La coriorretinopatía serosa central (CSC) se caracteriza por la acumulación de líquido subretiniano en el polo posterior y constituye una patología común en hombres de mediana edad. Aunque la CSC aguda, se resuelve espontáneamente, la mitad de los pacientes suele tener recurrencias o persistencia del líquido subretiniano y necesita tratamiento. En general, se utiliza la fotocoagulación láser para tratarla. Sin embargo, la CSC con puntos de filtración subfoveales o parafoveales y los casos crónicos con amplias zonas de filtración poco distinguibles son difíciles de tratar por la complicación del escotoma. Además, la neovascularización coroidal también puede ser una complicación grave de la fotocoagulación láser.
Últimamente, se ha demostrado que la terapia fotodinámica con verteporfin es efectiva para reducir el líquido subretinano y mejorar la agudeza visual en CSC crónica. De todas formas, también hay complicaciones como neovascularización coroidal, alteraciones pigmentarias en el epitelio pigmentario retiniano, etc. Para minimizar estos efectos colaterales y obtener el máximo efecto de resolución, se ha utilizado media dosis de verteporfin en la terapia fotodinámica para CSC crónica, sin complicaciones graves. Se ha informado que la dosis mínima de verteporfin requerida para tratar CSC aguda en forma exitosa es el 30% de la dosis convencional. En el presente estudio comparamos los resultados de media dosis de verteporfin (3mg/m2) y un tercio de dosis (2mg/m2) para la terapia fotodinámica en CSC crónica. Además de verificar la desaparición del líquido subretiniano y la mejora de la agudeza visual mejor corregida y sensibilidad retiniana central, analizamos los cambios de la estructura anatómica de la coroides luego de la terapia fotodinámica para encontrar factores asociados con la resolución del líquido subretiniano.
Pacientes y métodos:
Participaron 16 pacientes con CSC y se realizó un seguimiento de tres meses. Los primeros diez pacientes recibieron ½ dosis en la terapia fotodinámica y los seis siguientes 1/3 de dosis de verteporfin. Se comparó la resolución del líquido subretiniano en ambos grupos. Se evaluó el espesor coroidal dentro y fuera de la zona de aplicación de terapia fotodinámica, en ambos grupos.
Fig. 1. Imágenes de la coriorretinopatía serosa central en un hombre de 49 años, tratado con ½ dosis de verteporfin en la terapia fotodinámica. Presentaba visión borrosa en el ojo izquierdo, de 30 meses de duración. Imágenes de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral antes (a) y tres meses después de la terapia fotodinámica (b). Las flechas rojas indican el diámetro vertical y horizontal de la vena coroidal subfoveal. Las puntas de flecha indican el borde interno de la esclera. Se resolvió por completo el líquido subfoveal y el espesor coroidal se redujo de 398 a 352 µm después de la terapia fotodinámica. También hubo reducción del diámetro vertical y no del horizontal. El angiograma fluoresceínico de primera fase antes de la terapia fotodinámica (c) mostró filtraciones localizadas desde el epitelio pigmentario retiniano hacia la mácula. El angiograma de fase media con verde indocianina antes de la terapia fotodinámica (d) mostró hiperfluorescencia secundaria a hiperpermeabilidad vascular en la mácula. Los círculos punteados blancos indican el área de terapia fotodinámica de 4000 µm de diámetro, resultados antes (e) y tres meses después de la terapia fotodinámica (f). La sensibilidad retiniana media alrededor de la mácula aumentó de 9,2 a 16,0 dB después de la terapia fotodinámica
Fig. 2 Imágenes de coriorretinopatía serosa central en hombre de 49 años, tratado con un tercio de dosis de verteporfin en la terapia fotodinámica. Se quejaba de distorsión de la imagen en ojo derecho de doce meses de duración. Imágenes de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral antes (a) y tres meses después de la terapia fotodinámica (b). Las flechas rojas indican el diámetro vertical y horizontal de la vena coroidal subfoveal. Las flechas blancas indican el borde interno de la esclera. El líquido subretiniano persistió y no hubo cambios en el espesor coroidal (303 µm) después de la terapia fotodinámica, tampoco cambió el diámetro de la vena. El angiograma fluoresceínico de primera fase antes del tratamiento (c) mostró filtraciones localizadas desde el epitelio pigmentario retiniano hacia la mácula. El angiograma de fase media antes del tratamiento (d) mostró hiperfluorescencia secundaria a hiperpermeabilidad vascular en la mácula. Los círculos punteados blancos indican área de terapia fotodinámica de 2600 µm de diámetro. Resultados antes (e) y tres meses después (f) de la terapia fotodinámica. La sensibilidad retiniana media alrededor de la mácula fue de 17.0 dB antes del tratamiento y de 17.7 dB después.
Como la CSC es una afección benigna y los pacientes tienen en general una buena función visual en línea de base es importante determinar cual es el mejor protocolo para obtener el mayor efecto con mínimas complicaciones.
Ya se ha demostrado que media dosis de verteporfin en la terapia fotodinámica para CSC crónica es eficaz y segura, no se había intentado el tratamiento con una dosis menor al 50% hasta ahora. En el presente estudio, la dosis de un tercio de verteporfin fue efectiva solo en 2 de los 6 ojos (33%) con CSC crónica.
En la CSC, el líquido subretiniano se resuelve rápidamente luego de la terapia fotodinámica. En todos los casos el líquido había desaparecido al mes de tratamiento, en este estudio. Otro estudio que comparó la eficacia de media dosis de terapia fotodinámica y fotocoagulación láser, observó que el líquido desaparecía más rápidamente en el grupo tratado con terapia fotodinámica. Maruko et al también informaron que el espesor coroidal disminuyó después de la terapia fotodinámica, no así después de fotocoagulación láser. La rápida resolución del fluido subretiniano después de la terapia fotodinámica podría estar asociada al afinamiento de la coroides.
En el presente estudio el espesor coroidal y la sección de la vena coroidal disminuyeron tanto dentro del área de aplicación de la terapia fotodinámica como fuera de ella. Como el sistema vascular coroidal es una red anastomosica, la repercusión de la reducción del flujo sanguíneo coroidal se extiende a través del polo posterior y la disminución del tamaño de las venas sucede fuera del área de aplicación de la terapia fotodinámica.
La mayor movilidad del diámetro vertical con respecto al horizontal de las venas coroidales podría ser característica de dichas venas. La investigación del cambio en el tamaño de las venas coroidales podría proporcionar una clave con respecto a la integridad de la circulación coroidal.
Existen otros parámetros en la terapia fotodinámica, además de la dosis de verteporfín, como la energía lumínica, intervalo entre inyecciones e irradiación, duración de la fotosensibilidad y tamaño de los puntos de terapia fotodinámica, estos podrían investigarse para determinar el protocolo óptimo de terapia fotodinámica para CSC crónica.
Conclusiones:
Media dosis de verteporfin en la terapia fotodinámica es más efectiva que un tercio de dosis para la resolución del líquido subretiniano en la CSC crónica. La disminución del espesor coroidal después de la terapia fotodinámica podría estar relacionada con la resolución del líquido subretiniano en la CSC crónica.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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