Las investigaciones recientes y los avances tecnológicos han abordado la progresión de la enfermedad en diferentes grupos de riesgo.

La detección multimodal temprana mediante el antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) y las imágenes por resonancia magnética multiparamétrica (IRMmp) han reducido la necesidad de la biopsia, t también las tasas de sepsis post procedimiento producto del abordaje transperineal.

La estadificación más precisa con tomografía por emisión de positrones (PET)/Tomografía Computarizada (TC) con antígeno prostático específico de membrana  (PSMA) evita las intervenciones locales inútiles mientras que las opciones terapéuticas para la enfermedad localizada ahora incluyen la vigilancia activa destinada a reducir daños como la incontinencia, la disfunción eréctil y la cistitis y proctitis por radiación.

Las características de los pacientes, incluido el perfil de síntomas, las condiciones comórbidas y el estilo de vida son el foco central a la hora de decidir un manejo individualizado. Basado en una revisión de 2020, este artículo enfatiza la necesidad de la detección continua con PSA, como una herramienta crítica de evaluación de los riesgos, destacando que el PSA se ha convertido en una herramienta de triage para la realización de una IRMmp, que a su vez es . una prueba de triage previa a la biopsia.

Esta revisión explora la evidencia más reciente de PET/TC con PSMA para la estadificación del CP y cubre la mejor evidencia sobre el manejo del CP localizado y avanzado. Se brinda y resume una actualización reciente de la detección y el manejo del CP centrada en la minimización de daños. Los autores hicieron una búsqueda en las bases de datos en línea de PubMed, Google Scholar y Biblioteca Cochrane, con énfasis en una prospectiva multicéntrica de estudios publicados entre 2018 y 2022. Se recibieron estudios locales y guías internacionales, datos publicados y revisiones de expertos.

El cribado poblacional del cáncer de próstata (CP) sigue siendo controvertido a partir de la implementación del Medicare Benefits Schedule (MBS) (Programa de Beneficios de Medicare) apoyado por la prueba de PSA en 1989. Aunque la detección con el PSA y el examen rectal digital (ERD) siguen siendo importantes para la evaluación de riesgos y la detección inicial, la sobredetección y el sobretratamiento han sido mitigados con métodos diagnósticos mejorados y la IRM focalizada.

Australia es pionera en el uso de la IRM y el PET/TC con PSMA, con ayuda de financiamiento federal. La IRM ha mejorado el acceso a las guías basadas en la atención de los hombres que viven en regiones de niveles socioeconómicos bajos.

El pasaje de la biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) de 10 a 12 núcleos, a la segmentación dirigida por IRM más la biopsia prostática transperineal sistemática ha dado como resultado un procedimientos de biopsia que ha mejorado el diagnóstico y la precisión.

Después de la biopsia, la estadificación del CP ha cambiado de la TC convencional y la gammagrafía ósea hasta el uso de PSMA PET/CT, que permite diferenciar el CP localizado (si el cáncer se limita a la próstata) del CP avanzado (si se observa diseminación a los ganglios linfáticos u otros órganos).

El examen del PSA sigue siendo una prueba importante para la evaluación del riesgo y la clasificación de los hombres, lo que permite seleccionar a aquellos que requieran una mayor investigación, pero no se recomienda realizarlo de forma rutinaria en todos los hombres asintomáticos.

Es muy importante que la toma de decisiones sea informada, considerando la edad, la expectativa de vida y los factores de riesgo, incluidos los antecedentes familiares.

Si se usa de manera inapropiada, la prueba del PSA puede conducir a un exceso de intervenciones, ya que los niveles pueden aumentar en condiciones benignas (hiperplasia prostática benigna, prostatitis, manipulación de la próstata), lo que podría conducir a biopsias innecesarias y sobretratamiento, si todos los cánceres se tratan activamente.

Después de 16 años de seguimiento, los datos del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) muestran que 570 hombres necesitarían pruebas de PSA para prevenir 1 muerte relacionada con el CP, un número similar al obtenido mediante los programas de cribado del cáncer de mama, que usan mamografía. La extensión del seguimiento a 22 años del Ensayo Aleatorizado de cribado del CP de Göteburgoꟷuno de los brazos del estudio ERSPC—halló una disminución de la tasa de sobrediagnóstico, con un número necesario para diagnosticar (9 hombres) drásticamente reducido, y una disminución del riesgo relativo de la mortalidad por CP del 41%.

Estuvo claro que los hombres necesitaban tener al menos de 7 a 10- años de expectativa de vida para lograr estos beneficios en la supervivencia , ya que las curvas de supervivencia hasta ese punto se superponen directamente. Los resultados del ensayo de detección Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) con sede en EE. UU. (19 años de seguimiento) contrastan con el ERSPC, que aleatorizó a los hombres en el brazo de intervención (examen de PSA anual durante 6 años y el ERD anual durante 4 años) y el grupo de control.

El ensayo PLCO no halló reducción en la mortalidad por CP entre ambos grupos. Los autores lamentan que este ensayo tuviera una contaminación de detección generalizada en el grupo control (un grupo supuestamente no protegido), que tuvo un 46% de cribado por PSA antes de la inscripción y hasta un 47,5% durante todo el ensayo, por lo que es difícil concluir que no hubo beneficio en la supervivencia con la detección del CP, ya que se compararon pruebas oportunistas con un programa de detección formal.

Las pautas aprobadas por el Australian National Health y el Medical Research Council (NHMRC) recomiendan que los hombres de 50 a 69 años que recibieron una correcta información se hagan una prueba de PSA cada 2 años y los hombres que muestran un nivel total de PSA >3,0 ng/ml sean sometidos a más investigaciones.

Se recomienda la detección temprana de los hombres con mayor riesgo, incluyendo los antecedentes familiares significativos. Estas recomendaciones siguen las guías internacionales que están en desacuerdo con el Royal Australian College of General Practitioners’ (RACGP) Red Book (Libro Rojo del Colegio Real Australiano de Médicos Generales) afirmando que no se recomiendan ni el ERD ni el PSA para los hombres asintomáticos a menos que se solicite después de la discusión sobre los riesgos y beneficios de las pruebas.

Dado que los médicos generales comúnmente ordenan la determinación del PSA, y que el RACGP aprobó las guías del NHMRC, es imperativo que la RACGP actualice el Libro Rojo para que sea consistente con los lineamientos y estudios contemporáneos, ya que los consejos obsoletos ocasionan confusión. Los hombres australianos deben ser apropiadamente estudiados mediante la prueba de PSA, identificando, manejando y monitoreando la enfermedad en una etapa temprana, evitando el diagnóstico tardío que tiene peor pronóstico.

La introducción de IRMmp revolucionó el diagnóstico del CP y ahora se está convirtiendo en una prueba estándar de triage previa la biopsia, mientras que la prueba del PSA ha pasado a ser, en gran medida, una herramienta de clasificación para la IRMmp. Un resultado negativo para lesiones malignas de este tipo de exploración reduce la necesidad de biopsia. Desde que en 2018 Australia incluyó a la IRM en el MBS, los hombres que cumplen los criterios pueden acceder a la IRMmp sin cargo. Las guías actuales incluyen a la IRM en el en el proceso diagnóstico, mientras que la IRMmp es rentable para la investigación diagnóstica del CP.

Recientemente, en Australia, la IRMmp se realiza después que el ERD despierta la sospecha de CP si:

• Dos pruebas de PSA en un intervalo de 1-3 meses son >3,0 ng/ml, con una relación PSA libre/total <25 % o

• Dos pruebas de PSA realizadas en un intervalo de 1-3 meses son >2,0 ng/ml, con una relación libre/total <25 % (para hombres <70 años y antecedentes familiares de primer grado con sospecha de mutación BRCA1 o BRCA2) o

• Dos pruebas de PSA realizadas en un intervalo de 1-3 meses son >5,5 ng/ml, con una relación libre/total <25 % (para hombres >70 años).

La European Association of Urology (EAU) recomienda hacer la IRMmp antes de la biopsia de próstata en hombres sin biopsia previa y, si es positiva, (Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS] ≥3), debe ser seguida de una biopsia dirigida (de la lesión índice) y otra biopsia por muestreo sistemático. La EAU apoya omitir la biopsia después de un resultado negativo de la RM (PI-RADS ≤2) con baja sospecha clínica, y la toma de decisiones compartida con el paciente.

Cuando la sospecha clínica persiste y antes de repetir la biopsia se recomienda una IRMmp con biopsia sistemática, que se realiza después de una IRMmp negativa y biopsia dirigida sola, después de IRMmp positiva.

El ensayo PROMIS apoyó la IRMmp en el proceso diagnóstico, proporcionando evidencia sobre su precisión diagnóstica en pacientes sin biopsia previa. La biopsia guiada por IRMmp mostró mayor sensibilidad (87%) en comparación con la biopsia guiada por TRUS (60%), y mayor valor predictivo negativo (72% vs. 65%) para establecer el puntaje de Gleason de CP ≥3+4. El 27% de los pacientes con IRMmp negativa potencialmente podrían haber evitado la biopsia.

En la actualidad, la IRMmp negativa sola es insuficiente para omitir la biopsia de próstata, a menos que los pacientes estén preparados para aceptar tasas del 5% al 10% de resultados negativos falsos. Del mismo modo, la IRMmp positiva sola no puede reemplazar a la biopsia. El ensayo PRECISION halló que la IRMmp con o sin biopsia dirigida, comparada con la biopsia estándar sin IRMmp resultó en menos biopsias innecesarias y en la identificación de más CP clínicamente significativos, y menos cánceres insignificantes, con menos núcleos de biopsia tomados.

El 28% de los hombres (en el brazo de investigación) con ausencia de lesión sospechosa en la IRMmp evitaron la biopsia dirigida por IRMmp. La biopsia diagnosticó CP clínicamente significativo en el 38% de los pacientes en comparación con el 28% de los pacientes con biopsia guiada por TRUS.

El sistema de informes estandarizado PI-RADS fue presentado en 2012 y actualizado en 2014 y ha mejorado la notificación de la IRMmp de próstata para determinar la importancia clínica. La PET/TC PSMA también puede desempeñar un papel en la detección y clasificación del CP localizado. El valor máximo de captación estandarizado (SUVmax), por sus siglas en inglés) es una medida de la captación tisular del trazador para la formación de imágenes PET.

Un valor de SUVmax más elevado en la PET/TC con PSMA se asoció con CP clínicamente significativo (grupos grados 3-5 de la International Society for Urological Pathology [ISUP]) en la biopsia. La combinación del puntaje PI-RADS y PET/CT PSMA SUVmax proporcionó mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que individualmente con el agregado PET/TC PSMA junto con la IRMmp.

El ensayo multicéntrico PRIMARY evaluó el uso de PET/TC PSMA pélvico en el diagnóstico de malignidad intraprostática en hombres con IRMmp PI-RADS 2–5. Este ensayo halló que la IRMmp y las imágenes combinadas de PET/TC PSMA mejoraron el valor predictivo negativo (91%) y la sensibilidad (97%) para el CP clínicamente significativo. Los autores sostienen que los estudios futuros determinarán si la biopsia puede ser omitida en forma segura en los hombres con una elevada sospecha de CP clínicamente significativo, con imágenes combinadas negativas.

Aunque el puntaje PI-RADS ha sido utilizado durante mucho tiempo para las IRM, investigaciones recientes han llevado a desarrollar un sistema de informe estandarizado para PET/TC PSMA, con ensayos en curso. La PET/TC PSMA puede ser adecuada para hombres que no pueden ser sometidos a una IRMmp de próstata debido a cuerpos extraños metálicos o implantes, ya que la localización con PET/TC PSMA puede ayudar a localizar las lesiones en la biopsia.

La biopsia transperineal de próstata, preferida a la biopsia guiada por TRUS, ha mostrado menor riesgo de sepsis y hospitalizaciones, con tasas de hospitalización de 0-0,7% en comparación con 0,5–6,9% por la biopsia guiada por TRUS. Ambos enfoques tienen una precisión aceptable para la biopsia basada en la IRMmp.

La biopsia guiada por TRUS se realiza tradicionalmente en el consultorio o en entornos ambulatorios, con anestesia local mientras que la biopsia prostática transperineal generalmente se realiza bajo anestesia general, que ocupa tiempo en el quirófano hospitalario. Se ha comenzado a hacer anestesia local, con nueva evidencia que apoya la preferencia de la vía transperineal sobre el abordaje transrectal. En Australia, el MBS ha sido revisado para fomentar el uso de la biopsia de próstata transperineal en lugar de la biopsia guiada por TRUS.

El puntaje Gleason sigue con el sistema de graduación recomendado para las biopsias del CP, reportando el patrón más extenso y el patrón más elevado. Para disminuir la confusión sobre la diferencia clínica entre los puntajes de Gleason 3+4 = 7 y 4+3 = 7, y para alinear la clasificación del CP con la calificación de otros carcinomas, en 2014 el ISUP introdujo grados para los grupos.

Recientemente, la ISUP recomendó incluir la presencia de un patrón cribiforme y/o carcinoma intraductal en la notificación estándar, que es clínicamente importante debido a la correlación con un estadio avanzado, metástasis y mal pronóstico.

Los estudios hallaron que los hombres con puntaje de Gleason 3+4 = 7 sin patrón cribiforme tienen un pronóstico similar a los que tienen un puntaje de Gleason 3+3 = 6, y que aquellos con patrón cribiforme eran más propensos a tener recurrencia bioquímica o mayor fracaso de la radioterapia tras la prostatectomía radical.

Antes, la TC convencional y la gammagrafía ósea eran el estándar de oro para estadificar el CP. Los hombres con enfermedad localizada debían someterse a una terapia definitiva, ya sea mediante la prostatectomía radical o la radioterapia. Sin embargo, a pesar del tratamiento óptimo, hasta un 50% de los hombres con CP localizado de alto riesgo experimentaban recurrencia bioquímica dentro de los 5 años.

Muchos de ellos posteriormente recibieron tratamiento guiado por modalidades de imagen de poca precisión para detectar la enfermedad no localizada, por lo que no es beneficioso. Recientemente, investigadores australianos han delineado el papel de PET/TC PSMA para la estadificación precoz del CP.

Un estudio distintivo, el ensayo proPSMA, evaluó la utilidad de PET/TC contra el estándar de TC convencional y gammagrafía ósea para la estadificación primaria. Este estudio prospectivo aleatorizado de fase 3 realizado en 10 centros australianos asignó al azar a 302 pacientes con riesgo elevado de CP para ser evaluados mediante PET/TC PSMA o TC convencional y gammagrafía ósea antes de la prostatectomía radical.

Los investigadores informaron que la PET/TC PSMA tuvo un 27 % más de precisión que las imágenes convencionales (92% vs. 65%). PET/TC PSMA tuvo menor exposición a la radiación (8,2 mSv vs. 19,2 mSv), y la tasa más baja de hallazgos equívocos (7% vs. 23%) y mayor acuerdo general entre los informantes. Significativamente, la estadificación previa por PET/TC PSMA cambió el manejo para el 27% de los hombres estudiados mediante PET/TC PSMA en comparación con el 5 % en el brazo de diagnóstico por imágenes convencional.

En general, el proPSMA proporciona evidencia convincente de que PET/CT PSMA ofrece una precisión superior y mejor información para la práctica clínica que las imágenes convencionales para el CP recién diagnosticado. Una revisión de economía de la salud del proP[SMA halló que PET/TC PSMA fue superior en costos pero quedaría s el ahorro proveniente de evitar tratamientos innecesarios. Los autores sostienen que los estudios de seguimiento a largo plazo deben evaluar si la mejora de la detección de la enfermedad metastásica de novo, no detectada en las imágenes de detección convencionales, mejoraría la supervivencia.

El ensayo proPSMA fue fundamental en las guías EAU 2022 en las que se reconoce que la PET/TC PSMA es una modalidad más precisa para la estadificación del CP. Después de esto, el gobierno federal australiano anunció que el MBS financiaría la PET/CT PSMA desde el 1 de julio de 2022. Hasta donde sabemos, dicen los autores, Australia es el primer sistema de salud pública en adoptar imágenes PET/CT PSMA.

Los pacientes con CP de riesgo intermedio a elevado en la biopsia son elegibles para que el gobierno subsidie el estudio (estadificación primaria) y se haga la reestadificación de los pacientes con CP recurrente (persistencia de PSA/recurrencia bioquímica). Se espera que esta iniciativa de financiación nacional elimine las barreras de acceso y transición a la PET/TC PSMA de investigación en las instituciones metropolitanas para la comunidad en general.

El consenso para la estratificación del CP sigue la graduación de ISUP, en la que el grupo 1–2 es de bajo riesgo (si el puntaje de Gleason es 4 y la enfermedad es <10 %) y el grupo de grado 3–5 es de riesgo intermedio a elevado. La descripción de la enfermedad localizada abarca la estratificación de riesgo ISUP, PSA y D'Amico con tumor, nódulos y estadificación de las metástasis.

Recientemente comenzó a disminuir el tratamiento para los hombres con enfermedad localizada de bajo riesgo.

El descriptor "clínicamente significativo" es ampliamente utilizado para el CP que potencialmente puede causar morbilidad o muerte, una distinción esencial para prevenir el sobretratamiento, ya que la mayoría de los CP de bajo riesgo no requieren tratamiento, evitando así los efectos secundarios dañinos.

En general, este enfoque de métodos menos invasivos se aplica al grupo ISUP de grado 1 y a algunos de ISUP grado 2 (pacientes con patrón de puntaje 4 de Gleason <10%, hallazgos de PSA favorables y hallazgos en la IRMmp). Estos hallazgos indican la conveniencia de hacer una vigilancia activa hasta una expectativa de vida <10 años.

El ensayo ProtecT asignó aleatoriamente a 1643 hombres con CP a vigilancia activa, cirugía o radioterapia. Durante un seguimiento de una mediana de 10 años halló que la muerte por CP fue baja (~1%), independientemente del tratamiento asignado. La mortalidad por todas las causas también fue baja (~10%). De manera similar, el ensayo PIVOT halló que la prostatectomía no redujo la mortalidad por todas las causas o la mortalidad por CP comparada con la vigilancia activa.

La vigilancia activa tiene claros beneficios para la salud y la calidad de vida.

En la cohorte de ProtecT, los resultados informados por el paciente muestran que la prostatectomía tuvo efectos adversos más significativos sobre el funcionamiento sexual y la continencia urinaria. La radioterapia afectó negativamente la función intestinal. El efecto de la radioterapia en la función de la sexualidad y la frecuencia urinaria se recuperaron en 2-3 años a niveles compatibles con la vigilancia activa. En el grupo de vigilancia activa, las funciones sexual y urinaria disminuyeron con el tiempo en forma gradual. No hubo diferencias significativas en la ansiedad, la depresión o la salud general entre las cohortes.

El estudio del Prostate Cancer Outcomes Registry Australia Victoria (PCOR-Vic) de 2009 a 2016 (3201 pacientes con CP de bajo riesgo) halló un aumento del manejo conservador (sin tratamiento activo dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico) del 52% en 2009 al 73% en 2016, con un aumento de la vigilancia activa, del 33% en 2009 al 67% en 2016.

Otros estudios basados en PCOR-Vic hallaron que casi las tres cuartas partes de los hombres bajo vigilancia activa no fueron sometidos a investigaciones durante el seguimiento consistente s con los protocolos estándar, que recomiendan 3 determinaciones del PSA y una biopsia dentro de los 24 meses posteriores al diagnóstico.

Durante un seguimiento adecuado es imperativo asegurarse de que los hombres no pierdan la oportunidad de un tratamiento con intención curativa. Al comprometer a los pacientes a la vigilancia activa hay menos dependencia de la investigación quirúrgica al mismo tiempo que aumenta la solicitud de PSA y IRM.

El aumento de la vigilancia activa en la última década ha mostrado una menor proporción de hombres con enfermedad localizada de bajo riesgo que progresan a la intervención, con mejor calidad de vida. Los estudios también hallaron que pacientes con enfermedad de riesgo intermedio seleccionados se beneficiaron de la vigilancia activa.

Las ventajas del tratamiento activo del CP localizado se evidencian más notoriamente cuando la enfermedad es de riesgo intermedio y alto. La prostatectomía sigue siendo el estándar de oro del manejo quirúrgico para optimizar la puesta en escena y la función, a menudo realizada con disección de los ganglios linfáticos pélvicos y conservación de los nervios.

El manejo quirúrgico incluye la prostatectomía radical abierta, la prostatectomía radical laparoscópica y, en las últimas 2 décadas, la prostatectomía radical asistida por robot, como una opción mínimamente invasiva. Una revisión sistemática de Cochrane halló poca evidencia que compare los resultados oncológicos, siendo la calidad de vida urinaria y sexual similar entre grupos, destacando que la prostatectomía radical laparoscópica o la asistida por robot pueden reducir la frecuencia de la transfusión de sangre.

La radioterapia destinada al tratamiento del CP localizado va en aumento. Los avances han sido rápidos y ha conseguido resultados alentadores. Es cada vez más precisa gracias a la guía que prestan las técnicas por imágenes como los marcadores fiduciales, terapia de arco modulada volumétrica y la TC de haz cónico. Estas tecnologías permiten reducir la radiación de las estructuras circundantes, incluyendo la vejiga y el recto, con reducción de los efectos agudos del lado rectal y/o las toxicidades con espaciadores de hidrogel entre la próstata y el recto.

En la enfermedad localizada las dosis pequeñas escalonadas proporcionado un mejor control de la enfermedad con la terapia de dosis escalonadas, acortando la duración del tratamiento. Como parte del asesoramiento para abordar las opciones terapéuticas, es esencial discutir la terapia adyuvante de privación de andrógenos (TPA), que puede ser administrada con radioterapia a pacientes con CP de riesgo desfavorable intermedio y alto.

Estudios de observación a largo plazo recientes mostraron una supervivencia general equivalente a la de la prostatectomía vs. la radioterapia de haz externo. En Australia se está usando la terapia focal, un tratamiento emergente no subsidiado pero hay poca evidencia de alta calidad para apoyar su práctica rutinaria. Sigue siendo una modalidad experimental. Actualmente, la EAU solo la recomienda para la enfermedad de riesgo intermedio en un entorno de ensayo clínico o, en estudios prospectivos bien diseñados.

Los estudios fuera de Australia con un seguimiento a mediano plazo mostraron que a los 24, 60 y 90 meses la supervivencia fue 99%, 97% y 97%, respectivamente, usando la ecografía focal de alta intensidad, aunque para lograr la ausencia de enfermedad, el 70% de los pacientes se tuvo que someter a una segunda ronda de terapia.

Se requieren más modelados antes de que se pueda demostrar la no inferioridad comparada con la prostatectomía y la radioterapia. Otras fuentes de energía utilizadas en las terapias focales incluyen la electroporación irreversible, el láser intersticial y la crioterapia.

La ablación irreversible por electroporación hace la ablación del tejido prostático a través de una corriente eléctrica de alto voltaje que circula entre electrodos insertados por vía transperineal. Este método mostró una calidad de vida temprana y resultados oncológicos promisorios en un estudio australiano que halló que el 78% de los pacientes estaban libres de enfermedad después de la electroporación irreversible inicial mientras que el 90% estuvo libre de fallas a los 3 años.

Antes de 2004, el tratamiento del CP avanzado estaba limitado al TDA solo. El panorama del tratamiento ha cambiado significativamente contando con un arsenal de tratamientos. 

En 2022, la EAU publicó recomendaciones para el CP metastásico sensible a hormonas, el CP no metastásico y el CP resistente a la castración. Estas recomendaciones ofrecen a los pacientes con CP metastásico sensible a hormonas el tratamiento sistémico inmediato con TDA, lo que permite paliar los síntomas y reducir el riesgo de secuelas nocivas de las enfermedades, como la compresión de la médula espinal y la uropatía obstructiva.

A partir del ensayo STAMPEDE y CHAARTED se aprobó la quimioterapia con docetaxel para ser combinada con la TDA en el CP metastásico sensible a hormonas, aunque en gran medida el beneficio del docetaxel parece favorecer a los pacientes con enfermedad de alto volumen. Más recientemente, cuando los antiandrógenos de segunda generaciónꟷacetato de abiraterona, apalutamida y enzalutamidꟷse combinaron con la TDA se comprobó mayor supervivencia. También ocurrió cuando se usó docetaxel como terapia trimodal en grupos de pacientes seleccionados. A pesar de esto, muchos hombres australianos solo reciben la TDA como manejo primario para el CP metastásico sensible a hormonas.

Para los hombres con enfermedad de novo de bajo volumen, la dosis elevada de radioterapia paliativa también confiere un beneficio de supervivencia global. El panorama del tratamiento ha cambiado enormemente para el CP metastásico resistente a la castración, definido como la progresión bioquímica o radiológica a pesar de que el paciente muestre la testosterona sérica en un nivel de castración (<50 ng/dl).

El tratamiento y la secuenciación dependen del volumen de la enfermedad, el estado funcional del paciente, las condiciones comórbidas y las terapias previas. En ausencia de metástasis, donde el nivel de PSA aumenta sin que haya una enfermedad metastásica visible en las imágenes convencionales, tanto la darolutamida como la apalutamida son aprobadas y subvencionadas, combinadas con la TDA.

Es importante destacar que estos ensayos no se realizaron con PET/TC PSMA y PSMA. Se ha demostrado que PET/TC detecta una mayor diseminación metastásica, de modo que, en muchos casos, el diagnóstico de enfermedad, desde la localizada hasta la avanzada, se ve eclipsado. Para el CP metastásico resistente a la castración, ensayos fundamentales han demostrado un beneficio de supervivencia general con e docetaxel, el cabazitaxel (post-docetaxel) y los antiandrógenos de segunda generación, incluidos la enzalutamida y la abiraterona (antes y después de docetaxel).

Para los pacientes con alteraciones en BRCA1 o BRCA2 (somáticas o germinales), se ha aprobado el olaparib, que está disponible después de la progresión de los antiandrógenos de segunda generación.

Para los pacientes con metástasis óseas está disponible el Radio²²³. Australia es pionera en PSMA teranóstica. El lutecio-177 (Lu¹⁷⁷)—una molécula pequeña marcada radiactivamente que se une al PSMA—entrega dosis elevadas de radiación a las células de CP. En 2018, el ensayo en fase 2 del LuPSMA mostró la eficacia (57% de los pacientes mostraron la reducción del PSA del 50%) de Lu¹⁷⁷-PSMA-617 en pacientes con CP metastásico resistente a la castración que habían progresado a pesar de todas las terapias disponibles.

Después de esto se hicieron cambios en la práctica. Los ensayos TheraP y VISION, que condujeron a la aprobación del Lu¹⁷⁷-PSMA-617 por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del CP metastásico resistente a la castración después de la progresión, con un taxano y un antiandrógeno nuevo.

Para lograr una atención óptima después del tratamiento es importante tomar decisiones mediante un abordaje multidisciplinario (médicos urólogos y oncólogos, especialistas en medicina nuclear, anatomopatólogos y enfermeras), especialmente para los pacientes con CP avanzado. Las reuniones multidisciplinares proporcionan plataformas efectivas para las discusiones y las referencias interdisciplinarias puntuales.

El manejo compartido con los pacientes es esencial para facilitar las decisiones informadas sobre tratamientos, manejo de los efectos secundarios (tanto físicos como psicosociales), condiciones comórbidas, progresión de los síntomas y cuidados paliativos.

Se están elaborando u mejorando guías para el manejo de los supervivientes mediante investigaciones que respaldan el cuidado holístico de la salud. Para una salud y calidad de vida óptimas después del tratamiento, este enfoque multidisciplinario sigue siendo importante.

Los sobrevivientes necesitan una atención que comprenda la promoción de la salud, vigilancia, nuevas detecciones de cáncer, progresión de la enfermedad, manejo de la progresión de los síntomas, efectos secundarios, seguimiento del tratamiento y atención psicológica continua, y la coordinación con su médico general. Esto requiere equipos adicionales incluyendo enfermeras especializadas, psicólogos, terapeutas sexuales, fisioterapeutas y especialistas en fisioterapia.

Durante la última década se ha observado cómo la detección y el manejo del cáncer de próstata han evolucionado, con una clara evidencia de los beneficios en la supervivencia, mediante el cribado en pacientes seleccionados que tienen una expectativa de vida >7–8 años. La atención se ha centrado en la minimización del daño, reduciendo el sobrediagnóstico y evitando el sobretratamiento.

Para los médicos generales, la prueba del PSA sigue siendo la herramienta de evaluación inicial del riesgo. Las pautas australianas e internacionales sobre quién y cuándo hacer las pruebas han sido actualizadas, y sobre esa base ya hay planes para hacer más actualizaciones en el futuro.

La capacidad para mejorar el diagnóstico que posee la IRMmp y, más recientemente, la PET/TC PSMA (subvencionada en Australia), ha contribuido a reducir las biopsias innecesarias y proporcionar mayor precisión en el potencial que poseen para orientar el manejo y tratamiento del cáncer de próstata clínicamente significativo, lo que reduce el daño.

Dependiendo de los avances en estas modalidades de imágenes y en las técnicas de biopsia más seguras, la evaluación de los riesgos no se deben retrasar las pruebas apropiadas del PSA. El manejo del cáncer de próstata localizado de bajo riesgo ha pasado a la vigilancia activa, previniendo el sobretratamiento del cáncer de próstata clínicamente insignificante, evitando los posibles efectos secundarios.

El manejo del cáncer de próstata avanzado continúa evolucionando rápidamente. Es muy importante que el público y la comunidad médica sean conscientes de que el equilibrio beneficio/daño en los programas de detección del cáncer de próstata actualmente se inclina a favor de los beneficios sobre los daños, existiendo el requisito de que todos los grupos brinden consejos consistentes y eviten los mensajes contradictorios y confusos.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti