Las metástasis cutáneas son poco comunes en pacientes con cáncer. Con una prevalencia estimada del 0.6-10%, el reconocimiento sigue siendo primordial porque las metástasis de piel pueden representar el signo inicial de malignidad visceral.
El melanoma, cáncer de mama, y los cánceres de cabeza y cuello son las malignidades primarias más comunes con metástasis a la piel.
A pesar de ser la malignidad interna más común y la segunda causa de mortalidad relacionada con cáncer en hombres en Estados Unidos, el cáncer de próstata representa aproximadamente sólo el 1% de las metástasis cutáneas. Los sitios más comunes de metástasis incluyen hueso, ganglios linfáticos, hígado y glándulas adrenales. El adenocarcinoma es el tumor primario más común de próstata con potencial metastático a la piel.
Las metástasis se observan típicamente en forma tardía. Se reporta el caso de carcinoma de próstata metastásico presentándose como nódulos eruptivos en cabeza y cuello en un hombre anciano con enfermedad avanzada.
Caso clínico:
Se presenta un hombre de 81 años con antecedentes de cáncer de próstata para evaluación de pápulas y nódulos de reciente aparición en cabeza y cuello. Estas lesiones se desarrollaron abruptamente en un periodo de 6 semanas. Los nódulos eran asintomáticos y no habían sido tratados previamente. Los antecedentes dermatológicos eran carcinoma de células basales del dorso nasal que había sido extirpado 4 años previos.
Sus antecedentes eran el diagnóstico de adenocarcinoma avanzado de próstata, con un nivel de PSA de 422 ng/ml. Se negó a realizar la biopsia de próstata. Dos años posteriores a esta evaluación inicial, fue hospitalizado por una retención urinaria aguda secundaria a una masa pélvica. Una tomografía de tórax, abdomen y pelvis reveló lesiones óseas con metástasis diseminadas. El PSA sérico fue de 1900 ng/ml. Se negó nuevamente a la biopsia pero inició terapia de deprivación androgéna que terminó prematuramente.
Se perdió en el seguimiento por 1 año antes de presentarse en la clínica. Al exámen, se observaban múltiples pápulas color piel y nódulos con telangiectasias en cuero cabelludo, frente, mejillas y cuello (figura 1). Presentaba una cicatriz lineal en el dorso de la nariz y daño actínico crónico.
Figura 1. Nódulos rosados discretos con telangiectasias que involucran cabeza y cuello.
La evaluación histológica reveló células grandes, pleomórficas que infiltraban dermis superficial y profunda con una zona de Grenz y áreas focales de formación de glándulas (figura 2). A mayor aumento se identificaron nucleolos prominentes y atipia citológica (figura 3). Se confirmó el origen prostático con PSA y tinciones inmunhistoquímicas ERG estableciendo el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata metastásico.
Figura 2. A bajo aumento se observan células malignas que infiltran difusamente la dermis completa.
Figura 3. A mayor aumento, células malignas monomórficas con nucleolos prominentes.
El paciente reinició terapia hormonal con modesta regresión de los nódulos cutáneos a los 2 meses. A pesar del tratamiento, los niveles de PSA incrementaron de 877 ng/ml a 1300 ng/ml en el curso de 3 meses, necesitando un régimen intensificado con terapias anti-andrógeno adicionales.
Se han descripto numerosas presentaciones de metástasis cutáneas como resultado de malignidad interna. Las metástasis cutáneas del cáncer de próstata se caracterizan frecuentemente por nódulos indurados color carne que aparecen cerca del sitio primario como genitales, abdomen inferior, y parte anterior de muslos.
Sitios anatómicos menos comunes incluyen pared torácica, ombligo (nódulo de la hermana Mary José) y cuero cabelludo. Se han descripto presentaciones adicionales incluyendo linfedema, telangiectasia macular aislada y erupciones zosteriformes y morbiliformes específicas. El diagnóstico puede revelarse luego de una aspiración con aguja fina o biopsia lesional, aunque puede ser innecesaria en enfermedad diseminada conocida.
Las características histopatológica del carcinoma de próstata metastásico a piel son las mismas del tumor primario. Células indiferenciadas que infiltran difusamente la dermis con una zona de Grenz. Estructuras símil glándulas si el tumor es adenocarcinoma. Aunque el pleomorfismo celular puede ser sutil, la atipía nuclear se caracteriza por hipercromasia y nucleolo prominente. Las estructuras anexiales pueden infiltrarse de células malignas.
La inmunohistoquímica puede ser útil para confirmar el tumor primario en casos difíciles. La tinción de antígeno prostático específico (PSA) es la más utilizada. El PSA puede expresarse raramente en carcinoma de células pequeñas de pulmón y carcinomas neuroendócrinos pobremente diferenciados. La ausencia de positividad para PSA no excluye carcinoma de próstata porque los tumores altamente indiferenciados pueden tener ausencia de expresión de PSA.
En esos casos, la fosfatasa ácida de próstata (PAP) es un marcador auxiliar útil.
Se ha identificado recientemente un factor de transcripción normalmente expresado en células endoteliales ERG, como un marcador inmunohistoquímico útil para carcinoma de próstata y tumores vasculares. Aunque no se expresa típicamente en tejido de próstata normal, el ERG se expresa selectivamente en aproximadamente el 50% de los adenocarcinomas prostáticos primarios y metastáticos.
La aparición de metástasis cutáneas se asocia con enfermedad extendida y pobre pronóstico. El promedio de sobrevida es aproximadamente 7 meses luego del inicio del compromiso cutáneo. Las opciones terapéuticas para metástasis cutáneas son principalmente paliativas e incluyen extirpación, terapia de radiación, y quimioterapia intralesional. Dichas terapias deben seleccionarse cuidadosamente en cada caso.
Es notable que el tratamiento de la malignidad primaria puede ocasionar la regresión de las metástasis cutáneas. Aunque las metástasis cutáneas son una presentación poco común de cáncer de próstata, es un diagnóstico importante a considerar en pacientes con enfermedad avanzada. Las implicancias son principalmente pronósticas; las metástasis cutáneas representan un presagio de pobres resultados.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
Las metástasis cutáneas son poco comunes pero es un fenómeno bien reconocido que ocurre como resultado de malignidad interna. Los cánceres más comúnmente asociados con metástasis cutáneas son el melanoma y malignidades primarias de mama y cuello.
Las metástasis cutáneas del cáncer de próstata son raras, representando el 1% de los casos.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello