Aunque la apendicitis perforada puede ser tratada con antibióticos intravenosos y apendicectomía, el estándar actual de cuidados en la apendicitis no perforada es la inmediata apendicectomía laparoscópica. Sin embargo, la última década trajo evidencia creciente para poner en duda esta práctica rutinaria. Los resultados de los estudios aleatorizados controlados en adultos sugieren que el manejo no operatorio (MNO) con antibióticos solos puede ser un enfoque de tratamiento razonable para individuos sin apendicolito,^1–3 aunque hasta el 39% de los pacientes pueden experimentar el fracaso del tratamiento en un marco de 5 años.⁴

Hasta la fecha, se publicaron una serie de estudios aleatorizados^5,6 y no aleatorizados^7-13 prospectivos en niños; datos de seguimiento a largo plazo publicados recientemente de 2 pequeños estudios pediátricos prospectivos observaron una tasa de éxito a los 5 años de MNO de 58% a 70%.^5,14

A pesar de la evidencia limitada, el MNO ya se está utilizando en niños con apendicitis no perforada en los hospitales de niños de Estados Unidos; los autores encontraron previamente que de 2010 a 2016, la tasa general de MNO en niños con apendicitis no perforada fue del 6%, con un incremento demostrable de MNO durante el período de estudio.^5,14,15 La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recientemente respaldó el MNO como una opción razonable de manejo para niños con apendicitis no complicada sin apendicolito, enfatizando la importancia de la toma de decisiones compartida entre cirujanos y familias.¹⁶

En este estudio, los autores examinaron datos administrativos de niños con apendicitis no perforada atendidos en hospitales de niños de Estados Unidos para (1) evaluar tendencias en MNO, (2) determinar la tasas de fracaso del tratamiento temprano y tardío con MNO, (3) comparar la utilización posterior de la atención médica entre los niños sometidos a un manejo quirúrgico inmediato y los que están en proceso de MNO, y (4) comparar tasas de apendicitis perforada y complicaciones posquirúrgicas entre niños sometidos a cirugía inmediata y los que experimentan fallas del MNO.

> Diseño del estudio

Realizaron un estudio de cohorte retrospectiva utilizando datos obtenidos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP), una base de datos administrativa que contiene datos de hospitalización, departamento de emergencia (DE), cirugía ambulatoria y datos de nivel de observación de >50 hospitales sin fines de lucro, de atención terciaria pediátrica en los Estados Unidos. Estos hospitales están afiliados con la Asociación del Hospital de Niños (Overland Park, KS). La calidad y la fiabilidad de los datos están aseguradas a través de un esfuerzo conjunto entre los Asociación de Hospitales de Niños y los hospitales participantes.

La presentación de los datos y los procesos de la calidad de los datos para la base de datos SISP son administrados por Truven Health Analytics (Ann Arbor, MI). Con el propósito de un control externo, los hospitales participantes dan de alta/encuentran datos que incluyen datos demográficos, diagnósticos y procedimientos. Casi todos estos hospitales también envían datos de utilización de recursos (por ejemplo, productos farmacéuticos, diagnóstico por imágenes y laboratorio) en el SISP.

Los datos se desidentifican en el momento de envío de datos y están sujetos a comprobaciones de fiabilidad y validez antes siendo incluidos en la base de datos. Para este estudio, se incluyeron los datos de los 47 hospitales que aportaron datos del DE durante el período de estudio.

> Pacientes del estudio

Los autores revisaron consultas de niños menores de 19 años vistos en uno de los 47 DEs SISP de enero de 2011 hasta marzo de 2020 a los que se les atribuyó un diagnóstico primario de apendicitis (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión [CIE-9] 540.0, 540.1, 540.9, 541, 542 o la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión [CIE-10] K35×, K36, K37).

Para aumentar la especificidad de la definición de caso, los autores solo incluyeron pacientes que se sometieron a apendicectomía o recibieron un antibiótico parenteral durante la visita índice. Excluyeron a los niños con una condición crónica compleja^17,18 y a aquellos con una visita previa con diagnóstico de apendicitis o un código de procedimiento para una apendicectomía (para su inclusión, todos los pacientes tenían datos disponibles para un mínimo de 12 meses antes de la visita índice).

> Definiciones

Definieron apendicitis perforada por la presencia de un código CIE-9 o CIE10 para apendicitis perforada o un código quirúrgico para un procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice. Definieron apendicitis no perforada por la presencia de un código CIE-9 o CIE-10 para apendicitis no perforada sin código quirúrgico para un procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice. Entre los niños con apendicitis no perforada, se definió el manejo operativo por un código quirúrgico para una apendicectomía durante la visita índice, y el MNO fue definido por la falta de un código quirúrgico para una apendicectomía o procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice y la administración de antibióticos parenterales.

> Resultados

Como la mayoría de los regímenes de tratamiento MNO recomiendan antibióticos por menos de 14 días, definieron falla temprana como una consulta posterior dentro los 14 días de la visita índice con un código quirúrgico para una apendicectomía o un código de diagnóstico para apendicitis perforada.

Definieron falla tardía como una visita posterior a los 14 días después de la visita índice con un código quirúrgico para una apendicectomía o un código de diagnóstico de apendicitis perforada. Una complicación portquirúrgica se definió por un código de diagnóstico para dehiscencia de la herida, infección de la herida, hernia incisional u obstrucción intestinal. Para efectos de este estudio, repetir las visitas al DE y las hospitalizaciones se definieron como visita posterior al DE o como hospitalización por uno de los siguientes diagnósticos primarios: apendicitis, dolor abdominal, obstrucción intestinal, vómitos, diarrea, deshidratación o complicación posquirúrgica.

> Integridad de los datos

Debido a la transición de CIE-9 a CIE-10 durante el período de estudio, evaluaron los datos para validez antes y después de la transición revisando cada tendencia del hospital. En base a los análisis preliminares, varios hospitales tuvieron cambios dramáticos en las tasas de apendicitis perforada y MNO probablemente no atribuible a tendencias en el manejo clínico.

Para minimizar sistemáticamente datos erróneos, analizaron las tasas de apendicitis perforada a nivel hospitalario y de MNO 1 año antes y después de la transición al sistema CIE-10 (octubre de 2015). Los autores conservadoramente excluyeron hospitales con un cambio absoluto del 50% en la tasa tanto de apendicitis perforada o MNO sobre este período de transición de tiempo porque un cambio significativo que coincide con la introducción de la CIE-10 está posiblemente relacionado con problemas de codificación.

> Plan Analítico

Para describir las características demográficas de la cohorte de estudio, usaron frecuencias y porcentajes para variables categóricas y medianas y rangos intercuartílicos (IQR) para las variables continuas. Para el resto del análisis, se incluyeron sólo los niños con apendicitis no perforada como la cohorte de interés para evaluar tendencias y resultados de manejo no operatorio versus operatorio de apendicitis sin complicaciones.

Para evaluar las tendencias lineales a lo largo del tiempo en la proporción de casos con MNO, estimaron un modelo de regresión logística con MNO como variable dependiente y tiempo (codificado en bloques de 3 meses) como la variable independiente, agrupando por hospital para tener en cuenta una correlación intrahospitalaria. Analizaron las tasas de MNO a nivel hospitalario durante el período de estudio.

Calcularon la proporción de pacientes sometidos a MNO que experimentaron fallas tempranas y tardías durante el periodo de estudio y generaron una curva de supervivencia de Kaplan-Mier para describir el tiempo hasta la falla.

Determinaron la falla de la función de Kaplan-Meier de los pacientes que tenían MNO fallido en puntos de tiempo discretos (1 año, 2 años y 5 años). Para cada punto de tiempo, incluyeron solo pacientes con un mínimo de 12 meses de seguimiento (por ejemplo, un paciente cuya visita índice ocurrió en septiembre de 2018 solo sería elegible para aportar datos a la tasa de fracaso de 1 año).

Para evaluar la utilización de asistencia sanitaria posterior, consideraron el período de 12 meses después de la visita índice. Usando la prueba x², compararon las tasas de visitas al DE relacionadas posteriores y las hospitalizaciones, así como las tasas de estudios avanzados de imagen del abdomen, entre los dos grupos.

Se definieron los estudios avanzados de imagen usando los códigos de Clasificación de Transacciones Clínicas como lo siguiente: ecografía abdominal/pélvica (441041), ecografía de apéndice (444741), tomografía computada (TC) abdominal/pélvica (441051), resonancia magnética (RM) abdominal/pélvica (441052).

Emplearon 2 análisis para investigar si los niños con MNO fallido tuvieron tasas más altas de complicaciones. Primero, determinaron la proporción de niños con MNO fallido que se presentaron con apendicitis perforada y compararon esto con la proporción de la cohorte general que presenta apendicitis perforada en la visita índice.

En segundo lugar, compararon las tasas de 12 meses de complicaciones postquirúrgicas entre niños con apendicitis no perforada manejada operativamente en la visita índice y los sometidos a apendicectomía como resultado de una falla del MNO.

Las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y α se fijó en 0,05. Todos los análisis fueron llevados a cabo utilizando el paquete estadístico de software Stata 16 (College Station, TX). La junta de revisión institucional en la institución del estudio consideró este estudio exento de revisión. El estudio fue aprobado por la Asociación de Hospitales de Niños, que administra la base de datos SISP.

> Muestra de estudio

Durante el período de estudio, los autores identificaron 159 975 niños <19 años vistos en un DE SISP con apendicitis que se sometieron a una apendicectomía o a antibióticos parenterales administrados en la visita índice.

Después de excluir a 8992 pacientes por cumplir con los criterios de exclusión y otros 33 159 de 12 hospitales por cuestiones de calidad de los datos (los 12 hospitales tenían >50% de cambio absoluto en la tasa de apendicitis perforada o MNO durante la transición a CIE-10), quedaron 117 705 pacientes, de los cuales 73 544 (62,5%) tenían apendicitis no perforada y representó la principal cohorte de interés. La mediana de edad de los pacientes fue 11,4 años (IQR 8,8-14,2 años), y 44 994 pacientes (61,2%) eran varones. El tiempo medio desde la visita índice al final del estudio para la cohorte fue de 4,2 años (IQR 2,0-6,5 años).

> Modalidad de manejo

De los 73 544 niños que se presentan con apendicitis no perforada, 63 150 (85,9%) se sometieron a apendicectomía en la visita índice y 10 394 (14,1%) fueron inicialmente manejados no quirúrgicamente. Los grupos operativos y no operativos no difirieron en términos de mediana de edad, sexo, tipo de seguro, raza, origen étnico o duración de la estadía.

La proporción de pacientes manejados sin cirugía aumentó significativamente durante el período de estudio del 2,7% en el primer trimestre de 2011 al 32,9% en el primer trimestre de 2020. La mediana de la tasa hospitalaria de MNO fue 9,4% (IQR 1,3-25,4%).

> Utilización de cuidados subsiguientes en niños sometidos a manejo operatorio versus manejo no operatorio

Entre los niños manejados no operativamente, 2084 (20,1%) tuvieron fracaso durante el período de estudio, incluyendo 2004 (96,2%) que se sometieron a una apendicectomía. El tiempo medio al fracaso entre estos niños era de 2 días (IQR 1-5 días). 1909 niños (18,4%) experimentaron fracaso temprano y 175 (1,7%) experimentaron fracaso tardío.

La tasa acumulada de fracaso a 1 año (n = 5 5672 con datos de seguimiento disponibles) fue del 18,6 % (IC 95 %, 17,9–19,4), a los 2 años (n = 5 3437 con datos de seguimiento disponibles) fue 19,2 % (IC 95 %, 18,4–20,0), y a los 5 años (n = 5 717 con datos de seguimiento disponibles) fue del 23,3 % (IC 95 %, 22,1–24,6).

Entre los niños con MNO fallido, 953 (45,7%) tuvieron un diagnóstico de apendicitis perforada en el momento de la falla, en comparación con 37,5% de los niños en la cohorte total de estudio que presentaron apendicitis perforada en la visita índice (p < 0,001).

En comparación con los pacientes que se someten a un manejo inicial operatorio, los pacientes sometidos a MNO tuvieron tasas más altas de visitas subsecuentes al DE relacionadas (8,0 % frente a 5,1 %, p < 0,001), hospitalizaciones (4,2% frente a 1,4 %, p < 0,001), ecografía abdominal (0,2 % frente a 0,03 %, p < 0,001) y TC abdominal (3,8% frente a 1,7 %, p < 0,001).

Los niños con MNO fallido que requieren una apendicectomía subsiguiente tuvieron tasas de complicaciones posquirúrgicas más altas dentro de los 12 meses posteriores a la apendicectomía que los niños con apendicitis no perforada sometidos a cirugía inmediata (1,9% frente a 1,2%, respectivamente, P = 0,006).

En este estudio de cohorte retrospectivo de 73 544 niños con apendicitis no perforada manejada en hospitales infantiles de Estados Unidos de 2011 a 2020, encontraron que el uso de MNO aumentó con el tiempo, estabilizándose en 30% después de 2018.

Entre el 14,1% de los niños manejados sin cirugía durante el período de estudio, 20,1% experimentó el fracaso del MNO, la gran la mayoría de los cuales ocurrieron dentro los 14 días desde la presentación inicial. Casi la mitad de los niños que experimentaron el fracaso presentaron apendicitis perforada en el momento de la recurrencia y las tasas de complicaciones posquirúrgicas fueron ligeramente superiores en los niños que se sometieron a una apendicectomía después del MNO inicial que los sometidos a atención quirúrgica inmediata.

Además, los niños sometidos a MNO era más probable que experimentaran una visita posterior al DE relacionada, hospitalización o estudio de imagen avanzado que aquellos sometidos a un cuidado operatorio inmediato.

Los resultados a largo plazo de manejo no operatorio de la apendicitis pediátrica se están volviendo cada vez más disponibles. Recientemente, Patkova y colaboradores⁵ presentaron datos de seguimiento de su cohorte de 50 niños con apendicitis aguda sin complicaciones asignados al azar ya sea al manejo operatorio o al MNO.

Durante el período de seguimiento, 11 de los 26 niños manejados con MNO (42%) experimentó un fracaso del tratamiento, 9 de los cuales ocurrió durante el primer año, aunque la mayoría de las recurrencias no fueron confirmadas histopatológicamente.

Ningún niño en el grupo MNO fue diagnosticado con apendicitis perforada, obstrucción intestinal mecánica, o malignidad en el momento de la recurrencia. Knaapen y colaboradores¹⁴ publicaron datos de seguimiento de 5 años sobre su cohorte de 49 niños seleccionados no al azar que se sometieron a MNO por apendicitis aguda no complicada sin apendicolito.

De los 47 niños contactados para seguimiento, 14 (30%) de los casos experimentaron fracaso del tratamiento; no se diagnosticó ningún caso de apendicitis perforada. La tasa más baja de falla observada en este estudio en comparación con el estudio de Patkova puede deberse a su no aleatorización y a su exclusión de los niños con apendicolitos, que se ha demostrado que tienen un riesgo aumentado de fracaso del tratamiento.^1,19,20

En 2015, Tanaka y colaboradores¹³ publicaron datos de seguimiento a largo plazo en una cohorte no aleatorizada de 78 niños con apendicitis no complicada con o sin apendicolito cuyos cuidadores eligieron MNO. Los niños fueron seguidos por una mediana de 4,3 años y 22 pacientes (29%) experimentaron el fracaso del tratamiento con una tasa de fracaso al año del 20,8%. Ahí no hubo diferencia en la tasa de complicaciones postoperatorias entre pacientes sometidos a un apendicectomía inmediata y aquellos sometidos a una apendicectomía después de una recurrencia. La menor tasa de fallas en este estudio no aleatorizado puede ser debido al sesgo de selección.

Los hallazgos de los autores añaden a la literatura existente que analizan los resultados a largo plazo de un gran número de niños en proceso de MNO. Observaron una menor tasa de fracaso general del tratamiento en la cohorte que en los estudios presentados anteriormente, lo que podría indicar una selección refinada de casos susceptibles de MNO, una liberalización del diagnóstico de apendicitis para incluir casos con hallazgos clínicos o imágenes equívocos, o limitaciones del conjunto de datos para detectar fallas basadas en la precisión de la codificación.

Aunque observaron una tasa menor de fracaso del tratamiento en esta cohorte, es importante señalar que casi la mitad de los niños que experimentan fracaso del tratamiento fueron diagnosticados con apendicitis perforada en el momento del fracaso. Esto contrasta con una tasa del 37% de apendicitis perforada en el momento de la primera presentación a lo largo de todo el estudio de cohorte.

Adicionalmente, hubo una incidencia ligeramente mayor de complicaciones postoperatorias en el primer año después de la apendicectomía en aquellos que experimentan fallas del MNO en comparación con los niños sometidos a tratamiento quirúrgico inmediato. El gran tamaño de muestra de este estudio, combinado con el largo seguimiento para algunos de sus pacientes, ha revelado algunas desventajas del MNO que no estaban previamente observadas en los estudios más pequeños citados arriba.

El hallazgo de un aumento de perforación en pacientes con fracaso del MNO se ha observado de manera similar en adultos, aunque en el metanálisis incluyeron estudios que incluyeron pacientes con apendicolitos.²¹ Son necesarios el seguimiento continuo a largo plazo de niños manejados sin cirugía, así como grandes estudios aleatorios controlados para evaluar más a fondo las complicaciones posteriores.

Los resultados de este estudio combinados con los datos del reciente seguimiento a largo plazo de MNO en niños sugieren que la mayoría de los niños con apendicitis no complicada que son manejados con MNO permanecerán libres de recurrencia durante al menos 5 años después de su presentación inicial. Para niños seleccionados, el MNO puede ser un primer paso viable en el manejo de la apendicitis, reservando la cirugía para los que no responden a la terapia con antibióticos sola o para aquellos con una recurrencia de apendicitis después de su primer episodio.

Es importante asesorar a las familias que los niños sometidos a MNO pueden tener una mayor probabilidad de apendicitis perforada y complicaciones posoperatorias si falla el MNO y puede ser más probable experimentar consultas subsiguientes al DE, hospitalizaciones e imágenes abdominales que los niños sometidos a manejo operatorio inmediato.

Los estudios de toma de decisiones compartidas en apendicitis pediátrica han revelado éxito en forma de menos días de incapacidad y costos de atención médica más bajos en niños cuyos cuidadores optan por MNO en comparación con los que se someten inmediatamente a manejo operatorio.^11,22

Además de la investigación dirigida a establecer la eficacia del MNO en niños, se deben realizar estudios adicionales centrados en una más completa comprensión de cómo encajará el MNO en el paradigma moderno de manejo: factores que hacen que los niños tengan más o menos probabilidades de tener éxito con el MNO, el régimen antibiótico óptimo para niños sometidos a MNO, criterios estandarizados de fracaso de tratamiento, costo efectividad y satisfacción del paciente/padres.

Además, a medida que el MO se vuelve más común en los niños, se debe monitorear atentamente las consecuencias como la incertidumbre diagnóstica,²³ los efectos secundarios del aumento del uso de antibióticos y la pérdida de malignidades apendiculares. Al igual que con todos los estudios que utilizan datos administrativos, los de los autores deben ser considerados en el contexto de sus limitaciones.

Las definiciones del estudio e interpretación de los análisis confían en la información precisa y la consistente codificación de diagnósticos y procedimientos; aunque previamente hayan evaluado la exactitud de estos códigos,^24,25 no intentaron reevaluar cualquier sesgo en la codificación en el estudio actual.

Lo importante es que los autores no creen que las tendencias en el MNO, o el análisis de los resultados fueron influenciados por un error sistemático recién introducido en la codificación durante el período de estudio. Además, la ausencia de datos clínicos impide el análisis de diferencias clínicas, de laboratorio o hallazgos radiográficos que pueden tener influencia en las decisiones de manejo o tratamiento definiendo con mayor precisión la falla. Del mismo modo, no tuvieron acceso a datos histológicos para determinar si los niños que se someten a la apendicectomía posterior realmente tuvieron apendicitis.

Los métodos definen falla temprana como la que ocurre después de la hospitalización inicial pero antes de los 14 días. Por definición, los niños que experimentaron fallas tempranas (durante la hospitalización inicial) fueron clasificados como manejo operatorio inmediato en lugar de MNO. Este puede haber llevado a una tasa más baja de fracaso temprano de lo que hubiera sido observado si se hubiera evaluado la falla prospectivamente.

Con esta confianza en la codificación, algunos niños codificados como “apendicitis perforada” pueden haber tenido pequeñas perforaciones en el momento de la cirugía que no fueron clínicamente significativas, pero aún así fueron codificadas como tales. Finalmente, solo pudieron identificar visitas repetidas al mismo SISP DE como visita índice.

El manejo no operatorio de la apendicitis pediátrica no perforada ha aumentado en los hospitales infantiles de EE. UU. entre 2011 y 2020. Aunque la mayoría de los niños sometidos a MNO son tratados con éxito, los hallazgos de los autores sugieren que aumentaron las tasas de consultas subsecuentes al DE relacionadas y hospitalizaciones, así como un riesgo sustancial de perforación en el momento del fracaso. Serán necesarios estudios adicionales rigurosos y a gran escala de MNO en los niños para determinar su uso óptimo.

El presente trabajo describe que una gran población de niños de Estados Unidos recibe tratamiento no quirúrgico en caso de presentar apendicitis no complicada. Estos niños son manejados con tratamiento médico, pero se notificó que en el seguimiento a mediano plazo presentan más consultas en el sistema de salud y mayores tasas de perforación apendicular. Serán necesario más estudios aleatorizados, con seguimiento adecuado y asegurado a largo plazo para estandarizar opciones terapéuticas no quirúrgicas en niños con apendicitis no complicada.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa