Introducción

Durante las últimas décadas, la cirugía laparoscópica ganó un significativo terreno en el campo quirúrgico. Como una técnica mínimamente invasiva, ofrece a los pacientes las ventajas de la cirugía de vía rápida, dado que parece disminuir el intervalo hasta el retorno a la actividad diaria [1]. Eso se logra principalmente a través de la reducción del dolor postoperatorio.

Sin embargo, parece que aún una proporción significativa de pacientes requiere analgesia postoperatoria, debido a que esos pacientes parecen sufrir de dolor en el hombro y la espalda [2]. La intensidad de ese tipo de dolor puede ir desde lo sutil hasta lo severo y rara vez persiste por un período mayor a 72 horas [3,4].

Se han propuesto varias vías fisiopatológicas, siendo las teorías más aceptadas las del dióxido de carbono residual y la lesión del nervio frénico durante el estiramiento diafragmático [5,6]. Aunque varios estudios han investigado en el pasado distintas técnicas que podrían potencialmente aliviar ese tipo de dolor, las mismas no parecen haber sido aceptadas por la comunidad internacional, principalmente por razones de factibilidad y/o efectividad [7-9].

Durante la década pasada, varios estudios han propuesto que una simple maniobra anestesiológica, involucrando el reclutamiento pulmonar después de haberse completado el procedimiento laparoscópico, podría mejorar los puntajes de dolor postoperatorio en esos pacientes. La maniobra de reclutamiento pulmonar, que es descrita en la revisión de los autores, involucra una serie de ventilaciones con presión positiva después de completarse el procedimiento laparoscópico.

a maniobra aumenta la presión intraabdominal y, consecuentemente, reduce el gas residual en la cavidad abdominal. Aunque los estudios en la literatura internacional parecen diferir metodológicamente, esas maniobras parecen estar generalmente restringidas a un máximo de 5 insuflaciones y a presiones positivas de ventilación que no excedan los 60 mmHg.

En ese contexto, los autores de este trabajo realizaron una revisión sistemática de la literatura, para obtener conclusiones firmes en relación con su efectividad para reducir el dolor postoperatorio en el hombro y abdomen.

Métodos

Diseño del estudio
Este estudio fue diseñado de acuerdo con las guías PRISMA [10]. Los criterios de elegibilidad fueron predeterminados por los autores. No se aplicaron restricciones de lenguaje ni fecha durante la búsqueda bibliográfica. Sólo los ensayos controlados randomizados (ECR) fueron considerados elegibles para su inclusión.

Búsqueda en la literatura y recolección de datos
Se usaron los motores de búsqueda de Medline (1966-2014), Scopus (2004-2014), Popline (1974-2014), www.ClinicalTrials.gov (2008-2014), CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials – 1999-2014) y Google Scholar (2004-2014), en la búsqueda primaria, junto con las listas de referencia de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió a un número mínimo de palabras claves, a fin de evaluar un número elegible que podía ser buscado a mano, minimizando la pérdida de artículos. Todos los artículos que cumplían o que se presumía que cumplían los criterios de inclusión, fueron recuperados en texto completo.

Para la búsqueda en Medline se utilizaron los términos MeSH (“lung” {pulmón} [términos MeSH] O “lung” [todos los campos] O “pulmonary” {pulmonar} [todos los campos] Y “laparoscopy” {laparoscopía} [término MeSH] Y “pain” {dolor} [término MeSH] O “pain” [todos los campos]).

La búsqueda en Scopus empleó los términos “pulmonary recruitment pain” {pulmonar, reclutamiento, dolor}. Una estrategia adicional de búsqueda usó los términos MeSH (“ventilation” {ventilación} [término MeSH] O “ventilation” [todos los campos] O “respiration” {respiración} [término MeSH] O “respiration” [todos los campos] Y “laparoscopy” [término MeSH] O “laparoscopy” [todos los campos] Y “pain” [término MeSH] O “pain” [todos los campos]).

Clinical Trials y Popline fueron indagadas usando los términos “pulmonary recruitment” y usando los términos “ventilation laparoscopy pain”. En Google Scholar se usó una estrategia extendida de palabras claves, para recuperar un número elegible de artículos que pudieran ser buscados a mano. Esa estrategia incluyó los términos “pulmonary recruitment maneuver pain laparoscopy laparoscopic” {pulmonar, reclutamiento, maniobra, dolor, laparoscopía, laparoscópico}.

En total, se recuperaron 2.139 artículos siguiendo esa estrategia de búsqueda y 1.136 fueron excluidos después de revisar el título y/o el resumen. Doce artículos fueron recuperados en texto completo.

Evaluación de la calidad
Los estudios incluidos fueron evaluados por su calidad metodológica de acuerdo con la escala Jadad modificada, usando los siguientes criterios: descripción de los estudios como randomizados junto con los detalles de la randomización, descripción de los estudios como doble ciego, detalles del procedimiento de doble ciego, información sobre retiros y ocultamiento de la asignación [11].

Definiciones
El grupo de estudio en el presente meta-análisis incluyó a pacientes a quienes se realizó una serie de insuflaciones manuales (yendo desde 2 hasta 5), a una presión máxima que osciló entre 40 y 60 mmHg, entre todos los estudios incluidos, El grupo control incluyó a los pacientes a los que se les efectuó una extracción pasiva del gas a través del sitio del puerto o una extracción activa mediante una suave presión de la pared abdominal.

Análisis estadístico
El meta-análisis estadístico fue realizado utilizando el programa RevMan 5.1 (Copenhague: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011). Los intervalos de confianza fueron establecidos al 95%. Las diferencias de las medias agrupadas (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para todos los resultados, primarios y secundarios, fueron calculados usando el modelo de efectos al azar de DerSimonian-Laird, debido a la significativa heterogeneidad en la metodología de los estudios incluidos [12]. La escala de puntaje del dolor de cero a cien fue convertida a escalas de cero a diez, para facilitar el análisis estadístico.

Resultados

Estudios incluidos y excluidos
Seis estudios fueron incluidos en la presente revisión sistémica, involucrando a 571 pacientes [13-18]. Entre ellos, a 291 pacientes (51%) se les efectuó la maniobra de reclutamiento pulmonar y 280 pacientes (49%) fueron tratados con la evacuación convencional del neumoperitoneo, que incluyó la evacuación pasiva o mediante presión suave de las paredes abdominales con los trócares abiertos.

Seis estudios fueron excluidos de la presente revisión [9,19-23]. Tres de ellos no fueron relevantes en relación con el tema [9,19,20]. Otro estudio fue excluido porque no involucró la aplicación de ventilación extendida asistida sobre un período de 5 minutos, lo que difirió significativamente de la metodología de los estudios incluidos [21]. Los dos estudios restantes duplicaban los datos de otro incluido en la presente revisión [22,23].
El meta-análisis fue posible sólo en los casos de dolor en el hombro, porque los estudios que evaluaron el dolor abdominal tuvieron discrepancias significativas

Dolor en el hombro
La introducción de la maniobra de reclutamiento pulmonar disminuyó significativamente el dolor postoperatorio en el hombro a las 12 horas (435 pacientes, MEA, DM -1,55, 95% IC: -2,01 a -1,10); 24 horas (435 pacientes MEA, DM -1,59, 95% IC: -2,00 a -1,18) y 48 horas del postoperatorio (335 pacientes MEA, CM -0,93, 95% IC: -1,37 a -0,50). Como se esperaba, el potencial para aliviar los puntajes de dolor se volvió más sutil a medida que aumentaba el intervalo postoperatorio, aunque siempre fue significativo. Eso podría ser explicado por la disminución observada de los puntajes medios de dolor durante ese período de tiempo.

Dolor abdominal
Tsai y col., reportaron que los puntajes de dolor postoperatorio en el abdomen superior fueron más bajos entre los pacientes en los que se realizó la maniobra de reclutamiento pulmonar [15,17]. No obstante, ese efecto no se observó en el caso del dolor en el abdomen inferior [15]. Ese efecto puede ser explicado por la acumulación de CO2 en el abdomen superior debido a la postura natural del cuerpo humano. Liu y col., reportaron que los puntajes de dolor, tanto estático como dinámico (durante la tos o al ponerse de pie), estuvieron significativamente disminuidos entre los pacientes tratados [18]. Esos autores, no obstante, no tomaron en cuenta el sitio del dolor (abdomen superior o inferior).

Dolor generalizado
Con gran interés, los autores de este trabajo observaron que sólo un estudio analizó los puntajes de dolor global en los pacientes [16]. Esos investigadores concluyeron, que la maniobra de reclutamiento pulmonar disminuyó significativamente los puntajes de dolor postoperatorio, a las 24 y 48 horas después de la operación (p < 0,01m en ambos casos).

Discusión

La introducción de la cirugía mínimamente invasiva en la práctica clínica actual ha abierto las rutas de la cirugía de vía rápida. En ese contexto, la mejora de los puntajes de dolor postoperatorio en esos pacientes se vuelve una necesidad.

Hallazgos de este estudio en relación con los estudios previos
Esta revisión sistemática y meta-análisis es la primera en la literatura internacional que evalúa el efecto de la maniobra de reclutamiento pulmonar, sobre la analgesia postoperatoria, en los pacientes tratados con laparoscopía. En su reciente revisión sistemática, Donatsky y col., reportaron que el neumoperitoneo a bajas dosis parece ser la mejor medida preventiva intraoperatoria documentada, que minimiza el dolor en el hombro [9]. No obstante, eso no es siempre factible, puesto que ciertas categorías de pacientes, tales como los obesos, no pueden ser operados bajo las presiones medias reportadas de 10-12 mmHg.

Los mismos investigadores (2013) propusieron contradictoriamente en otra revisión sistemática, que la instilación intraperitoneal de solución salina podría reducir efectivamente el dolor postoperatorio, en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica [8]. Aunque como técnica es factible, los autores del presente trabajo especulan que eso se pude acompañar con una sensación de plenitud abdominal, que no es descrita en la revisión mencionada, y que podría afectar la calidad de vida del paciente durante el período postoperatorio inmediato.

Loizides y col., realizaron también una revisión sistemática sobre la infiltración de la herida con agentes anestésicos locales, para la colecistectomía laparoscópica [24]. Concluyeron que, aunque es una técnica factible y fácil, la calidad de la evidencia es muy baja para alcanzar conclusiones firmes.
Implicaciones para la práctica clínica actual e investigación futura en ese campo

La maniobra de reclutamiento pulmonar parece ser una medida preventiva promisoria del dolor de hombro después de una laparoscopía,  aplicada – no obstante – sólo sobre pacientes no complicados. No está claro si los pacientes con puntaje ASA ≥ III pueden tolerar esa maniobra, dado que el aumento de los flujos de ventilación positiva pueden reducir el flujo de salida del ventrículo derecho y, en consecuencia, el retorno al ventrículo izquierdo. Ciertas declaraciones permanecen también sin respuesta. La cirugía laparoscópica por un único puerto gana terreno en los últimos años; por lo tanto, es esencial estudiar los efectos de esa maniobra entre los pacientes a los que se les ofrece ese tipo de cirugía.

Trabajos futuros deberían también estudiar el efecto de esa maniobra sobre los puntajes de dolor abdominal superior y de dolor generalizado, así como la necesidad de analgesia adicional durante el período postoperatorio. Además, deberían evaluar los puntajes de calidad de vida en el postoperatorio inmediato.

También se puede contemplar la posibilidad de realizar un análisis de regresión lineal, para reducir el sesgo de los factores de confusión, tales como las presiones media y máxima intraabdominales intraoperatorias, duración de la cirugía, y estado de salud del paciente. Sería interesante investigar también cuál es el número mínimo requerido de ventilaciones y las presiones máximas que mejoren eficientemente los puntajes globales de dolor postoperatorio y la calidad de vida de los pacientes.

Fortalezas y debilidades de este estudio
La fortaleza principal de este estudio es la inclusión de ensayos randomizados de alta calidad que, por definición, son reportes científicos con nivel I de evidencia [25]. No obstante, las conclusiones son limitadas, debido principalmente el bajo número de estudios incluidos. Otra debilidad de este meta-análisis radica en la metodología heterogénea de los ECR incluidos. Sin embargo, los autores hicieron frente a esa heterogeneidad aplicando sólo el modelo de efectos al azar de DerSimonian en todos los análisis [12].

Conclusión
Este meta-análisis sugiere que la maniobra de reclutamiento pulmonar es una medida preventiva posiblemente eficaz, de fácil realización, para el dolor de hombro post laparoscopía. No obstante, su uso parece estar restringido a los casos no complicados en los que se realiza un procedimiento laparoscópico. Por lo tanto, su implementación debería restringirse a los pacientes con ASA I o II. Sin embargo, se necesita una mayor investigación en ese campo, porque los resultados firmes están excluidos po el pequeño número de estudios incluidos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi