Terapia fotodinámica de baja fluencia vs. ranibizumab

Tratamiento de coriorretinopatia serosa central crónica

Comparación entre la eficacia y seguridad de la terapia fotodinámica (TF) e inyección intravítreo de Ranibizumab para el tratamiento de coriorretinopatía serosa central crónica (CSC).

Autor/a: So Hyun Bae, MD, Jangwon Heo, MD, Cinoo Kim, MD, Tae Wan Kim, MD, Joo Young Shin, MD, Joo Yong Lee, MD, Su Jeong Song, MD, Tae Kwann Park, MD, Sang Woong Moon, MD, Hum Chung, MD.

Fuente: Ophthalmology 2014;121:558-565. Low-Fluence Photodynamic Therapy versus Ranibizumab for Chronic Central Serous Chorioretinopathy. One-Year Results of a Randomized Trial.

Introducción

La coriorretinopatía serosa central (CSC) crónica se caracteriza por el desprendimiento neurosensorial seroso de largo plazo y descompensación de epitelio pigmentario retiniano. El uso de angiografía con indocianina verde ha aportado pruebas de la existencia de problemas circulatorios coroidales en el desarrollo de la CSC, tales como hiperpermeabilidad de los corio-capilares junto con dilatación venosa y congestión vascular.

Aunque la forma aguda de CSC es una patología que se resuelve sola con un desenlace favorable, los pacientes con CSC crónica pueden experimentar deterioro visual permanente debido al desprendimiento seroso persistente o recurrente que conduce a atrofia foveal, degeneración del EPR, degeneración retiniana cistoidea o neovascularización coroidal.

Hasta ahora, se han propuesto varios tratamientos. La terapia fotodinámica con verteporfin ha dado buenos resultados en la CSC crónica. Su eficacia se debe a que induce la hipoperfusión coroidal en el corto plazo y la remodelación vascular coroidal a largo plazo, lo que provoca reducción de la exudación coroidal.

Sin embargo, pueden producirse varios efectos adversos después de la terapia fotodinámica convencional como atrofia del EPR, hipoperfusión de los corio capilares persistente y neovascularización coroidal  secundaria en la zona tratada.  Para mejorar la seguridad de la TF, se ha modificado el protocolo  utilizando la mitad de la dosis de verteporfin y reduciendo la duración de la emisión láser y la fluencia. La TF modificada mejoró la seguridad obteniéndose mejores resultados  en el tratamiento de la CSC crónica.

Varios estudios recientes especularon que el tratamiento anti factor de crecimiento endotelial vascular podría ser una solución para los fluidos subretinianos en CSC y reducir la hiperpermeablidad vascular coroidal.

En el presente estudio, se comparó la eficacia y seguridad de la TF de baja fluencia y el tratamiento con inyecciones intravítreo con ranibizumab para el tratamiento de CSC crónica.

Pacientes y métodos:

34 ojos de 32 pacientes con CSC crónica, con síntomas por 6 meses o CSC recurrente recibieron aleatoriamente, TF de baja fluencia (n=18) o ranibizumab (n=16). Los pacientes se sometieron a una sesión de TF de baja fluencia o 3 inyecciones de ranibizumab, consecutivas cada mes. Después del tercer mes en caso de no ceder los fluidos subretinianos los pacientes fueron sometidos al otro tratamiento. Se estimó el porcentaje de ojos que resolvieron completamente el problema con el primer tratamiento. Además se midieron los cambios en la agudeza visual mejor corregida, espesor de la retina central y resultados angiográficos al año.

El presente estudio demostró la superioridad, en general, de la TF de baja fluencia sobre ranibizumab intravítreo. Una mayor proporción de pacientes obtuvo la resolución completa de fluidos subretinianos sin tratamiento de rescate con la TF de baja fluencia (88,9%), con respecto al grupo ranibizumab (12,5%). La proporción de éxito de la TF de baja fluencia coincidió con los resultados de estudios anteriores, no así la baja proporción del grupo ranibizumab, estudios previos con inyecciones de bevacizumab informaron resultados exitosos entre 40% y 80%.

Esta variación puede estar dada por la diferencia en el diseño del estudio, especialmente en el tamaño mayor de la muestra y seguimiento más prolongado, por lo que este estudio podría representar los verdaderos efectos a largo plazo con ranibizumab. Asimismo, la TF de baja fluencia logró resultados más rápidos, con una reducción significativa del espesor de la retina central durante el primer mes, mientras que el grupo ranibizumab no consiguió una reducción significativa hasta el sexto mes, además dicha reducción puede haber sido resultado del tratamiento de rescate con TF de baja fluencia realizado después del tercer mes.

También hubo diferencias en los resultados angiográficos. En los pacientes tratados con TF de baja fluencia la filtración de fluoresceína e hiperpermeabilidad coroidal mejoró en general, aunque pocos ojos mostraron reducción de la filtración de fluoresceína en los tratados con ranibizumab. En conjunto, estos resultados indican que la monoterapia con ranibizumab es insuficiente para lograr la restauración anatómica a largo plazo.

De la misma forma, la eficacia funcional  fue superior con la TF de baja fluencia, con 96,2% de mejora total en agudeza visual a los tres meses, mientras que el grupo ranibizumab obtuvo 61,6%.

Aunque la eficacia de las inyecciones de ranibizumab no alcanzó el nivel de la TF de baja fluencia, dicho tratamiento indujo la resolución temporaria de fluidos subretinianos y detuvo las filtraciones a nivel del epitelio pigmentario retiniano, junto con una significativa mejora de la agudeza visual en varios pacientes. En un ojo tratado con TF de baja fluencia con fluidos subretinianos persistentes el tratamiento de rescate con ranibizumab logró la regresión de las filtraciones de fluoresceína y líquidos subretinianos. Esto indica que ranibizumab podría ser eficaz en determinados pacientes, aunque el efecto no dura a largo plazo como la TF de baja fluencia.

Creemos que existen varias explicaciones para la inferioridad de los resultados de ranibizumab. En primer lugar, es ambiguo el mecanismo de la droga en el tratamiento de CSC. Asimismo, podría haber una relación dosis/respuesta al ranibizumab en el tratamiento de CSC, La dosis de ranibizumab de 0,5 mg utilizada en este estudio sirvió para tratar la neovascularización secundaria a DMAE, pero las patologías coroidales están más extendidas en CSC crónica. Tal vez, dosis superiores o tratamiento más frecuente o de mayor duración podría ser favorable, aunque deben tenerse en cuenta las posibilidades de complicaciones asociadas a las inyecciones intravítreo.

Conclusiones:

El presente estudio demostró que los resultados de la terapia fotodinámica de baja fluencia son superiores a los del tratamiento con inyecciones intravítreo de ranibizumab para tratar la coriorretinopatía serosa central.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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