Introducción
La laparoscopía ha florecido en los últimos 20 años y es uno de los avances quirúrgicos más significativos del siglo veinte. No obstante, el verdadero nacimiento de la laparoscopía puede remontase a más de 100 años, cuando George Kelling, en Dresden, Alemania, introdujo un citoscopio en la cavidad peritoneal de un perro vivo e insufló aire para poder ver [1]. La cirugía de la vesícula biliar ha evolucionado similarmente en esa misma centuria. Como mencionó Bittner [2], Langenbuch realizó la primera colecistectomía exitosa en un hombre de 42 años de edad con colelitiasis sintomática, en 1882. Más de un siglo después (en 1985), el cirujano alemán Eric Muhe aplicó la técnica de laparoscopía para remover una vesícula, usando un laparoscopio modificado llamado vesiculoscopio [3]. Fue pronto después de ello (1987) que el advenimiento del chip de computadora de cámara de televisión permitió a Phillipe Mouret efectuar la primera colecistectomía videolaparoscópica [4].
En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es el gold standar para la remoción de la vesícula y el procedimiento quirúrgico laparoscópico más común en el mundo [5]. Numerosos reportes han brindado una apabullante evidencia de que la laparoscopía provee mejores resultados cosméticos, menos dolor postoperatorio y tiempo más corto de recuperación, cuando se compara con la colecistectomía abierta [2]. Sin embargo, la búsqueda por desarrollar técnicas quirúrgicas aún más mínimamente invasivas, para aumentar las ventajas de la laparoscopía, permanece robusta. Esta búsqueda ha llevado a los cirujanos a tratar de minimizar el número y el tamaño de las incisiones o, en el caso de la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES del inglés Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) a eliminar por completo las incisiones en la piel. La esperanza de estos procedimientos más mínimamente invasivos es que también puedan llevar a un dolor mínimo o inexistente post procedimiento, mientras mejoran la relación costo-beneficio y la seguridad del paciente.
Mientras la cirugía totalmente libre de incisión sigue siendo una idea imposible en el presente, la NOTES, inicialmente realizada en modelos animales [6] es ahora una idea clínicamente relevante con procedimientos anecdóticos realizados mundialmente en seres humanos. Reddy y Rao [7] han sido acreditados como los primeros en realizar la primera apendicectomía transgástrica en un humano sin una incisión externa y Marescaux y col. [8] realizaron la primera colecistectomía a través de un orificio natural. Como un puente entre la laparoscopía tradicional y la NOTES, se ha puesto el foco recientemente sobre el desarrollo de la cirugía laparoscópica con una única incisión (SILS del inglés Single-Incision Laparoscopic Surgery) para minimizar más el carácter invasivo de la laparoscopía, mediante la reducción del número de incisiones y, esperanzadamente, el dolor y las complicaciones asociadas con él. La SILS fue descrita ya en 1992 por Pelosi y Pelosi [9], quienes realizaron una apendicectomía laparoscópica por una única punción y en 1997 por Navarra y col. [10], quienes efectuaron una colecistectomía laparoscópica a través de 2 trócares umbilicales y tres suturas transabdominales vesiculares de sostén. Estas innovaciones, ya sea exclusivamente o de una manera híbrida, han sido ahora aplicadas a una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos.
Una revisión de las nuevas e innovadoras colecistectomías mínimamente invasivas
Se ha descrito un gran número de técnicas individualizadas para NOTES o para SILS, para una variedad de diferentes operaciones. Los procedimientos descritos incluyen apendicectomías [9,11-13], gastrostomías [14,15] y gastrectomías [16,17], adrenalectomías [18], procedimientos colorrectales [19-22], bariátricos [16] y urológicos [23,24], incluyendo nefrectomías en dadores [25-27]. En la actualidad, no obstante, la colecistectomía parece ser el procedimiento quirúrgico más común sobre el que se han aplicado significativos esfuerzos para el desarrollo de técnica y equipos, tanto para NOTES como para SILS. Los autores dedican el resto del artículo a revisar esas nuevas e innovadoras técnicas que han sido descritas para una colecistectomía más mínimamente invasiva y a brindar una discusión de los aspectos positivos y negativos asociados con estas innovaciones.
Técnicas de colecistectomía con NOTES
Bessler y col. [28], han descrito una colecistectomía endoscópica transvaginal laparoscópicamente asistida utilizando un trócar de 5 mm y dos trócares de 3 mm, a través de la pared abdominal anterior. El único propósito del trócar de 5 mm fue introducir un aplicador de clips, mientras que los trócares de 3 mm fueron usados para retraer la vesícula, inducir y mantener el neumoperitoneo y asistir en la creación y dilatación de una incisión en el cuerno posterior de la vagina, para la extracción de la vesícula. Un endoscopio de doble canal fue introducido transvaginalmente dentro de la cavidad peritoneal para permitir la disección, y la resección de la vesícula fue completada enteramente con gancho (hook) y un sujetador (grasper) que fueron introducidos a través de los canales del endoscopio. Después de la remoción de la vesícula, la colpotomía fue cerrada con suturas absorbibles. El procedimiento completo tomó 3,5 horas. Una técnica similar usada por Marescaux y col. [8], requirió sólo un puerto de 2 mm transumbilical para la colpotomía. Las tijeras endoscópicas, el sujetador y el electrodo unipolar de punta redonda fueron usados para disecar y remover la vesícula. Todo el procedimiento tomó 3 horas en completarse.
Zornig y col. [29,30] han descrito un técnica levemente diferente de colecistectomía transvaginal, en la que el endoscopio umbilical es reemplazado con un disector y el endoscopio de 10 mm y 30° es introducido transvaginalmente. Un total de 20 colecistectomías fueron realizadas de esta manera con un tiempo operatorio promedio de 62 minutos. La reducción en el tiempo quirúrgico, en comparación con las técnicas anteriores, es probablemente atribuible a la inserción de instrumentos a través de dos planos perpendiculares, lo que logra una mejor triangulación y al hecho de que la mayoría de las pacientes operadas (14/20) tenían mínimos o ningún síntoma de inflamación vesicular. Una de las tres pacientes con colecistitis crónica requirió de una incisión adicional para insertar un drenaje, secundariamente a un trauma quirúrgico sobre el tejido hepático. Finalmente, Forgione y col. [31] han descrito una tercera técnica transvaginal empleando un única incisión en el cuadrante superior izquierdo que es usada para crear el neumoperitoneo, brindar asistencia laparoscópica para hacer la colpotomía posterior, mientras que permite también la retracción de la vesícula y la inserción de un aplicador laparoscópico de clips de 5 mm . Esos autores han realizado una proctoscopía de rutina al final del procedimiento para excluir la lesión rectal iatrogénica. El tiempo operatorio medio para los tres casos reportados fue de más de 136 minutos.
Técnicas de colecistectomía con SILS
Navarra y col. [10], realizaron la primera colecistectomía con SILS en 1997, usando dos trócares y tres suturas de sostén transabdominales para ayudar con la separación de la vesícula. Piskun y Rajpal [32] describieron el uso de dos trócares de 5 mm y dos suturas de sostén en 1999. En ambos métodos, los 2 trócares fueron insertados a través del ombligo, con un puente aponeurótico entre ambos y fueron usados para una cámara y un instrumento de trabajo, respectivamente. Las dos incisiones aponeuróticas umbilicales fueron luego unidas cortando el puente entre ambas para permitir la recuperación de la vesícula después de su resección. En lugar de suturas, Cuesta y col. [33] han descrito una técnica en la cual un alambre percutáneo de Kirschner es introducido subcostalmente y modificado en forma de gancho intraperitonealmente. Ese gancho de alambre fue usado para brindar exposición del triángulo de Calot. Los autores usaron esta técnica para tratar exitosamente 10 pacientes mujeres con colelitiasis, con un tiempo operatorio promedio de 70 minutos.
Tacchino y col. [5], han reportado una serie de 12 colecistectomías laparoscópicas con una única incisión. En su técnica, una única incisión umbilical de 12 mm fue creada para inducir el neumoperitoneo con una aguja de Veress y exponer la fascia para la introducción de un endoscopio de 30° a través de un trócar de 5 mm. Una endotijera reticulada y un endosujetador insertados dentro de 2 trócares separados, introducidos por la izquierda y derecha del endoscopio, fueron usados para realizar la disección con un patrón retrógrado normal. Dos suturas con aguja recta pasadas a través del fondo de la vesícula y cerca del infundíbulo y por la pared abdominal subcostal derecha, suspendieron la vesícula y expusieron el triángulo de Calot. Una aguja fina percutánea fue usada para vaciar la vesícula. Después de la disección completa y de la resección de la vesícula, se quitaron los puntos de sostén y la vesícula se recuperó a través de la incisión umbilical de manera habitual. De los 12 pacientes sometidos a esta operación, 2 presentaron complicaciones (16,6%). En un caso, el paciente tuvo un trauma de la pared abdominal debido a los múltiples trócares insertados a través de una única incisión umbilical y desarrolló un hematoma subcutáneo que requirió evacuación. Otro paciente experimentó dolor abdominal postoperatorio persistente secundario a una colección intraabdominal, que probablemente ocurrió como consecuencia de un sangrado del hígado, que se resolvió espontáneamente, pero que extendió la permanencia del paciente en el hospital (duración de la estadía, 7 días). Gumbs y col. [34], esencialmente imitaron el procedimiento realizado por Cuesta y col. [33] y por Tacchino y col. [5], excepto que fueron capaces de operar con un laparoscopio flexible, un sujetador articulado, un disector recto y sin suturas de suspensión.
Rao y col. [35], describieron una pieza innovadora de instrumentación que utilizaron para realizar 20 colecistectomías SILS. El equipamiento fue denominado R-Port® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland) y consiste en un cilindro plástico de doble capa que sirve como un único puerto y que es introducido a través de una incisión de 15-25 mm en el ombligo. El dispositivo tiene 3 aberturas valvulares sobre el puerto que permiten la inserción ya sea de 3 instrumentos de 5 mm o uno de 10 mm y uno de 5 mm. Los ejes de los instrumentos empleados fueron angulados para evitar el roce y brindar triangulación durante la disección. Utilizando esas herramientas, esos autores realizaron exitosamente la colecistectomía en el 85% de los pacientes en los que fue intentada, con un tiempo operatorio promedio de 40 minutos. En 7 de los 17 casos completados, una sutura de sostén en el área subcostal derecha fue requerida para exponer el triángulo de Calot. Dos pacientes con colédocolitiasis requirieron un R-Port® adicional, para insertar el coledocoscopio para la exploración de la vía biliar principal. De manera importante, los autores señalan la complejidad del procedimiento, a pesar de la cuidadosa selección de pacientes, que excluyó a aquellos con colecistitis aguda severa o antecedentes de pancreatitis, pero, a pesar de todo, se alcanzó un resultado exitoso en la mayoría de los pacientes. Una técnica similar, usando un sistema Triport® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland), ha sido reportada también por Romanelli y col. [36] para la realización del primero de sus casos de colecistectomía SILS. Merchant y col. [16], han reportado la terminación de 21 colecistectomías con SILS utilizando un puerto similar multicanal denominado sistema Gelport® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA). Los tiempos operatorios fueron desde los 45 a los 90 minutos; sin embargo, el tiempo promedio por procedimiento no fue reportado. Su técnica requiere que sea insertado un separador de pared (parte del sistema Gelport) a través de una incisión umbilical de 1 cm para estirar el diámetro aponeurótico a 1,5 cm. El Gelport es luego cerrado sobre el anillo del retractor de pared, permitiendo la inserción en cualquier momento de hasta 4 trócares para instrumentos, incluyendo el videoscopio, con puntos de apoyo flexibles que facilitan el movimiento por planos múltiples. Todos los pacientes en la serie de Merchant y col. [16], tenían colelitiasis sintomática, y uno de los 2 con colecistitis aguda, requirió el emplazamiento de un puerto accesorio en el hipocondrio derecho para realizar una disección segura.
Zhu y col. [37], han realizado un total de 40 casos diferentes de cirugía endoscópica transumbilical (TUES del inglés Transumbilical Endoscopic Surgery) utilizando instrumentos especiales, incluyendo un trócar umbilical con triple canal (15 mm de diámetro) que permite la inserción de un endoscopio flexible o de un laparoscopio a través de un canal de 5 mm e instrumentos semirígidos a través de cada uno de los otros dos canales de 2,8 mm. Los autores han efectuado 2 casos de fenestración de quistes hepáticos y 9 apendicectomías utilizando esos instrumentos colocados a través de una única incisión abdominal. Además, han efectuado 6 colecistectomías utilizando un trócar con triple canal y otras 20 empleando una técnica de doble trócar a través del ombligo. En todas las colecistectomías, un sujetador de 2 mm insertado a través de una incisión extra en el abdomen superior fue usado para separar la vesícula. Dichos autores fueron capaces de remover exitosamente la vesícula utilizando esta técnica en todos excepto un caso, que requirió conversión a procedimiento laparoscópico estándar por hemorragia no controlada.
Palanivelu y col. [38] realizaron un estudio para evaluar la factibilidad de una técnica de colecistectomía mínimamente invasiva híbrida. El procedimiento usó una aguja de Veress de 2 mm colocada transumbilicalmente para crear el neumoperitoneo, con la colocación subsiguiente de un endoscopio de doble canal de 15 mm, a través del cual se introdujeron los instrumentos de trabajo. Otro trócar de 3 mm fue insertado en el hipocondrio izquierdo para separar la vesícula. Diez pacientes bien seleccionados con colelitiasis (4 hombres y 6 mujeres; edad promedio 29,5 anos), excluyendo aquellos que consideraron que podían tener una enfermedad complicada, fueron sometidos a este procedimiento híbrido y en 50% fue completado exitosamente. Cuatro de los diez casos fueron convertidos a colecistectomía laparoscópica convencional por hemorragia no controlable de la arteria cística (dos) y dificultad en la disección (dos). Uno de los seis pacientes que fueron sometidos al procedimiento híbrido fue readmitido en el cuarto día postoperatorio por una filtración biliar (biloma de 90 ml) debida al deslizamiento del clip del muñón cístico. Esa complicación fue tratada con una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colocación de un stent biliar.
Discusión
NOTES y SILS marcan el comienzo de una nueva era en el campo de la cirugía. La cirugía endoscópica a través de orificios naturales es esencialmente una cirugía sin cicatriz visible y marca un salto prominente en la evolución de la medicina. La laparoscopía por una única incisión pretende ofrecer una mejor estética y evitar incisiones extra, con el beneficio añadido de la opción de convertir a una laparoscopía con múltiples puertos, de ser necesario. Adicionalmente, se ha sugerido que, tanto la NOTES como la SILS, pueden ser asociadas con dolor post-procedimiento reducido cuando se las compara con la laparoscopía tradicional. Mientas que algunos de los reportes anteriormente mencionados sugieren un futuro promisorio para estas técnicas innovadoras, en la actualidad la promesa sigue estando incumplida, dado que quedan significativas cuestiones éticas, de procedimiento y tecnológicas.
Los procedimientos endoscópicos a través de orificios naturales son realizados con endoscopios flexibles y, en el presente, la mayoría de los cirujanos tienen poca o, más comúnmente, ninguna experiencia con su uso en la cavidad abdominal (o en otra parte). En la NOTES transgástrica o transcolónica, la falta de esterilización y de cierre seguro de la pared del estómago o del colon, siguen siendo el desafío más grande, dado que el desarrollo de filtraciones gastrointestinales podría representar una complicación catastrófica que raramente se observa en las colecistectomías y apendicectomías laparoscópicas de rutina [28-30,38]. En opinión de los autores del presente trabajo, hasta que una tecnología y un entrenamiento mejorados no estén disponibles y una robusta discusión ética de la NOTES sea sostenida, los supuestos beneficios de una mejor estética de ninguna manera contrarrestan los riesgos planteados por las potenciales lesiones intraabdominales. Dado que no hay datos significativos disponibles, en relación con las complicaciones de los procedimientos de NOTES, podría parecer que la escasez de infecciones o de eventraciones siguiendo a la cirugía pelviana transvaginal, aún cuando la colpotomía no es rutinariamente cerrada, hacen de la vía transvaginal la opción de ruta preferida por sobre los métodos transgástricos o transcolónicos [39]. No obstante, es importante señalar que no hay información sobre el impacto del abordaje transvaginal sobre la subsiguiente fertilidad y existe el potencial de molestia durante la relación sexual.
En la práctica de los autores, un cirujano de planta, un cirujano residente y un asistente (generalmente un estudiante de medicina), junto con las enfermeras de quirófano, conforman el equipo operatorio para una colecistectomía laparoscópica. Los autores han realizado las últimas 100 colecistectomías laparoscópicas con un tiempo operatorio promedio de 51 minutos. La mayoría de las NOTES reportadas fueron llevadas a cabo por un equipo de cirujanos, ginecólogos y gastroenterólogos, en varias combinaciones. Esto significa no sólo la complejidad de esta técnica, sino que sugiere que los tiempos operatorios reportados aislados no reflejan precisamente las horas-hombre acumulativas invertidas por especialistas en la realización de esos procedimientos.
Varadarajulu y col. [40], encuestaron a 100 pacientes que habían sido sometidos a ecografía endoscópica o a CPER para la evaluación del dolor abdominal, pancreatitis o sospecha de colédocolitiasis. A todos los pacientes se les dio información sobre la técnica, tasas de complicación y beneficios de la colecistectomía laparoscópica. Además se les describió simultáneamente el concepto de NOTES como una técnica evolucionada más mínimamente invasiva para la remoción de la vesícula. Los pacientes fueron luego preguntados en relación con la técnica de colecistectomía que preferían (laparoscópica versus NOTES), las razones de su elección y la cantidad de riesgo que deseaban asumir si elegían NOTES. Setenta y ocho por ciento de esos pacientes expresaron su preferencia por la NOTES sobre la colecistectomía laparoscópica, si las tasas de complicaciones de los procedimientos en cuestión eran comparables. La razón más común dada para la elección de la NOTES fue evitar el dolor de la incisión y la cicatriz. Esto plantea dos importantes cuestiones: ¿Cuál es la tasa de complicaciones asociadas con la NOTES y con la colecistectomía SILS? y ¿Tiene el dolor post-procedimiento después de la colecistectomía por NOTES o por SILS alguna diferencia del reportado después de la colecistectomía laparoscópica tradicional? Se sabe que la tasa de incidencia de las complicaciones mayores (lesión de la vía biliar y de los vasos mayores) después de la colecistectomía laparoscópica con 3 ó 4 trócares está bien documentada y es < 1%, con una tasa global de complicaciones < 3% [40,41]. El dolor y el tiempo de recuperación después de la colecistectomía laparoscópica son también significativamente bajos cuando se los compara con el procedimiento abierto alternativo [2]. Si existe menos dolor postoperatorio asociado con la NOTES o la SILS es, de lejos, una conclusión subjetiva y están faltando evaluaciones objetivas sistemáticas del dolor post-procedimiento, así como de las tasas de complicaciones asociadas con el procedimiento. De manera interesante, entre los pacientes encuestados por Varadarajulu y col. [40], el 82% (18/22) de aquellos que prefirieron la colecistectomía laparoscópica sobre la NOTES, independientemente del dolor y de la cicatriz por la incisión, indicaron que consideraban el riesgo de complicaciones y la seguridad y eficacia comprobadas del procedimiento, como las variables más importantes. Aún entre los pacientes que inicialmente prefirieron la NOTES para evitar el dolor y la cicatriz, el interés disminuyó a menos del 15% cuando se estableció que la tasa de complicación de la NOTES era más elevada que la de la colecistectomía laparoscópica tradicional.
Uno de los mayores desafíos que plantean la NOTES y la SILS es la dificultad de lograr visiones críticas similares de la disección de los tejidos con una instrumentación y un campo visual más limitados. La SILS limita el número de puertos que pueden ser usados a través de una única incisión y un único puerto con múltiples instrumentos restringe sus grados de movilidad. La proximidad de los instrumentos, cuando son usados a través de un único puerto, a menudo resulta en una inadecuada retracción de las habilidades y pérdida de la triangulación que puede llevar a una exposición subóptima del triángulo de Calot.
La evitación del roce de los instrumentos operatorios entre sí y con el endoscopio, mientras se mantiene el neumoperitoneo, puede realmente aumentar la complejidad y los desafíos técnicos de la operación, más que disminuirlos. La mayoría de los cirujanos laparoscopistas están familiarizados con los instrumentos rígidos y la sugerencia hecha por Zhu y col. [37] de usar instrumentos semirígidos que pueden “doblarse”, si bien es potencialmente ingeniosa, requiere educación y entrenamiento y puede inicialmente hacer más difícil la sujeción y disección de los tejidos. El desplazamiento de los grandes puertos triples o de múltiples puertos pequeños a través de una única incisión, es otro problema potencial que puede causar pérdida o filtración del neumoperitoneo con el consiguiente riesgo de accidentes. Además, el humo creado por el uso de un electrocauterio monopolar, que podría no tener una ruta de evacuación con un único puerto colocado, es un desafío adicional para el campo de visión del cirujano [36]. Instrumentos mejorados y el uso sujetadores y disectores articulados pueden lograr la triangulación, pero su uso requiere ajustes que pueden trasladarse en tiempos operatorios más largos para efectuar una disección segura y precisa. Los potenciales costos añadidos de la instrumentación avanzada son desconocidos, pero sin un beneficio significativo demostrable se justifica la investigación.
La punción percutánea intencionada de la vesícula para drenaje o introducción de ganchos de suspensión, que ha sido sugerida por algunos autores para una mejor visualización del triángulo de Calot, puede inadvertidamente aumentar las posibilidades de bactobilia. Tales maniobras puede también causar perforación de la vesícula, llevando a un riesgo aumentado de peritonitis biliar, particularmente en el escenario de una colecistitis aguda. El desarrollo de colgajos circunferenciales de piel para acomodar un único puerto grande o varios pequeños es necesario, ya sea con una única incisión grande o múltiples incisiones aponeuróticas pequeñas. El ejercicio de presión por un único puerto grande o múltiples puertos en un único sitio puede potencialmente debilitar la aponeurosis aumentando, en consecuencia, el riesgo de eventraciones, especialmente con la creación intencional de un defecto en “queso suizo”. La creación de colgajos de piel también genera la posibilidad de la formación de seromas o hematomas subcutáneos, que podrían contradecir la intención proclamada de la SILS de ofrecer un menor trauma corporal en comparación con las técnicas convencionales [16]. Más aún, si la SILS se asocia con una tasa más alta de formación de seromas o hematomas, esas complicaciones podrían hacer peligrar los beneficios cosméticos que el procedimiento intenta explotar.
Navarra y col. [10,42] han reportado la serie más grande de 30 colecistectomías laparoscópicas consecutivas con una única incisión. En su propia randomización prospectiva no publicada de SILS versus un abordaje convencional con 4 trócares, no se observaron significativas ventajas cosméticas, de costo-beneficio o diferencias en el dolor postoperatorio, entre las dos técnicas. Además, señalaron que el tiempo promedio del procedimiento fue considerablemente más largo y sugirieron que una sola incisión umbilical grande puede resultar en una mayor incidencia de eventraciones umbilicales entre los pacientes. Los tiempos operatorios de la SILS en algunas series fueron reportados como a la par de la colecistectomía laparoscópica, pero una mayoría de los procedimientos fueron prolongados, lo que sólo se puede justificar en pacientes que tienen un especial interés cosmético.
Conclusión
NOTES y SILS son técnicas promisorias en el campo de la cirugía mínimamente invasiva. Los datos clínicos en el área de NOTES y SILS son demasiado preliminares para sacar conclusiones significativas. Las bajas tasas de éxito y las complicaciones evitables son reportadas en algunos estudios publicados, elevando dudas sobre el futuro de ambas técnicas utilizando la tecnología actual. Sin embargo, se está sólo al comienzo de una nueva revolución mínimamente invasiva y las modificaciones en los aspectos tecnológicos de estos procedimientos probablemente brindarán mejores resultados. Son necesarios estudios randomizados comparando la cirugía endoscópica por un orificio natural y la laparoscopía por una única incisión, con la laparoscopía tradicional, para evaluar la seguridad, eficacia, tasas de complicación y beneficios potenciales, si los hay, que estas técnicas innovadoras pueden brindar.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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