La psoriasis es una enfermedad cutánea común, en India su prevalencia varía entre 0.44% al 2.8%. La psoriasis se caracteriza por periodos de remisión espontánea y recaídas, mediada por linfocitos T, especialmente T helper (Th)1, y por citoquinas liberadas de éstas células.

Las terapias biológicas son efectivas en psoriasis en placas moderada a severa que no respondió a tratamiento sistémico, o tienen limitaciones de otras terapias. Sin embargo a pesar de la existencia de numerosas terapias sistémicas y biológicas, existe necesidad de nuevos agentes que provean mayor remisión, disminuyendo los efectos adversos, mejorando la calidad de vida y reducción de los costos del tratamiento. Debido a la falta de ensayos clínicos es difícil comparar la duración de la remisión de los agentes biológicos disponibles.

Itolizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-CD6. Aprobado en India y Cuba para el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa. Inhibe la activación de células T y su diferenciación a células Th1. Se reporta una paciente que recibió Itolizumab en un ensayo clínico fase 2 y experimentó remisión a largo plazo.

Reporte

Mujer de 35 años (altura 1.52, peso 55 kg) antecedentes de psoriasis de 11 años de evolución sin periodos de remisión. Se le diagnosticó psoriasis en enero de 1997. Recibió varias terapias sin beneficio significativo.
Se le informó a la paciente sobre un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico con un periodo de 8 semanas de tratamiento seguido de 28 semanas sin tratamiento en el seguimiento.

Además de su psoriasis, la paciente presentaba buena salud,y no recibía medicaciones concomitantes.
En la visita de escreening presentaba tumefacción tiroidea, asintomática y eutiroidea, no se realizó tratamiento correctivo. Los signos vitales, y resultados del exámen físico general y exámen clínico eran normales. La paciente se aleatorizó a los 3 días, y fue asignada al grupo de tratamiento, recibiendo Itolizumab 0.4 mg/kg semanales por 8 semanas, por protocolo.

En el enrolamiento, la paciente presentaba psoriasis moderada, el PASI era de 12.2 (tabla 1). El score PGA era de 3. El score de escala de severidad PSS calculado del promedio de escama, eritema e induración de 2 placas fue de 6.5, y el DLQI de 2. La psoriasis involucraba el abdomen, cuero cabelludo, piernas y cuello (Fig 1 a). Se aleatorizó al estudio en octubre del 2008 y recibió la primer dosis de la droga el mismo día.

La paciente experimentó marcada mejoría clínica al final de las 4 semanas de tratamiento (Fig 1 b). El PASI se redujo a 0.60 (95% de mejoría comparado con el día 1), y se consideró PASI 90 (90% de mejoría) (Tabla 1). La respuesta clínica mejoró a las 8 semanas. Al final del tratamiento, la paciente presentaba un PASI de 0.40 (97% de mejoría comparado con el día 1), y su PGA, PSS y DLQI eran 1 (claro), 1 (claro) y 0 (sin efecto en la calidad de vida), respectivamente.

Su psoriasis se determinó como “clara”, implicando remisión completa. Recibió la dosis final de Itolizumab en diciembre de 2008, luego de recibir un total aproximado de 176 mg de Itolizumab en el estudio.

Luego de las 8 semanas de la fase de tratamiento, la paciente entró a la fase de seguimiento y no recibió otro tratamiento excepto emolientes tópicos (semana 12), PASI de 0,50 (96% de mejoría comparada con el día 1) (Fig 1 c; Tabla 1). A la semana 12, su PGA, PSS y DLQI eran 1 (claro), 0.5 y 1 (sin efecto en la calidad de vida de la paciente), respectivamente. Esto indica que la paciente continuó con un PASI 90 por 4 semanas luego de suspender el tratamiento.

Al final de esta fase, la paciente entró en la fase de seguimiento por 20 semanas, con visitas 1 cada 4 semanas. Continuó con buena respuesta clínica. PASI de 0.6, 0.6, 1.5, 0.5 y 0.6 (correspondiente al 95%, 95%, 88%, 96% y 95% de mejoría comparada con el día 1, respectivamente) los días 113, 141, 169, 197 y 225, respectivamente (Tabla 1). La visita final del estudio fue el 5 de julio de 2009. Estos resultados mostraron que las remisiones permanecieron por 6 meses luego de suspender el tratamiento.

Luego de este periodo, la paciente consultó por diferentes condiciones no relacionadas, como agrandamiento de tiroides. Durante estas visitas, se realizó PGA para documentar la recurrencia o recaída de la psoriasis. El score PGA permaneció en 1 (claro) en la duración del seguimiento (tabla 1), y la visita más reciente fue el 10 de Mayo de 2013 (Fig 1 c). Por lo que la remisión permaneció por 4 años y 5 meses luego de suspender Itolizumab sin exacerbaciones ni recaídas.

Las terapias biológicas para psoriasis han demostrado mejoría de la eficacia comparada con las terapias convencionales y por lo tanto provee alta satisfacción para el paciente y para el médico. En el presente estudio, luego de 8 semanas de tratamiento con Itolizumab, la paciente logró el 97% de mejoría comparado con el día 1.
Luego de este periodo de tratamiento, la remisión perduró durante los dos periodos de seguimiento, por un total de 225 días. Luego del ensayo, continuó con buena respuesta por 4 años y 5 meses luego de suspender Itolizumab.

No existe cura completa para la psoriasis actualmente. Aunque no hay criterios de remisión estandarizados, la medida de remisión reportada acá no tiene precedentes en el tratamiento de la psoriasis. Los pacientes con psoriasis moderada a severa que logran una reducción del 75% (PASI 75) luego de un curso de 12 semanas de Alefacept 15 mg/semana mantuvo una respuesta PASI 50 por un periodo medio de 7 meses. El tiempo medio reportado de recaída para otros biológicos es aún menor, con Efalizumab 9.6 semanas, Adalimumab 18 semanas, Etanercept 12.1 semanas, Infliximab 19.5 semanas y Ustekinumab 22 semanas.

La remisión a largo plazo puede atribuirse al hecho de que el Itolizumab actúa en la patogénesis de la psoriasis, mientras que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa actúa a nivel de las citoquinas.
La psoriasis tiene remisiones espontáneas aún en ausencia de intervenciones. Por lo tanto, es difícil concluir que las remisiones a largo plazo observadas son resultado de los tratamientos en vez de espontáneas.

Sin embargo, la paciente no había experimentado una remisión similar en el pasado. Aunque la vida media de la droga es entre 11.72 y 18.51 días, desde la experiencia clínica, la actividad farmacodinámica e inmunomodulatoria puede sustanciarse por un periodo de tiempo mas largo.

Este reporte destaca la eficacia de Itolizumab en el tratamiento de psoriasis moderada a severa. Ocho infusiones de Itolizumab proveen un periodo libre de enfermedad de 4 años y 5 meses en una paciente con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y sin remisiones tempranas.

Dada la evidencia de compromiso de vías CD6 co-estimulatorias en la patogénesis de la psoriasis, Itolizumab puede ser una opción de tratamiento alternativo para la psoriasis moderada a severa, con el potencial de proveer una remisión a largo plazo.

Se necesitan de futuros estudios para entender las remisiones inducidas por Itolizumab, y determinar su duración.

Itolizumab provee larga remisión en psoriasis en placas, es un anticuerpo monoclonal anti CD6 recombinante humanizado que muestra eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la psoriasis.
Itolizumab inhibe la activación de células T concomitantes en las vías Th1 y Th17.

Posee un mecanismo único de acción. Este reporte demuestra la efectividad de Itolizumab en el tratamiento de psoriasis en placa moderada a severa; provee remisión a 5 años en un paciente que participó de un ensayo clínico fase 2.

Itolizumab puede considerarse como una opción importante de tratamiento en psoriasis moderada a severa, con remisión a largo plazo.

Figura 1 Características clínicas de psoriasis (a) antes de iniciar la terapia; (b) a los 29 días luego de la primera dosis; (c) a los 1660 días luego de la primera dosis (1604 días luego de la dosis final).

Tabla 1: Cambios del PASI durante el transcurso del tratamiento

Día 0, visita de escreening; días 29 y 57, fase de tratamiento; día 85, fase de seguimiento; día 1660 (4 años, 6 meses, 17 días), observación final luego de la fase de seguimiento de extensión. El día 1660 de estudio fue 1604 días luego de la dosis final; el PGA fue de 3 en el basal, y posteriormente 1 (claro) hasta el final de la determinación a los 1604 días luego de la dosis final.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Itolizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-CD 6 demostrado efectivo en psoriasis. Se reporta una paciente que recibió Itolizumab en un ensayo clínico fase 2 y experimentó remisión a largo plazo. El PASI basal inicial era 12.2 y el PGA era de 3. A las 8 semanas de tratamiento, su PASI mejoró en un 97%.

Continuó con mejoría del 90%, inicialmente por 4 semanas y posteriormente por 20 semanas. Los resultados de PGA durante las visitas revelaron respuesta por 4 años y 5 meses luego de suspender Itolizumab. Por lo que podría ser una opción importante para el tratamiento de psoriasis moderada a severa, con potencial de proveer remisión a largo plazo.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.