuales seguras, y cuándo es necesario solicitar tratamiento adicional. Estos procesos educativos pueden beneficiarse del personal de enfermería que no solo brindará capacitación y responderá preguntas, sino que también podrá realizar un seguimiento, evaluar la eficacia del tratamiento e informar al médico sobre cualquier inquietud.

La comunicación abierta entre el equipo es vital para minimizar la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con abscesos de próstata deben ser monitoreados de cerca, ya que si el tratamiento adecuado y oportuno se retrasa pueden experimentar una tasa de mortalidad elevada. Todo esto crea la necesidad de un trabajo en equipo interdisciplinario para lograr resultados óptimos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti