Introducción

Las infecciones de la cavidad abdominal comúnmente surgen después de la inflamación o alteración del tracto gastrointestinal. Con menos frecuencia, pueden originarse en el tracto ginecológico o urinario. Las infecciones abdominales suelen ser polimicrobianas y provocan un absceso intraabdominal y un flemón en casos más localizados o peritonitis secundaria en afecciones más difusas. [1]

Un absceso abdominal es una colección de restos celulares, enzimas y restos licuados de una infección o de una fuente no infecciosa. Un absceso intraabdominal generalmente indica que algo grave le está sucediendo al paciente. En muchos casos, el epiplón, las vísceras o el mesenterio pueden bloquear un absceso intraabdominal. Un absceso abdominal es bastante común y es una afección grave. Para evitar una alta morbilidad y mortalidad, la afección debe diagnosticarse y tratarse rápidamente. En general, la sepsis que ocurre después de una perforación en el tracto gastrointestinal (GI) superior o una fuga a menudo se asocia con menos morbilidad y mortalidad en comparación con las fugas que resultan de una perforación o lesión del colon. [2] [3] [4]

Etiología

Las infecciones intraabdominales generalmente ocurren después de la ruptura de la barrera de defensa de la mucosa que haría que la flora intestinal normal inoculara la cavidad abdominal.

El espectro microbiológico depende de la fuente gastrointestinal específica, incluido el intestino delgado versus el intestino grueso. [5]

Generalmente son comunes entre cuatro y seis floras colónicas principales en los abscesos e infecciones intraabdominales, lo que refleja la frecuencia de enfermedades asociadas que se originan en este sitio anatómico incluidas, entre otras, apendicitis aguda, diverticulitis complicada, neoplasias malignas del colon, enfermedad inflamatoria intestinal y cirugías de colon. En consecuencia, el organismo predominante involucrado en tales infecciones son las bacterias coliformes (incluidas Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Enterobacter spp), estreptococos, enterococos y el espectro de bacterias anaeróbicas.[6] Sin embargo, Bacteroides fragilis y E. coli son los dos principales organismos aislados de infecciones de la cavidad abdominal y formaciones de abscesos.[7] B. fragilis, como bacilo gramnegativo anaeróbico obligado, es un patógeno anaeróbico altamente invasivo en las infecciones abdominales.[8]

Considerando las fases de la sepsis abdominal temprana y del absceso intraabdominal, las bacterias coliformes contribuyen principalmente a la sepsis temprana y los anaerobios están implicados en las secuelas tardías y las complicaciones con la formación de abscesos.[9]

La perforación del intestino proximal y la úlcera péptica provocan infecciones ubicuas por bacterias grampositivas aeróbicas y anaeróbicas o  Candida  spp. [10]  Varios puntos críticos en la revisión del historial médico pasado permiten el diagnóstico del posible culpable. En consecuencia, los antecedentes de terapia antimicrobiana anterior y de exposiciones se asocian con alteraciones microbiológicas en la flora intestinal. Por lo tanto, las infecciones intraabdominales en tales entornos son más probablemente patógenos nosocomiales, incluidos  Pseudomonas aeruginosa  y otros organismos resistentes a los medicamentos. [11]  Es más probable que se encuentren organismos específicos, incluidos los enterococos, en entornos hospitalarios que en infecciones adquiridas en la comunidad. [12]

Además, se han informado infecciones por Candida tanto en infecciones originadas en el intestino delgado como en el intestino grueso, particularmente en los siguientes grupos de pacientes:

1. Antecedentes de terapia con antibióticos

2. Pacientes inmunocomprometidos.

3. Antecedentes de infección recurrente. [13]

En conjunto, los organismos más comunes cultivados a partir de un absceso abdominal incluyen bacterias aeróbicas y anaeróbicas que se originan en el tracto gastrointestinal. [14]

La mayoría de las formaciones de abscesos intraabdominales son el resultado de perforaciones en el tracto gastrointestinal, incluidas úlceras pépticas complicadas, apendicitis y diverticulitis, o complicaciones crónicas relacionadas con necrosis pancreática, enfermedad intestinal isquémica y fugas anastomóticas.

Además, el traumatismo abdominal penetrante, incluidas las puñaladas, las heridas de bala, las complicaciones quirúrgicas posoperatorias con fugas anastomóticas, el vólvulo sigmoideo y, con menor frecuencia, el cecal, la intususcepción, la colelitiasis retenida y las formaciones de fístulas debidas al íleo biliar pueden causar un absceso abdominal. Sin embargo, rara vez las inyecciones provocan la formación de un absceso abdominal estéril. [15]  Por lo tanto, los organismos involucrados en un absceso abdominal podrían resumirse como los siguientes: 1.  Escherichia coli, 2.  Bacteroides, 3.  Neisseria, 4.  Chlamydia y 5.  Candida. [16]

Epidemiología

En la mayoría de los casos, los abscesos intraabdominales derivan de un órgano intraabdominal y a menudo se desarrollan después de procedimientos quirúrgicos. Se estima que alrededor del 70% son posquirúrgicos y que el 6% de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal pueden desarrollar un absceso posoperatorio.

Los abscesos hepáticos representan el 13% de todos los abscesos intraabdominales. La mayoría de los abscesos hepáticos afectan el lóbulo derecho, probablemente debido al mayor tamaño y al mayor suministro de sangre.[17] Las infecciones intraabdominales complicadas (CIAI) se originan por los tres motivos más frecuentes en órganos específicos en pacientes ingresados con shock séptico, con tasas de mortalidad de hasta 40 %.[17]

Fisiopatología

Un absceso intraabdominal puede estar confinado o generalizado dentro de la cavidad peritoneal.

Las colecciones localizadas de pus pueden tener una barrera que puede incluir adherencias, epiplón u otras vísceras adyacentes. En casi todos los casos, los abscesos abdominales contienen una colección polimicrobiana de organismos aeróbicos y anaeróbicos del tracto gastrointestinal. Las bacterias suelen provocar una reacción inflamatoria que a menudo resulta en un ambiente hipertónico que continúa expandiéndose como una cavidad de absceso. Si no se trata, un absceso abdominal puede provocar un shock séptico. [18][19]

Las infecciones anaeróbicas se originan por la fuga de bacterias endógenas hacia la cavidad afectada. Sin embargo, la alteración de los mecanismos de defensa del huésped permitiría que el organismo anaeróbico fuera desplazado.

​Historia y examen físico

Los pacientes con un absceso intraabdominal pueden presentar dolor abdominal, fiebre, anorexia, taquicardia o íleo prolongado. La presencia de una masa palpable puede estar presente o no. Si la presentación se retrasa, algunos individuos pueden presentar shock séptico.

Si el absceso es retroperitoneal o está ubicado profundamente en la pelvis, es posible que no haya signos clínicos. En tales casos, la única sospecha puede ser fiebre, disfunción hepática leve o íleo prolongado. [20]

En pacientes posquirúrgicos, el diagnóstico de un absceso abdominal es difícil debido a la analgesia y los antibióticos, que a menudo enmascaran los signos de una infección.

Un absceso subfrénico puede presentarse con dolor en la punta del hombro, hipo o atelectasia. [21]

La mayoría de los pacientes con absceso abdominal mostrarán signos de deshidratación, oliguria, taquicardia, taquipnea y alcalosis respiratoria.

Las siguientes pistas implican que las infecciones anaeróbicas son la principal causa de formación de abscesos abdominales; 1. Olor pútrido, 2. Formación de gas con sensación de crepitación a la palpación y la estructura vascular, incluida la formación de gas en la vena porta-hepático, 3. Tinción de Gram del aspirado, que indica una flora polimicrobiana o anaerobia, 4. Presentaciones clásicas de síndromes clostridiales, que incluyen, entre otros, enteritis necrotizante. [22]

Evaluación

Los análisis de sangre no son específicos de un absceso intraabdominal, pero pueden revelar leucocitosis, función hepática anormal, anemia o trombocitopenia. Estas son características que indican una infección. Los hemocultivos suelen ser negativos pero, cuando son positivos, pueden revelar organismos predominantemente anaeróbicos, siendo el más común Bacteroides fragilis.

Las radiografías simples de abdomen no son sensibles para identificar un absceso intraabdominal; por lo tanto, se requiere una tomografía computarizada y se considera la prueba más definitiva para descartar un absceso intraabdominal. Una tomografía computarizada puede revelar la ubicación, el tamaño y la presencia de engrosamiento intestinal, huella digital e íleo. El absceso intraabdominal casi siempre requiere antibióticos por vía intravenosa (IV). Si el absceso está localizado, se puede realizar una aspiración guiada por TC para drenaje. La tomografía computarizada tiene la ventaja de que evita la anestesia general y las complicaciones de la herida. También previene la contaminación de otras partes de la cavidad abdominal. [23][24][25]

En algunos pacientes, la ecografía puede ayudar a identificar abscesos abdominales.

Hoy en día, las exploraciones nucleares rara vez se utilizan para detectar abscesos porque la técnica requiere mucho tiempo y tiene una alta tasa de falsos positivos. [26]

Tratamiento / Manejo

Los antibióticos de amplio espectro y la hidratación son esenciales. Una vez que los cultivos estén disponibles, se pueden usar antibióticos específicos, según lo indique su sensibilidad. Se requiere hidratación intravenosa. Una sonda nasogástrica puede ayudar a descomprimir el intestino y reducir la emesis. [27] [28] [29]

El drenaje percutáneo guiado por TC se utiliza ampliamente para drenar los abscesos abdominales. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local y disminuye la duración de la hospitalización. En la mayoría de los pacientes, la mejoría se produce dentro de las 48 horas posteriores al drenaje. En los abscesos localizados, el drenaje guiado por TC tiene una tasa de éxito superior al 90%.

El drenaje percutáneo de abscesos (DAP) ha sido una modalidad de tratamiento ampliamente aprobada para los abscesos intraabdominales posoperatorios accesibles. [30] El drenaje percutáneo en el tratamiento de abscesos intraabdominales (AIA) se introdujo por primera vez en la década de 1970. Los resultados preliminares mostraron una tasa de éxito de hasta el 86%. [31]  Los factores que contribuyen a la tasa de éxito del drenaje percutáneo en el tratamiento de los abscesos intraabdominales (AIA) aún no se han establecido bien.

Sin embargo, según algunas investigaciones en pacientes adultos con un solo absceso apendicular, la tasa de éxito fue mayor que aquellos con múltiples abscesos. [30]  Por otro lado, los resultados favorables del tratamiento no quirúrgico de los abscesos apendiculares en la población pediátrica han sido bien documentados. [32]  Cabe señalar que el factor principal que afecta la tasa de éxito en la población pediátrica es el tamaño del absceso de menos de 4 cm. [33]

El umbral para las intervenciones de drenaje percutáneo en los abscesos intraabdominales (AIA) difiere según el origen del absceso, y generalmente se acepta un tamaño de absceso de 3 a 6 cm como límite para los tratamientos de abscesos diverticulares. [33]

Si los pacientes no mejoran dentro de 24 a 48 horas, se requiere consulta quirúrgica. Se pueden utilizar procedimientos laparoscópicos, radiológicos intervencionistas y abiertos para evacuar el absceso abdominal. Sin embargo, si se requiere cirugía, se eliminará el tejido necrótico y se podrán lisar todas las adherencias. La mayoría de estos pacientes requieren seguimiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y necesitan una reanimación agresiva con líquidos. Si el absceso se localiza y se trata rápidamente, el pronóstico es bueno.

Un absceso pélvico se puede drenar por vía transrectal o transvaginal. Los abscesos pélvicos presentan un problema de tratamiento grave y desafiante. El drenaje guiado por ecografía endoscópica (USE) proporciona una opción de tratamiento mínimamente invasivo segura y eficaz. La probabilidad de un resultado exitoso depende de la selección adecuada del paciente, la técnica de drenaje y el manejo posoperatorio. [34]

La cirugía abierta para un absceso abdominal es una tarea difícil y puede resultar difícil debido a las adherencias y la falta de vías anatómicas adecuadas para separar el intestino.

Como ocurre con la mayoría de los abscesos y espacios infectados contenidos, el drenaje es el tratamiento definitivo de un absceso subdiafragmático. Previene la sepsis progresiva. Puede realizarse mediante drenaje percutáneo o quirúrgico. El drenaje percutáneo es el menos invasivo y tan eficaz como el drenaje quirúrgico y actualmente es el estándar de atención. El drenaje guiado por TC con radiología intervencionista es muy eficaz y puede prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas con el drenaje quirúrgico. [35]

El drenaje guiado por tomografía computarizada (TC) percutánea se considera el estándar de oro en el tratamiento y tiene una tasa de éxito muy alta. Las ventajas incluyen que evita la anestesia general, especialmente en ancianos con múltiples comorbilidades, previene complicaciones de la herida quirúrgica y reduce el tiempo de hospitalización. El drenaje percutáneo se puede utilizar como modalidad tanto diagnóstica como terapéutica. Especialmente en pacientes críticos, puede utilizarse para controlar la sepsis y mejorar el estado general del paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo.

El drenaje persistente suele sugerir la presencia de una fístula entérica, que puede diagnosticarse con una TC con contraste. Las complicaciones incluyen hemorragia, lesión de órganos viscerales cercanos, derrame pleural, neumotórax y mediastinitis. De ahí que se haya desarrollado el drenaje transmural mediante ecografía endoscópica (EUS-TD). Es beneficioso debido a la visualización en tiempo real de la cavidad del absceso, un Doppler para evitar los vasos principales y tiene una alta tasa de éxito. [36]  Se han intentado abordajes transesofágicos y transgástricos para drenar el absceso subfrénico. [36]

Si falla el drenaje percutáneo o endoscópico, entonces está indicado el drenaje quirúrgico, ya sea por método abierto o laparoscópico.

El drenaje laparoscópico es mínimamente invasivo y permite la exploración de la cavidad abdominal sin necesidad de una incisión amplia, por lo que se puede aspirar el exudado purulento bajo visión directa. Si el paciente no mejora con la técnica laparoscópica se debe considerar una técnica quirúrgica abierta. El abordaje abierto puede resultar difícil debido a la adherencia del intestino, la pérdida de la delimitación anatómica y la fragilidad de las vísceras. Últimamente, ha habido un mayor uso de la terapia de abdomen abierto (OAT), principalmente en el tratamiento del síndrome compartimental abdominal y de pacientes con traumatismos. Se está utilizando el concepto de cirugía de control de daños. Se prefiere el uso de un vendaje de vacío para cerrar el abdomen. [37]

La mayoría de los pacientes con una intervención oportuna se recuperarán con cuidados de apoyo como hidratación intravenosa. Los pacientes que empeoran y desarrollan shock séptico necesitarán ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En pacientes con insuficiencia orgánica significativa será necesario un apoyo multiorgánico como ventilación mecánica, vasopresores y diálisis. [38]

Diagnóstico diferencial

• Íleo prolongado
• Fiebre de origen desconocido
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerosa [39]
• Infección perianal complicada [40]
• Cáncer de colon perforado [41]
• Absceso diverticular [42] [41]

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con absceso abdominal antes de la era de la tomografía computarizada era muy grave. Hoy en día, con la disponibilidad de tomografías computarizadas, el diagnóstico se realiza mucho antes y, en muchos casos, el drenaje guiado por tomografía computarizada ha ayudado a reducir la morbilidad. Sin embargo, si un absceso abdominal se diagnostica erróneamente y no se trata, la mortalidad es muy alta. Los factores de riesgo que aumentan la mortalidad y la morbilidad incluyen los siguientes:

• Edad avanzada
• Fallo multiorgánico
• Múltiples cirugías recientes
• Absceso complejo
• Retraso en el diagnóstico [17]

Complicaciones

Un absceso abdominal puede provocar las siguientes complicaciones:

• Fallo multiorgánico
• Formación de fístula
• Shock séptico
• Tanto el drenaje guiado por TC como la cirugía pueden provocar perforación intestinal
• Muerte
• Trombosis venosa profunda
• Desnutrición

Atención postoperatoria y de rehabilitación

Los pacientes con un absceso abdominal generalmente requieren hospitalización. A menudo se repiten las imágenes para garantizar que no quede más absceso residual después del tratamiento.

Dependiendo de la complejidad del absceso, algunos pacientes pueden requerir nutrición parenteral total.

Debido a que los pacientes suelen ser frágiles, se recomienda fisioterapia para ayudar a recuperar la fuerza y ​​​​la flexibilidad de los músculos.

Consultas

Una vez que se realiza el diagnóstico de un absceso abdominal, se debe consultar a un cirujano general y a un radiólogo.

Un absceso abdominal no es una presentación infrecuente en la sala de cirugía general o en el departamento de emergencias. Debido a su vaga presentación clínica, el mejor tratamiento para el trastorno es un grupo interprofesional de profesionales de la salud que incluye un cirujano, un dietista, un farmacéutico, un radiólogo, un gastroenterólogo y una enfermera encargada del cuidado de heridas. Un absceso abdominal tiene una morbilidad significativa y puede volverse fatal rápidamente si no se trata. Para mejorar los resultados, se recomienda encarecidamente la comunicación entre el equipo interprofesional.

Si bien los antibióticos iniciales son de amplio espectro, el farmacéutico y los médicos deben observar los hemocultivos para determinar el tipo de organismos que crecen y su sensibilidad. En muchos casos, es posible que los pacientes con un absceso abdominal no puedan comer y requieran nutrición parenteral periférica o central, por lo que se debe realizar una consulta dietética. Si bien no existen directrices universales sobre el tratamiento de un absceso abdominal, el consenso actual indica que el drenaje percutáneo realizado por un radiólogo tiene una morbilidad baja en comparación con un procedimiento abierto.

Todos los pacientes con un absceso abdominal necesitan una estrecha vigilancia, ya que pueden volverse sépticos rápidamente. La responsabilidad de la enfermería recae en la medición de los signos vitales, la diuresis, la prevención de las úlceras por presión, la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP), la deambulación y la administración oportuna de antibióticos. Cualquier cambio en el estado clínico del paciente debe comunicarse inmediatamente al médico.

No debe haber ningún retraso en la consulta con el cirujano, ya que el retraso puede provocar resultados adversos y costes sanitarios importantes. Muchos de estos pacientes también desarrollan infecciones de heridas que no sanan. Por lo tanto, es necesaria una consulta con una enfermera encargada del cuidado de heridas para los apósitos diarios.

El progreso y el seguimiento de los pacientes con absceso abdominal se realizan mediante exámenes físicos periódicos, signos vitales y pruebas de imagen. A menudo, estos pacientes tienen dispositivos de drenaje que también necesitan ser monitoreados para determinar el tipo y la cantidad de líquido descargado. Sólo mediante un enfoque sistemático de equipo clínico interprofesional se puede reducir la morbilidad y mortalidad de un absceso abdominal. [43] [44] (Nivel III)

Evolución y resultados

Los resultados después de un absceso abdominal dependen de la morbilidad del paciente, la causa, el grado de contaminación y la edad. Cuando hay múltiples órganos involucrados y el paciente está séptico, los resultados son malos. Sin embargo, para los abscesos localizados por rotura de un apéndice o diverticulitis sigmoidea, los resultados son buenos. Muchos de estos pacientes tienen comorbilidad significativa que afecta su supervivencia a largo plazo. La clave para mejorar la mortalidad es un enfoque interprofesional con un diagnóstico rápido, un seguimiento estrecho y un tratamiento temprano.