La amiloidosis puede manifestarse como forma cutánea primaria en ausencia de compromiso de otros órganos, o como parte de una enfermedad sistémica con compromiso cutáneo secundario.  La amiloidosis nodular cutánea primaria (PCNA) es la forma más rara de amiloidosis cutánea.  Como la amiloidosis primaria sistémica, se asocia con infiltrados de inmunoglobulinas monoclonales de cadenas ligeras se piensa que se origina de infiltrados cutáneos de células plasmáticas, que típicamente rodean la lesión.  

Reporte:

Se presenta una mujer de 29 años con antecedentes de un nódulo que se desarrolló sobre una cicatriz de 5 años de evolución, que aumentó lentamente de tamaño sin síntomas. Presentaba psoriasis en placas, desde los 16 años de edad, empeorando durante los últimos 7 años.  Los tratamientos tópicos incluyeron corticoides, análagos de la vitamina D y formulaciones con ácido salicílico y, había requerido tratamiento con fototerapia.

Al exámen fisico se observaba un nódulo purpúrico firme, de 12x9x10 mm en la región medial derecha de la tibia (Figura 1).  Los diagnósticos diferenciales incluyeron granuloma por cuerpo extraño, dermatofibroma y tumores malignos de tejidos blandos.  La lesión se extirpó completamente.

Figura 1: Nódulo en cara anterior de tibia

El exámen histológico mostró material amorfo hialino eosinofílico en dermis, reemplazando la arquitectura normal.  Presentaba numerosas células gigantes, con pocas células plasmáticas (Figura 2). 

 
Figura 2: En dermis presentaba depósitos de amiloide, teñidos de rosa pálido

La tinción con rojo congo fue positiva, con birefringencia verde manzana al observarlo con luz polarizada de alta intensidad (Figura 3). 

Figura 3: El depósito de amiloide fue positivo para rojo congo.

La inmunohistoquímica fue positiva para el componente amiloide P, la tinción con anticuerpos monoclonales específicos demostró reactividad a las cadenas ligeras lambda (la tinción fue negativa para cadenas livianas kappa y amiloide A).

Todas las investigaciones de laboratorio fueron normales (tabla 1).  Se realizó el diagnóstico de PCNA.
Clínicamente, la PNCA se caracteriza por nódulos solitarios o múltiples, firmes, o placas infiltradas, que varían de milímetros a centímetros, con o sin epidermis atrófica suprayacente. Las áreas más comúnmente afectadas son las piernas, la cara y el tronco.

Tabla 1: Investigaciones requeridas para estudiar amiloidosis primaria cutánea y resultados en este caso.

El material hialino eosinofílico en la piel puede simular histológicamente al amiloide y, se reconoce en varias enfermedades que incluyen millium coloide, porfiria cutánea, proteinosis lipoide y macroglobulinemia de Waldenstrom.

La mayoría de las amiloidosis cutáneas primarias derivan de la apoptosis de queratinocitos, quienes típicamente liberan citoqueratina 5 (queratina amiloide; amiloide AK), pero se han identificado otras proteínas como apolipoproteína E4 (amiloide Apo E4).  

Dicha amiloidosis queratínica (amiloide AK) típicamente se presenta como líquen amiloide o amiloidosis macular.  La presencia de amiloide AK generalmente puede detectarse en asociación con tumores cutáneos (ej: carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas) y en otras situaciones (ej: queratosis seborreicas, elastosis solar, lupus discoide).  Sin embargo, en este caso la proteína amiloide derivó de la producción de inmunoglobulina de cadena ligera.

La enfermedad sistémica causante de depósitos de amiloide se relaciona más comúnmente a enfermedad inflamatoria o neoplásica coexistente induciendo proteínas amiliode A (SAA amiloide), que son una familia de apolipoproteinas sintetizadas predominantemente en el hígado especialmente durante la inflamación (ej artritis reumatoidea, bronquiectasias, enfermedad de Hodgkin).  Otras variantes amiloides pueden ser hereditarias y afectar proteínas específicas.  

En este caso, se observó una extensa infiltración de amiloide AL en dermis, subcutis y paredes de vasos sanguíneos.  Este patrón es indistinguible del encontrado en amiloidosis primaria y amiloidosis sistémica asociada a mieloma.  Por lo tanto debe excluirse el compromiso sistémico en pacientes con amiloidosis nodular.  Los depósitos cutáneos de amiloide AL identificados en ausencia de enfermedad sistémica son muy raros.  

Sin embargo, aunque se han reportado casos de PCNA como precursores de paraproteinemia y amiloidosis sistémica, el riesgo fue de aproximadamente 7% en una serie de 15 casos.  La paciente no presentó enfermedad a los 3 años de seguimiento y se realizará el screening a los 5 años nuevamente en busca de amiloidosis sistémica.

Se han descripto asociaciones de PCNA con síndrome de Sjogren, síndrome de CREST (calcicosis, fenómeno de Raynaud, enfermedades de motilidad del esófago, telangiectasia) y diabetes mellitus, pero según el conocimiento de los autores es el primer caso de asociación con psoriasis.
En este caso no se observó un infiltrado extenso de células plasmáticas, se identificó un componente histiocítico significativo.  La PCNA rica y pobre en células plasmáticas ocasionan la posibilidad de que estos dos subtipos representen diferentes condiciones.  

Aunque el trauma local rara vez se ha reportado como precursor, el desarrollo de PCNA, no está claro si alguno de esos pocos casos presentaba psoriasis.  Es posible que el material extraño que persiste en los tejidos blandos de la injuria original podría actuar como target antigénico para la producción de anticuerpos por las células B.  
Sin embargo en la inflamación de la psoriasis, los granulomas no son frecuentes, y es central la producción de interleuquina 17 por las células Th 17.  Estas células han demostrado jugar un rol importante en la promoción de discrasia de células plasmáticas y mieloma, y se ha demostrado que la gammapatía monoclonal se presenta más frecuentemente en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica.  

Los autores piensan que el perfil inmunológico de la psoriasis puede haber contribuído al desarrollo de PCNA en este caso.

La proteína amiloide deriva más comúnmente de la producción aberrante de apolipoproteína y citoqueratina; la derivada de cadenas ligeras es menos común.  La PCNA puede tener características similares a la amiloidosis sistémica asociada a mieloma.  Los pacientes con diagnóstico de PCNA necesitan de una evaluación sistémica a largo plazo. La psoriasis se asocia con riesgo incrementado de discrasias de células plasmáticas, y este reporte sugiere una posible asociación con PCNA.

¿Qué aporta este artículo a la práctica de la dermatología?.

La amiloidosis nodular cutánea primaria (PCNA) se presenta como nódulos solitarios o múltiples firmes, con predilección por zonas acrales.  Histológicamente la PCNA puede ser idéntica a la amiloidosis sistémica con depósitos de inmunoglobulina monoclonal de cadenas ligeras.  La PCNA se ha asociado con otras enfermedades autoinmunes, pero según los autores esta sería la primera asociación reportada con psoriasis. 

Las células T helper 17, son cruciales en la patogénesis de la psoriasis y han sido implicadas en la promoción de mieloma y discrasias de células plasmáticas.  La asociación de psoriasis y producción de células plasmáticas de cadenas ligeras en la piel, sugiere el posible rol de células Th 17 en la formación de PCNA.  Se discute sobre la literatura dermatopatológica de esta enfermedad rara.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.