El dolor abdominal no específico (DANE) agudo, generalmente definido como un dolor abdominal agudo de menos de 7 días de duración y para el cual no hay diagnóstico después del examen y de las investigaciones de base, es una causa común de hospitalización quirúrgica de emergencia [1]. Entre las mujeres jóvenes, por motivos anatómicos, fisiológicos y de embarazo, el DANE puede ser causado por un gran número de condiciones, incluyendo enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), apendicitis, embarazo ectópico, torsión de anexos, etc. [2].

La hospitalización seguida de observación clínica activa, tradicionalmente definida como esperar y ver, ha sido el método más ampliamente utilizado para el manejo clínico de las pacientes con signos clínicos atípicos. El valor predictivo del diagnóstico clínico alcanzado con este método, que varía con la causa subyacente, ha sido estimado entre el 68% y el 92% [3-6]. Por un lado, este método supone un riesgo para las pacientes debido a posibles complicaciones como la peritonitis, hemorragia o infertilidad; por el otro lado, una laparotomía puede ser innecesariamente realizada [2-7].

Los cuestionarios diagnósticos asistidos por computadora [8], la ecografía abdominal [9], la tomografía computada del abdomen (TC) [10] y la laparoscopía temprana han sido descritos como métodos potenciales para mejorar el diagnóstico. El papel de la laparoscopía temprana en comparación con la política tradicional de esperar y ver en el manejo del DANE ha sido recientemente evaluada en dos ensayos controlados y randomizados (ECR) [11,12]. Debido a que cada uno de ellos presentó, en opinión de los autores del presente trabajo, al menos un defecto mayor tal como el número limitado de pacientes [11], insuficiente evaluación preoperatoria [12], enrolamiento de hombres y mujeres [12] y falta de seguimiento a largo plazo [11], éstos diseñaron el presente ECR para comparar, en mujeres jóvenes con DANE, la laparoscopía temprana con la observación clínica activa en términos de cantidad de diagnósticos, duración de la estadía hospitalaria, porcentaje de recidiva de los síntomas, porcentaje de readmisión hospitalaria y costos.

Métodos

Pacientes mujeres en edad reproductiva fueron elegibles para el ensayo si habían sido admitidas por dolor abdominal agudo de menos de 7 días de duración con diagnóstico incierto después del examen clínico y de las investigaciones de base, incluyendo hemograma completo, uremia, amilasemia y bilirrubinemia, electrolitos séricos, análisis de orina, prueba de embarazo, radiografía abdominal y ecografía abdominal. Un consentimiento informado específico aprobado por el Comité de Ética de la institución y firmado por las candidatas fue requerido antes de la inclusión en el ensayo.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Mujeres entre los 13 y 45 años.

- Dolor abdominal con una duración de más de 6 horas y de menos de 7 días.

- Dolor abdominal localizado o prevalerte en las áreas ilíaca derecha o suprapúbica, no acompañado de fiebre o leucocitosis (recuento mayor de > 10.000/mm3), o signos clínicos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica, u otras presentaciones clínicas obvias que requerían intervención urgente.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

- Apendicectomía previa u otra cirugía abdominal mayor.

- Embarazo.

- Diagnóstico de enfermedad maligna crónica.

- Contraindicaciones para el neumoperitoneo.

- Rechazo de la paciente para ingresar al estudio.

Las pacientes que llenaron los criterios de inclusión, fueron randomizadamente asignadas a 2 grupos diferentes: laparoscopía temprana (LAP) u observación clínica activa (OBS).

Grupo 1: Laparoscopía temprana

Las pacientes randomizadas para la laparoscopía temprana fueron sometidas a cirugía dentro de las 12 horas. La laparoscopía fue efectuada utilizando una técnica abierta de Hasson para la colocación del primer puerto en el área umbilical. Una vez que se creó el neumoperitoneo (12 mmHg CO2), se insertaron 2 trócares de 5 mm en el área media suprapúbica y en el área ilíaca izquierda. La cavidad abdominal fue explorada con precisión en todas las pacientes, incluyendo una movilización completa de todo el intestino delgado. Se intentó tratar laparoscópicamente todas las patologías halladas (por ejemplo, apendicitis, endometriosis, quistes complicados de ovario, etc.). El diagnóstico laparoscópico de EPI fue alcanzado siguiendo los criterios de Hager [13]. Cuando no se identificó ninguna anomalía en la laparoscopía, se efectuó una apendicectomía sobre la base de que la apendicitis sintomática no siempre es evidente al examen macroscópico [14].

Siempre que se halló fluido seroso en la cavidad abdominal, fue aspirado y enviado para pruebas microbiológicas.

Grupo 2: Observación

Las pacientes randomizadas para la observación clínica activa fueron admitidas en la guardia quirúrgica. Se repitió 2 veces en el día un examen clínico completo y las pruebas hematológicas fueron repetidas a las 24 y 48 horas de la admisión e investigaciones complementarias hematológicas y/o radiológicas fueron realizadas sobre la base de la evolución clínica de las pacientes. Siempre que se pudo definir un diagnóstico, se efectuó inmediatamente el tratamiento médico o quirúrgico apropiado. En presencia de dolor persistente o empeorando a las 48 horas de la admisión, se realizó un procedimiento laparoscópico, aún en ausencia de un diagnóstico. Por el otro lado, en algunas pacientes los síntomas clínicos progresivamente se debilitaron y finalmente desaparecieron antes de que se pudiera alcanza un diagnóstico preciso; en tales casos, la paciente asintomática con pruebas de laboratorio normales fue dada de alta sin diagnóstico.

Evaluación de los resultados

Las variables recolectadas para cada grupo incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), recuento de glóbulos blancos (RGB) al momento de la admisión, temperatura corporal (T) en la admisión, morbilidad y mortalidad hospitalaria y a los 30 días y duración de la estadía hospitalaria. En ambos grupos, una estimación de la dosis media de radiación (mSv) fue tomada considerando los siguientes parámetros: 0,1 mSv para una radiografía de tórax, 2 mSv para una directa de abdomen, 20 mSv para una TC con agente de contraste y 10 mSv para una TC sin contraste. En el grupo LAP, se registraron la duración del procedimiento quirúrgico, tasa de conversión y tasa de diagnóstico intraoperatorio. En el grupo OBS se registraron el número de investigaciones radiológicas realizadas y las características y duración de los procedimientos quirúrgicos efectuados (por ejemplo, laparoscópicos o laparotómicos). La evaluación de los costos incluyó los costos de las investigaciones de base y de segunda línea, el uso de la sala de operaciones (equipo técnico y de enfermería, dispositivos quirúrgicos y mantenimiento), la estadía hospitalaria y el manejo de las recidivas.

Las visitas de seguimiento alejado y los exámenes clínicos fueron programados para 1 semana después del alta y a los 3 y 12 meses, Los dos grupos fueron comparados en términos de número de diagnósticos al alta (incluyendo histología), porcentaje de recidiva de los síntomas a los 3 y 12 meses, porcentaje de readmisión a los 3 y 12 meses de seguimiento, número de intervenciones quirúrgicas después del alta y costos hospitalarios.

Análisis estadístico

El objetivo final primario de este estudio fue la tasa de recidiva al año. Los objetivos finales secundarios fueron el porcentaje de diagnósticos al egreso y los costos hospitalarios. El tamaño apropiado de la muestra fue calculado asumiendo un diferencia del 30% en la recurrencia de los síntomas entre LAP y OBS. Esta diferencia fue considerada relevante y una muestra de 100 pacientes (50 en cada grupo) fue necesaria para probar esta diferencia (a fijado en 0,05;  en 0,2; poder = 80%). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. La randomización fue realizada mediante sobres opacos sellados conteniendo números generados al azar por computadora. Las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de 2, con corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher (2 colas) cuando fue necesario. Las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student o la U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución. Todos los valores de P  fueron de doble lado. Un valor de P < 0,05 indicó una diferencia estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados sobre la base de intención de tratar•. Todos los cálculos se efectuaron con el SPSS (versión 10.0; SOSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

Entre enero de 2001 y febrero de 2004, 508 mujeres sin cirugía abdominal previa se presentaron en el departamento de emergencia con dolor abdominal agudo localizado o prevalerte en las áreas ilíaca derecha o suprapúbica. Entre ellas, después del examen clínico y de las investigaciones de base, 135 pacientes fueron definidas como DANE (Tabla 1); 3 de ellas presentaron contraindicación para el neumoperitoneo (1 glaucoma, 2 atelectasia pulmonar). Por lo tanto, fue abordado un total de 132 pacientes elegibles y 28 de ellas rechazaron entrar en el estudio. Ello se debió ya sea a que rechazaron cualquier cirugía o porque insistieron en que se les realizara la laparoscopía temprana. Un total de 104 pacientes fueron randomizadas para el grupo de laparoscopía temprana (53) o para el grupo de observación clínica activa (51). La edad, promedio de IMC, promedio de T y RCG en los 2 grupos fue comparable (Tabla 2).

Tabla 1

Tabla 2

Grupo LAP


Las pacientes en este grupo fueron sometidas a laparoscopía entre las 3 y 12 horas de la admisión hospitalaria (media, 7,5 horas). No hubo conversión a cirugía abierta. El tiempo quirúrgico promedio fue de 60,1 ± 18,6 minutos (rango 30-120 minutos). Un diagnóstico clínico macroscópico fue posible en 42 pacientes (79,2%) (Tabla 3). En 11 pacientes, la laparoscopía no reveló ningún hallazgo patológico. En 52 casos (98%), se realizó una apendicectomía laparoscópica. En todos ellos, se efectuó un examen histopatológico revelando patología apendicular en 17 casos (32%), incluyendo 1 tumor carcinoide y 16 apendicitis agudas de acuerdo con Carr y Path [15]. No hubo mortalidad y la morbilidad se limitó a 2 casos (3,7%): 1 infección del tracto urinario y 1 infección en el sitio de inserción de un trócar. La duración de la estadía hospitalaria fue de 3,7 ± 0,8 días (rango, 2-5,4 días). La dosis media de radiación por paciente fue de 1,1 ± 1 mSv (rango, 0,1-2,1 mSv). Los costos promedio por paciente se observan en la Tabla 4.

El seguimiento alejado promedio fue de 29,3 meses (rango, 12-60 meses). Al 3º mes de seguimiento, 5 pacientes (9,4%) fueron perdidas. El dolor abdominal persistió en 10 de 48 pacientes (20,8%); 8 pacientes (16,6%) se presentaron en el departamento de emergencia durante este período. Entre las 10 pacientes con DANE persistente, 3 habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 2 tenían un diagnóstico histológico de apendicitis, 3 habían tenido un quiste de ovario complicado, 1 fue egresada con diagnóstico de EPI y 1 con diagnóstico de adherencias. Las restantes 38 pacientes (79,2%) permanecieron completamente asintomáticas durante ese período.

A los 12 meses de seguimiento alejado, 9 pacientes fueron perdidas (16,9%). El dolor abdominal persistió en 7 de 44 pacientes (15,9%); 3 pacientes se presentaron en el departamento de emergencia durante este período. Entre las 7 pacientes con DANE persistente, 3 habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 2 tuvieron diagnóstico de adherencias, 1 diagnóstico de EPI y 1 un quiste de ovario complicado; 37 pacientes (84,1%) refirieron regresión completa de los síntomas. No se realizaron procedimientos quirúrgicos en el grupo LAP durante todo el período de seguimiento alejado.

Tabla 3

Grupo OBS

En este grupo, el diagnóstico clínico fue posible en 23 de 51 pacientes (45,1%) (Tabla 3): 17 diagnósticos fueron establecidos durante una laparoscopía demorada y 6 con otros métodos no quirúrgicos (TC abdominal en 2, ecografía transvaginal en 3 y resonancia magnética nuclear [RMN] en 1).

Veinte pacientes (39,2%) fueron sometidas a un procedimiento laparoscópico como consecuencia de la persistencia o empeoramiento del dolor abdominal. La exploración laparoscópica fue efectuada a las 69,1 ± 50,9 horas (rango, 15-168 horas) desde la admisión. No hubo conversión a cirugía abierta. El tiempo promedio operatorio fue de 58,9 ± 14,8 minutos (rango, 30-90 minutos). Un diagnóstico clínico macroscópico durante la laparoscopía fue posible en 17 pacientes (85%). En 3 pacientes (15%), la laparoscopía no reveló ningún hallazgo patológico. En 17 casos (85%) se realizó una apendicectomía laparoscópica y en todos se efectuó un estudio histopatológico que reveló apendicitis aguda en 3 casos (17,6%) de acuerdo con Carr y Path [15]. No hubo mortalidad y la morbilidad se limitó a 1 caso de anemia severa (1,9%). La duración de la estadía hospitalaria fue de 4,7 ± 2,4 días (rango, 2-10 días). Las investigaciones radiológicas llevadas a cabo durante la observación incluyeron 14 ecografías abdominales, 9 transvaginales, 4 TC, 1 RMN y 3 radiografías directas de abdomen. La dosis media de radiación por paciente fue de 2,2 ± 5,1 mSv (rango, 0-22 mSv). Los costos por paciente se reportan en la Tabla 4.

El seguimiento alejado promedio fue de 30,6 meses (rango, 12-60 meses). Al 3º mes de seguimiento, 5 pacientes (9,8%) se habían perdido. El dolor abdominal persistió en 24 de 46 pacientes (52,2%); 9 pacientes (19,6%) se presentaron en el departamento de emergencia durante este período. Entre las 24 pacientes con DANE persistente, 16 (66,6%) habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 3 habían tenido diagnóstico de salpingitis, 1 de quiste de ovario complicado, 2 fueron egresadas con diagnóstico de EPI, 1 con diagnóstico de adherencias y 1 de endometriosis (5 de estos diagnósticos habían sido consecuencia de la laparoscopía exploradora). Cuatro pacientes (8,7%) fueron sometidas a laparoscopía exploradora durante el período de seguimiento: 3 apendicitis y 1 EPI. Las restantes 22 pacientes (47,8%) permanecieron completamente asintomáticas.

A los 12 meses de seguimiento alejado, 7 pacientes fueron perdidas (13,7%). El dolor abdominal persistió en 11 de 44 pacientes (25%). Durante este período, 4 pacientes (9,1%) se presentaron en el departamento de emergencia y 2 fueron sometidas a un procedimiento laparoscópico (2 apendicitis). Entre las 11 pacientes con DANE persistente, 6 (54,5%) habían sido dadas de alta sin diagnóstico, 2 con diagnóstico de salpingitis, 1 con EPI, 1 con un quiste de ovario complicado y 1 con endometriosis. La tasa de recidiva fue más alta en el subgrupo de pacientes no sometidas a laparoscopía (35%; 11 de 31) en comparación con las sometidas a laparoscopía demorada (0%). Treinta y tres pacientes (75%) relataron una regresión completa de los síntomas.

Análisis comparativo

Los datos comparativos se reportan en las Tablas 3 y 5. No hubo diferencias entre ambos grupos en términos de mortalidad, morbilidad, dosis media de radiación o costos. Las pacientes del grupo LAP tuvieron una reducción significativa en la estadía hospitalaria, un porcentaje significativamente alto de diagnósticos y un porcentaje significativamente bajo de recidiva del dolor abdominal a los 3 meses pero no al año.

Discusión

El DANE es un problema significativo en cirugía general y es responsable por un estimado del 13% al 40% de las admisiones quirúrgicas de emergencia por dolor abdominal agudo [1,16]. La estadía hospitalaria promedio para las pacientes admitidas por DANE oscila entre los 4 y 6 días, utilizando el manejo tradicional de ver y esperar [2]. Este incluye la repetición del examen clínico, investigación radiológica y opinión ginecológica. Una demora en la intervención quirúrgica mientras investigaciones ulteriores se están realizando puede incrementar la morbilidad y prolongar la estadía hospitalaria. El resultado final puede ser un egreso insatisfactorio del hospital después de una estadía prolongada, con un alto porcentaje de pacientes sin un diagnóstico clínico preciso.

Se han hecho muchas sugerencias sobre el mejoramiento de las tasas de diagnóstico en el DANE agudo. DeDombal y col. [17] han sugerido que la proporción de diagnósticos correctos puede aumentar mucho mediante el uso de cuestionarios estructurados y programas de diagnóstico en computadoras. Aunque el diagnóstico asistido por computadoras puede mejorar las tasas de diagnóstico en al menos un 20%, estos programas no son populares [8,18]. Otros investigadores han sugerido la ecografía [9], termografía, citología peritoneal, TC y, más recientemente, la TC helicoidal [10]. Sin embargo, ninguna de estas técnicas parece haber sido determinante en mejorar el manejo clínico del DANE.

En el manejo del abdomen agudo, la laparoscopía tiene un papel tanto diagnóstico como terapéutico. El uso de la laparoscopía diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo no es nuevo [19] y muchos estudios han demostrado una mejora en la toma de decisión quirúrgica asociada con su uso, particularmente cuando la necesidad de la operación es incierta [2]. Por lo tanto, el DANE parece ser una buena indicación para la laparoscopía temprana para mejorar las tasas de diagnóstico y reducir la estadía hospitalaria y los costos.

En la década de 1990, dos ECR compararon la laparoscopía temprana con la observación clínica activa [11,12]. Ambos ensayos mostraron que la laparoscopía temprana claramente facilitaba el establecimiento del diagnóstico con la subsiguiente terapia (97% y 81% después de la laparoscopía temprana vs. 28% y 36% después de la observación clínica), mientras más pacientes en el grupo control dejaban el hospital sin un claro diagnóstico.

Además, la estadía hospitalaria fue más corta en el grupo laparoscópico en ambos ensayos, mientras la morbilidad y la mortalidad fueron similares. Aunque dichos ensayos tuvieron resultados comparables, su diseño presentaba – en opinión de los autores del presente trabajo – algunas limitaciones. El estudio de Champault y col. [11] no incluyó la ecografía abdominal entre los exámenes de base, presentó resultados limitados al período perioperatorio y estaba limitado en su poder estadístico debido al pequeño número de pacientes (30 en cada grupo). Los autores del presente trabajo creen que en la actualidad la ecografía abdominal debería ser parte de las investigaciones de base en el abdomen agudo [20] y que un mínimo de 12 meses de seguimiento alejado es esencial para evaluar la tasa de recidiva del DANE. Además, mientras la literatura sobre el DANE se enfoca exclusivamente en el dolor en la fosa ilíaca derecha en la mujer joven, el estudio de Decadt y col. [12] incluyó hombres y mujeres con dolor abdominal agudo sin importar la localización del dolor.

El presente ECR se enfocó en el dolor agudo en la fosa ilíaca derecha en la mujer joven, confirmando que la laparoscopía temprana resultó en una alta tasa de diagnóstico y en una estadía hospitalaria más corta en comparación con la observación activa, mientras que la morbilidad, mortalidad y costos fueron similares.

No obstante, mientras que a los 3 meses el grupo LAP de pacientes tenían una tasa significativamente más baja de recidiva del dolor (20% vs. 52%; P < 0,001), tal diferencia se redujo consistentemente a los 12 meses (16% vs. 25%; P = no significativa). La laparoscopía temprana produce una tasa significativamente más alta de diagnóstico clínico en comparación con la observación activa: 79,2% vs. 45,1%; P < 0,001). De acuerdo con Champault y col. [11] y Decadt y col.[12], esta diferencia fue principalmente debida a la alta tasa de apendicitis aguda en el grupo LAP: 30% vs. 5,6% (P = 0,003). ¿Es este 25% de diferencia clínicamente relevante o principalmente basado en la histología y la mayoría de las apendicitis pobremente sintomáticas se resolverán espontáneamente durante el período de seguimiento? La reducción significativa de la tasa de recidiva del dolor en el grupo OBS durante el período de seguimiento alejado (25% a los 12 meses vs. 52% a los 3 meses) parece estar fuertemente a favor de la segunda hipótesis. En el grupo LAP, la política de remover el apéndice si no se hallaba ninguna otra causa clara del dolor fue adoptada en concordancia con los datos que muestran que la inspección externa del apéndice durante la laparoscopía no es una guía confiable para la existencia de una apendicitis [14]. Además, Greason y col.[21] demostraron que la apendicectomía de rutina durante la laparoscopía diagnóstica no aumenta la morbilidad y no prolonga la estadía hospitalaria. Sin embargo, el estudio de los autores claramente mostró que la remoción de un apéndice aparentemente normal tiene un papel clínico limitado cuando el seguimiento alejado es adecuado.

La incidencia global de desórdenes pelvianos diagnosticada en los 2 grupos fue similar (33,9% vs. 31,4%), pero el diagnóstico final difirió con una incidencia más alta de quistes de ovario (18,9% vs. 3,9%) y una incidencia más baja de EPI (15% vs. 27,5%) en el grupo de LAP. Estos datos confirman la dificultad en alcanzar un diagnóstico con certeza clínica en mujeres jóvenes con DANE y la alta variabilidad de tasas de diagnósticos específicos con diferentes modalidades diagnósticas [11,12,22].

Un total de 26 pacientes (51%) en el grupo OBS fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos (20 durante la primera admisión, 6 durante el período de seguimiento alejado). Estas pacientes fueron todas operadas por laparoscopía, el tiempo quirúrgico promedio fue igual que en el grupo de LAP y no hubo morbilidad ni mortalidad. Por lo tanto, diferir la cirugía en pacientes con DANE no aumenta el riesgo operatorio ni hace peligrar los resultados clínicos. Además, 49% de las pacientes en el grupo OBS evitaron un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general; estos datos son similares a aquellos reportados por Decadt y col.[12], con 70% de pacientes en el grupo de observación activa que evitaron la cirugía sin incremento de la morbilidad. En un ECR reciente comparando la laparoscopía temprana con la observación activa en un grupo de 110 mujeres tratadas en una maternidad, Gaitán y col., alcanzaron similares conclusiones estableciendo que, aunque las pacientes tratadas con laparoscopía temprana tenían una estadía hospitalaria más corta (3,7 vs. 4,7 días) y diagnósticos más certeros (83% vs. 45%) esta mayor certeza no mostró beneficios clínicos claros (dolor recurrente a los 12 meses: 16% vs. 25%, no significativo) [22]. Ellos añadieron que la laparoscopía puede ser más útil en pacientes que no tienen un diagnóstico dentro de las 48 horas de la admisión [22].

Los autores del presente trabajo concuerdan con Poulin y col., en que el manejo del DANE agudo necesita ser periódicamente ajustado para obtener los mejores resultados con los costos más bajos y con las herramientas de diagnóstico menos invasivas y más apropiadas [23]. El manejo del DANE agudo puede ser dividido en 3 etapas. La primera etapa es la historia inicial, examen físico, investigaciones de base y la formación de un diagnóstico de trabajo diferencial. Como ya fuera establecido, la ecografía debería en la actualidad ser incluida entre las investigaciones de base en casos de dolor abdominal agudo [20]. Si en esta etapa no se hace el diagnóstico, la segunda etapa involucra un uso juicioso de las técnicas radiológicas. Un conocimiento de las limitaciones de las diferentes técnicas radiológicas es necesario para que su uso sea apropiado para la paciente y costo efectivo, y evite múltiples procedimientos. Para muchos centros, la TC helicoidal se ha vuelto la técnica por imágenes primaria para la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo y un cuadro clínico confuso [24]. Si el diagnóstico es aún incierto, la tercera etapa es posiblemente la laparoscopía bajo anestesia general [22]. El estudio de los autores muestra que demorar la decisión clínica de enviar a la paciente a laparoscopía 24 a 72 horas desde la admisión, si los síntomas persisten sin un diagnóstico (grupo de observación) puede reducir el número de pacientes operadas sin efectos clínicos negativos.

El punto más importante en la presente serie es que todas las pacientes enviadas a cirugía durante el período de estudio fueron tratadas laparoscópicamente sin la necesidad de conversión. De acuerdo con otros autores [2,11,12,21,22], los autores de este trabajo piensan que en la actualidad la cirugía abierta tiene un papel muy limitado en el manejo del DANE.

Conclusión

En el presente estudio, la laparoscopía temprana no mostró un claro beneficio en las mujeres con DANE. Un número más alto de diagnósticos y una estadía hospitalaria más corta en el grupo de LAP no condujo a una reducción significativa de la recidiva de los síntomas al año. Una indicación selectiva para laparoscopía después de un corto período de observación activa reduce la necesidad de cirugía sin desventajas clínicas significativas.