Intraducción

La mastocitosis es un grupo heterogéneo de las neoplasias mieloides con proliferación anormal y acumulación de mastocitos en uno o más órganos incluyendo la piel, médula ósea, hígado, bazo, nódulos linfáticos y tracto gastrointestinal.

Puede asociarse con una mutación en el gen que codifica el receptor c-kit.  Las formas cutáneas incluyen a la urticaria pigmentosa (UP), mastocitomas, cutánea difusa y telangiectasia macular eruptiva perstants en órden de frecuencia.  Es difícil determinar la incidencia de la mastocitosis cutánea (CM) debido a su rareza, y naturaleza auto-limitada.

Algunos autores han extrapolado una frecuencia de casi 5-10 nuevos casos por millón.  La mastocitosis ampollar es una forma más rara de CM difusa, generalmente asociada con su forma generalizada.  Otras variantes raras incluyen el xantelasma o formas pseudoxantomatosas.  Casi dos tercios de los casos de UP tienen su inicio en la infancia.  Se reporta un caso raro de mastocitosis ampollar en un niño de 3 meses.

Reporte de un caso clínico

Se presenta un niño masculino con múltiples máculas asintomáticas amarronadas, placas y lesiones vesico-pustulosas en el cuerpo.  Este bebé se presentó asintomático hasta los 10 días de vida, cuando su madre notó pápulas con contenido y costras en el cuero cabelludo. 

Se indicaron antibióticos orales y tópicos sin mejoría, y aparecieron nuevas lesiones con una distribución generalizada en las próximas semanas.  Además, se observaron múltiples placas y máculas de novo en el tronco y en sitios de lesiones vesiculosas curadas (figuras 1 y 2). Muchas de estas placas mostraban episodios de actividad en la forma de lesiones ampollares que algunas veces se tornaban hemorrágicas (figura 3). 

Los padres no observaron cambios en las lesiones asociados con el frote de la piel o con los cambios de temperatura. El niño no se presentaba irritable y no presentaba síntomas sugestivos de trastornos gastrointestinales, dificultad respiratoria, enrojecimiento, alteraciones hemodinámicas y retraso en el desarrollo. 

Antecedentes antenatales de oligoamnios a la semana 36 necesitando cesárea dando a luz un bebe ligeramente de bajo peso. El niño ganó peso normalmente luego de nacer y peso 8 kg al momento de la presentación, normal para la edad. 

Los familiares no presentaban lesiones similares.

Al examen, el niño se presentaba confortable y alerta, el exámen físico general y sistémico no reveló anormalidad clínica aparente. No presentaba evidencia de hepatoesplenomegalia ni linfoadenopatía.  El examen mucocutáneo mostró compromiso generalizado en la forma de máculas múltiples, discretas y amarronadas y placas levemente elevadas con superficie aterciopelada de varias formas y tamaños que varían de 0.5 a 3 cm. Estas lesiones eran vesículas, ampollas, pústulas, erosiones o costras. Algunas ampollas eran hemorrágicas.  No presentaba alopecia cicatrizal, formación de millia, distrofia ungueal ni compromiso mucoso. El signo de Darier puede manifestarse al frotar las lesiones. 

Los autores consideran a la CM como una fuerte posibilidad del signo de Darier. Sin embargo, debido a la ausencia de prurito y compromiso extendido inusual, se consideró a la epidermolisis ampollar congénita como diagnóstico diferencial a pesar de no haber predilección de la apariencia de lesiones en sitios de trauma. Otros diagnósticos diferenciales fueron la sífilis congénita e histiocitosis no Langerhans.

Los perfiles de rutina hematológicos y bioquímicos se presentaban dentro de límites normales. El test materno de VDRL fue no reactivo. La tinción de Tzanck de la lesión fue negativa para células acantolíticas. La biopsia tomada de una placa del antebrazo reveló un despegamiento subepidérmico y un denso infiltrado de mastocitos en dermis papilar, superior y media reticular (Figura 4 a y b).  Las células se tiñeron positivamente para Giemsa (Figura 5 a y b).

Se observaron escasos gránulos de mastocitos extracelulares. Se realizó el diagnóstico final de CM ampollar.
Es importante diferenciar entre CM, mastocitosis sistémica (SM) y mastocitomas localizados ya que sus comportamientos clínicos y resultados a largo plazo son diversos. La clasificación de organización mundial de la salud (2008) define las categorías mayores como CM, SM (indolente, agresivo y asociado a enfermedad clonal hematológica), leucemia de mastocitos (MCL), sarcoma de mastocitos y una tercera categoría mayor extremadamente rara de mastocitomas extracutáneos localizados (tabla 1).

El diagnóstico de CM se basa en los hallazgos clínicos e histológicos en la piel junto a la ausencia de criterios que podrían permitir el diagnóstico de SM.  El diagnóstico definitivo de SM de la WHO requiere de la presencia un criterio mayor y uno menor; o tres criterios menores.  Estos se describen en la Tabla 2.

Los recuentos periféricos totales y diferenciales eran normales. Para confirmar mastocitosis en médula ósea o sangre, el recuento de mastocitos debería ser mayor que el 20% de células nucleadas en médula ósea o más del 10% de leucocitos en sangre periférica. Sin embargo, las investigaciones sistémicas como aspiración /biopsia de médula ósea o nivel de triptasa sérica total no se pudieron realizar por negativa de los padres. Sin embargo, está en seguimiento, manteniendo un tratamiento conservador sin la aparición de síntomas sistémicos. Se aconsejó a los padres sobre las medidas preventivas relacionadas al cuidado del bebé y sobre evitar drogas. El control sintomático podría lograrse con el uso de antihistamínicos y cremas con corticoides tópicos de mediana potencia.

El pronóstico y complicaciones de SM cutánea o indolente es mejor que en las variantes sistémicas agresivas o leucémicas.  Los puntos importantes encontrados en las variantes sistémicas ej citopenias, ascitis, alteraciones gastrointestinales, malabsorción, organomegalias, osteolisis, inestabilidad hemodinámica y transformación maligna (leucemia) se asocian rara vez con la forma cutánea. Sin embargo, hubo reportes del compromiso de órganos internos en enfermedad aparentemente limitada sólo a la piel.  Estos pueden variar desde alteraciones leves como tests de función hepática alterada hasta complicaciones potencialmente amenazantes para la vida.

El médico debe investigar probables asociaciones sistémicas basadas en las claves clínicas de casos individuales. 

Los marcadores importantes de compromiso sistémico pueden ser ampollas extensas, grandes áreas involucradas y niveles de triptasa sérica total elevados. Estos subtipos son más propensos a muerte súbita debido al riesgo de degranulación masiva y repentina de mastocitos que puede ocasionar complicaciones serias como anafilaxia, broncoconstricción o colapso cardiovascular aún luego de un pequeño factor provocador como una picadura de insecto o exposición a la liberación de histamina por agentes anestésicos.

Estas posibilidades deberían explicarse en detalle a los pacientes y sus padres.

El manejo de un paciente con mastocitosis incluye alivio de los síntomas y evitar la degranulación de mastocitos por estímulos como el calor, fricción, luz solar, narcóticos, alcohol, preparaciones anticolinérgicas, aspirina otras drogas antiinflamatorias no esteroideas, polimixina B, anestésicos locales o sistémicos, venenos de himenópteros, o picaduras de abejas.

Para el control de los síntomas se utiliza cromoglicato de sodio, ácido acetil salicílico y ketotifeno. Pueden ser de utilidad los esteroides tópicos, fotoquimioterapia, tacrolimus tópico o pimecrolimus, inyecciones intralesionales de corticoides. Los inhibidores de tirosina quinasa (ej dasatinib y midostaurin) son opciones terapéuticas potenciales, que podrían tener una actividad promisoria en casos de SM.

El transplante de stem cells hematopoyéticas puede inducir remisión en casos seleccionados con SM avanzado (ej SM agresivo y MCL). El paciente respondió bien a antihistamínicos orales y corticoides tópicos con reducción de ampollas y erosiones.

Continúa el debate entre opciones más y menos agresivas para CM pediátrica. Sin embargo, pese a que la mayoría de los casos de mastocitosis pediátrica resuelven a través del tiempo parcial o completamente, sólo los casos persistentes podrían justificar el examen repetido de la médula ósea y la terapia sistémica agresiva.  La gran mayoría de los casos podría manejarse satisfactoriamente con el tratamiento sintomático sólo.

Podría concluirse que los pediatras y dermatólogos deberían estar alertas de las formas variadas de CM debido a su rareza y del manejo de cada caso individual.

Figura 1: Máculas amarronadas, pequeñas pústulas y cambios post inflamatorios.

Figura 2: Compromiso generalizado observado en tronco.
Figura 3: Ampollas hemorrágicas típicas.

Figura 4: (a) Despegamiento subepidérmico.(b) Mastocitos en dermis debajo de la ampolla.

Figura 5: (a) Tinción positiva para Giemsa (b) Tinción de Giemsa: a mayor aumento.


CM: Mastocitosis cutánea, ISM: mastocitosis sistémica indolente, MPCM: mastocitosis cutánea maculopapular, DCM mastocitosis cutánea difusa,  SSM: mastocitosis sistémica latente, BMM: mastocitosis de médula ósea, ASM: mastocitosis agresiva sistémica, MCL: leucemia de células mastocitarias, SM-AHNMD: mastocitosis sistémica con enfermedad hematológica clonal de lineaje no mastocitario., WHO: organización mundial de la salud, UP: Urticaria pigmentosa, SM: mastocitosis sistémica.

Table 2: Criterios de la WHO para mastocitosis sistémica.

Criterios mayores:

• Presencia de agregados multifocales densos de más de 15 mastocitos detectado con triptasa u otras tinciones especiales en médula ósea u otros órganos extracutáneos.

Criterios menores:

• Morfología atípica con formas en eje en más del 25% de los mastocitos en las muestras de médula ósea, aspirados de médula ósea o de otros tejidos extracutáneos.
   
• Análisis mutacional de KIT mostrando una mutación en el codón 816 (ej Asp816Val) en médula ósea, sangre, u órganos extracutáneos. 
   
• Médula ósea u otros mastocitos extracutáneos expresando marcadores de superficie CD2, CD25 o ambos.
   
• Niveles de triptasa sérica basales mayores a 20 ng/mL (este criterio no aplica a pacientes con AHNMD).
   
• AHNMD enfermedad no mastocitaria hematológica clonal asociada.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

La mastocitosis es una neoplasia mieloide rara caracterizada por proliferación anormal y acumulación de mastocitos en uno o más órganos incluyendo la piel, médula ósea, hígado, bazo, nódulos linfáticos y tracto gastrointestinal. Los síntomas y complicaciones en su mayoría se deben a la degranulación de mastocitos en los tejidos.  El manejo se focaliza en prevenir y tratar este evento.

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)