Una placa cutánea eritematosa en el pecho sin signos de infección requiere de una biopsia de piel para descartar extensión dérmica de un adenocarcinoma mamario subyacente, tumor primario de la piel (angiosarcoma o linfoma), o linfedema inflamatorio de la mama.

La enfermedad de Rosai-Dorfman (RDD), también conocida como histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva, es una enfermedad de los histiocitos descripta por primera vez en 1965 por Destombes en la biopsia nodal. Fue reconocida como una entidad clínico patológica distinta por Rosai & Dorfam. Se han reportado raras veces casos de RDD localizado sólo en la piel, y por lo tanto el tratamiento no es del todo claro. Se reporta el caso de RDD en la mama que mostró una rápida respuesta parcial a metotrexate.

Reporte del caso:

Consulta una mujer de 72 años sin antecedentes personales pero con antecedentes familiares de cáncer de mama, presentaba lesiones cutáneas localizadas en mama derecha (Fig 1). Ocho meses antes habían aparecido pápulas eritematosas, infiltradas que lentamente se extendieron para alcanzar un área de 9 x 6 cm. La mamografía y ecografía mostró parénquima mamario normal.

La biopsia de piel inicial mostró infiltración mixta en dermis de linfocitos, histiocitos y neutrófilos compatible con pseudolinfoma o linfoma verdadero. Los tests de laboratorio de rutina, mielograma y ecografía fueron normales, excepto por la infiltración de piel (Fig 2).

Una segunda biopsia de piel mostró una población de células linfoides politípicas, policlonales, y una población de histiocitos mostrando detritos intracelulares. Los histiocitos expresaron PS100, CD68, CD 163 pero negativos para CD1a (Fig 3). Esto fue compatible con RDD.

El tratamiento con corticoides tópicos superpotentes (clobetasol) por 2 meses y luego combinado con acitretin 25 mg/semana por 3 meses, fue inefectivo. La respuesta a talidomida 50 mg/día durante el primer mes y 100 mg/día por los 5 meses posteriores fue mínima. Se inició metotrexate 10 mg/semana y se incrementó a 20 mg/semana (0.25 mg/kg) mostrando una respuesta significativa al mes con buena tolerancia clínica. El tamaño de la placa no cambió pero la lesión estaba menos infiltrada (Figs 1 y 2). El seguimiento a los 3 y 6 meses mostró respuesta parcial.

RDD es una histiocitosis no Langerhans rara benigna de causa desconocida. Las localizaciones extranodales son frecuentes, incluyendo la piel que puede revelar la enfermedad, a pesar de la dificultad y retraso en el diagnóstico.

El aspecto histológico de emperipolesis (fagocitosis de linfocitos, polimorfonucleares neutrófilos o células plasmáticas) es sugestivo pero no totalmente específico. Una revisión sistemática de la literatura identificó 72 casos de RDD cutánea en el 2006. Una serie Francesa de 7 casos (diagnosticada en un periodo de 21 años) y una serie China de 25 casos se publicaron posteriormente.

Las lesiones generalmente se localizan en la cara. La localización en la piel de la mama es excepcional. Se ha reportado otro caso de localización peripezón.

Debido al curso normalmente autolimitado no se recomiendan terapias agresivas.  El compromiso de la piel puede regresar espontáneamente en varios meses. Por lo tanto, una proporción de los pacientes con esta enfermedad no requieren tratamiento.

Para los pacientes que requieren tratamientos, la cirugía es una opción apropiada para la enfermedad que puede extirparse, incluyendo áreas nodales, o RDD cutánea primaria localizada. En formas más extensas de RDD cutánea, la terapia local (corticoides tópicos o intralesionales, crioterapia, radioterapia) y el tratamiento sistémico (corticoides, dapsona, talidomida, isotretinoina, acitretín, interferón alfa, imatimib) manifestaron eficacia variable.

El metotrexate fue rápidamente efectivo en este caso. Una revisión de los casos de RRD tratados con metotrexate (sólo o en combinación con corticoides sistémicos o 6 mercaptopurina) identificó 9 casos de RDD sistémico y 3 casos de RDD cutánea con respuesta parcial a completa en la mayoría de los casos.

 
Fig. 1. Pápulas localizadas en mama derecha. A: Antes de iniciar metotrexate. B: luego del tratamiento con metotrexate por 3 meses.

Fig. 2. CT mostrando mejoría de la infiltración de la piel de la mama luego de 3 meses de metotrexate (flechas).

Fig. 3. La biopsia de piel muestra infiltración dérmica con detritus intracelulares (emperipolesis, flecha) y tinción de histiocitos con PS 100, CD 68, pero no CD1 a.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

La enfermedad de Rosai-Dorfman (RDD), también conocida como histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva, es una enfermedad de los histiocitos descripta por primera vez en 1965 por Destombes en la biopsia nodal. Fue reconocida como una entidad clínico patológica distinta por Rosai & Dorfam. Se han reportado raras veces casos de RDD localizado sólo en la piel.  Se reporta el caso de RDD en la mama que mostró una rápida respuesta parcial a metotrexate.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello