Introducción

Cualquier lesión significativa a la dermis profunda, tales como quemaduras y otros traumas, inflamación, o cirugía, puede llevar a la cicatrización de heridas que se presentan clínicamente con la formación de una cicatriz.

Se gastó mucho tiempo y energía en intentar clasificar a las cicatrices en base a la histopatología o morfología clínica. Aunque hacerlo es útil para la documentación y las decisiones de manejo, contradice la realidad de que una cicatriz por sí misma no es ni "buena" ni "mala".

Las cicatrices son simplemente el punto final clínico de una confluencia de factores genéticos y ambientales que afectan el proceso de cicatrización de heridas después de una agresión cutánea.

Desde la perspectiva de la historia humana, la mayoría de las heridas graves han sido traumáticas (por ejemplo, "uñas y dientes", caídas, quemaduras, combates), involucrando extensas áreas de daños que necesitaban ser contenidas rápida y eficientemente para controlar el sangrado y la infección.

Sólo en forma relativamente reciente las cicatrices iatrogénicas (es decir, quirúrgicas) comenzaron a influir fuertemente en la discusión de qué tipo de cicatriz es "aceptable".

Cualquier cicatriz puede ser sintomática, e incluso cicatrices de aspecto clínicamente benigno pueden causar comorbilidades físicas, psicológicas, y sociales al paciente lo que lleva a alteraciones graves de la calidad de vida. Si se etiqueta 1 tipo de cicatriz como "patológica" y otro como "normal" en virtud de la morfología o la histopatología solamente se pierde este punto.

Cada año ~100 millones de personas adquieren cicatrices después de un estimado de 55 millones de operaciones electivas y 25 millones de operaciones después de un trauma en el mundo desarrollado. Dentro de este grupo más grande, se estima que hay 15 millones de queloides y cicatrices hipertróficas por año, estimándose que el 70% de las cuales se producen en niños.

El aumento espectacular de la tasa de supervivencia de pacientes pediátricos que sufren quemaduras graves en los últimos años se ha traducido en un aumento del número de niños que deben hacer frente a cicatrices inhabilitantes y desfigurantes.

Con la alta prevalencia de cicatrices en la población pediátrica y las comorbilidades físicas, psicológicas, y sociales asociadas, hay una necesidad de mejorar la comprensión y el manejo de las cicatrices entre los prestadores de asistencia a la salud.

Los objetivos del tratamiento de cualquier cicatriz deben ser establecidos en conjunto con el paciente individual y, como mínimo, deben centrarse en aliviar los síntomas, reducir las comorbilidades, disminuir el volumen de la cicatriz, y maximizar los resultados funcionales y cosméticos.

En esta revisión del estado de la técnica, los autores resumen las estrategias de tratamiento actuales de vanguardia de las cicatrices relacionadas con la población pediátrica y de adolescentes.

Morfología de las cicatrices

Varias clasificaciones clínicas e histopatológicas pueden ser útiles en una discusión sobre el manejo de las cicatrices. Las cicatrices atróficas aparecen como huecos cóncavos en la piel y son el resultado de la pérdida neta de tejido, incluyendo colágeno.

Las cicatrices atróficas pueden observarse asociadas con una variedad de condiciones tales como acné, estrías de distensión, lupus discoide, varicela, molusco contagioso, pustulosis maligna atrófica (enfermedad de Degos), infecciones (especialmente Staphylococcus), cirugía y trauma.

Las metaloproteinasas de matriz (MMPs en inglés) ayudan al proceso de remodelación mediante la degradación de una variedad de proteínas de la matriz extracelular. Un concepto simplista de la formación de la cicatriz atrófica es un cambio relativo en la relación de las MMPs con los inhibidores tisulares de las MMPs, lo que lleva a una cascada lítica que favorece una cicatriz atrófica.

Por el contrario, las cicatrices hipertróficas y queloides son el resultado de un exceso neto de deposición de colágeno. Las cicatrices hipertróficas permanecen dentro de los límites de la injuria que la precipitó y típicamente se desarrollan relativamente pronto después de la lesión de la dermis profunda. Los queloides, en cambio, se extienden más allá de los límites de la lesión original y con frecuencia comienzan a desarrollarse con retraso.

La formación de queloides por lo general afecta a individuos de piel oscura (piel tipo IV-VI Fitzpatrick) en un grado mayor que a las personas con piel más clara (piel tipo I a III Fitzpatrick), con la mayoría de los queloides manifestándose en personas de 10 a 30 años.

Sin embargo, los niños más pequeños todavía son susceptibles, ya que se documentaron queloides bilaterales en el lóbulo de la oreja en una niña afroamericana de 9 meses, 6 meses después de realizar el orificio en el lóbulo.

Además de las diferencias en el aspecto clínico, los queloides a menudo difieren histopatológicamente de las cicatrices hipertróficas en una variedad de maneras, siendo la característica más distintiva la presencia de colágeno hialinizado engrosado (colágeno queloidal).

La formación de queloides también se ha asociado con los antecedentes familiares de queloides, de síndrome de hiper inmunoglobulina E, sangre tipo A, y picos hormonales durante la pubertad y el embarazo.

Signos y síntomas clínicos

Objetivamente, las cicatrices pueden aparecer eritematosas, en función probablemente de la red vascular recién formada de la cicatriz que puede servir como indicador de que la cicatriz entró en la fase activa de remodelación/maduración.

Del mismo modo, una cicatriz puede ser despigmentada como resultado de las disparidades en la concentración de los melanocitos y/o producción de melanina dentro del tejido afectado y no afectado.

Clínicamente, esto puede conducir a la hipo o hiperpigmentación de la piel, o a ambos (es decir, "moteado"). Las cicatrices pueden manifestar prurito, tensión y dolor, y disestesias, todo lo cual puede llevar a trastornos del sueño y de las actividades diarias.

Estos están probablemente exacerbados por una variedad de factores, incluyendo fricción local, inflamación, estimulación de las terminaciones nerviosas en y alrededor de la cicatriz, y el aumento de los niveles locales de B-endorfinas.

La hipertricosis dentro de las cicatrices también se ha informado en el postoperatorio de pacientes con cirugías de reemplazo de rodilla y en pacientes con cicatrices quirúrgicas que requieren el uso de yesos ortopédicos y tablillas.

Se postula que este fenómeno puede ser secundario a un aumento de la fricción, la vascularización, y los factores de crecimiento locales.

Del mismo modo, ciertas cicatrices pueden contribuir a la hiper o hipo hidrosis local, exacerbando la irritación de la piel y la maceración en el contexto de la fragilidad de la cicatriz. Acumulativamente, estos factores pueden interferir significativamente con los esfuerzos de rehabilitación física y ocupacional.

Las contracturas son potenciales consecuencias inhabilitantes del proceso de maduración de la cicatriz, especialmente después de quemaduras extensas y otras lesiones traumáticas. Las contracturas de la cicatriz a través de una articulación pueden conducir a una pérdida significativa de fuerza y rango de movimiento, que afecta significativamente la función y la calidad de vida en general.

Las contracturas a lo largo de un borde libre, tales como el párpado o el labio pueden tener tanto un impacto funcional y estético profundo. Los pacientes con sospecha de contracturas limitantes de la función deberían ser evaluados para déficit de acuerdo con las guías estandarizadas. Esto es especialmente importante en la población pediátrica, en la que los déficits pueden afectar el desarrollo normal. 

Las localizaciones anatómicas claves pueden ser divididas en múltiples "unidades cosméticas" topográficas. La cara, por ejemplo, está demarcada comúnmente en unidades cosméticas que incluyen frente, ojos, nariz, labios, mentón, orejas, y cuello, con cada una de estas unidades clasificadas en subunidades anatómicas adicionales.

La teoría estética enseña que las cicatrices que caen en una sola unidad cosmética o en la unión entre unidades tienden a ser menos visibles que las que cruzan límites.

En consecuencia, las cicatrices que interrumpen unidades cosméticas son a menudo más notables y pueden ser más propensas a conducir a comorbilidades a la vez físicas y psicosociales. Los problemas pueden manifestarse como una consecuencia física directa, o como consecuencia indirecta de otras reacciones hacia la persona con cicatrices (por ejemplo, la intimidación).

Signos y síntomas psicosociales

Cuando  se trata del cuidado de los pacientes pediátricos con cicatrices, es importante tener en cuenta que la contribución de los factores psicológicos y sociales en la calidad de vida general no se reporta con frecuencia y está infradiagnosticada.

La severidad de la cicatriz referida por el médico y los tipos de cicatrices pueden no necesariamente correlacionarse con la extensión del daño psicosocial del paciente. Más bien, la ubicación de la cicatriz, la propia clasificación subjetiva de los pacientes sobre la gravedad de la cicatriz, y los rasgos de la personalidad (por ejemplo, la extroversión, el optimismo, la esperanza) del individuo afectado parecen ser los mejores predictores del impacto psicológico que puede tener una cicatriz.

Indirectamente, la reacción de los demás hacia una cicatriz puede jugar un papel crucial en la estigmatización o la discriminación de los individuos afectados. Esto puede manifestarse en otros como una falta de cortesía, miradas, respuestas sorpresivas, preguntas intrusivas, evitación, comentarios groseros, burlas, e intimidación. Tales comportamientos pueden llevar a una sensación de rechazo, soledad, aislamiento, y "muerte social", con importantes implicaciones en la interacción social y las oportunidades laborales.

La combinación de accidentes traumáticos por quemaduras, tratamientos laboriosos y repetitivos y la desfiguración residual y la disfunción se ha demostrado que conduce a respuestas psicopatológicas en los niños tales como depresión, trastorno de ansiedad por separación, y desorden por estrés postraumático.

Como tal, >50% de las lesiones por quemadura en niños pueden llegar a desarrollar manifestaciones de stress postraumático. Por estas razones, puede ser beneficioso un equipo multidisciplinario en el manejo de pacientes con cicatrices desfigurantes y debilitantes.

Manejo actual de las cicatrices

Una reciente proliferación de las investigaciones sobre cicatrices va en paralelo con el reconocimiento del impacto del tratamiento más allá de la mera apariencia cosmética. Esto es especialmente relevante en pediatría, en la que la utilidad a menudo debe extrapolarse a partir de estudios de adultos y las profundas implicaciones físicas y psicológicas asociadas con la cicatrización (como las cicatrices atróficas aparentemente ubicuas secundarias al acné) considerando las opciones de tratamiento multimodal.

Aunque una amplia gama de opciones "convencionales" reflejan la inconsistente y con frecuencia decepcionante eficacia de las terapias tradicionales, las modalidades de vanguardia revisadas en el presente documento ofrecen el potencial para avanzar en el campo de la mitigación de la cicatriz pediátrica, la revisión, y eventualmente la prevención.

Menejo multidsciplinario

Al igual que en muchas áreas de la medicina, la prevención de la cicatriz y la mitigación son preferibles al tratamiento de una cicatriz sintomática existente.

La mitigación de la cicatriz comienza con la coordinación y optimización de la técnica del procedimiento y otros factores tales como mantener heridas húmedas, desbridamiento oportuno y juicioso de la herida, reduciendo al mínimo la tensión de cierre de la herida, prevención de infecciones y de formación de hematomas, evitación de la exposición al sol para minimizar la hiperpigmentación postinflamatoria, y la maximización del status nutricional.

Por otra parte, es imprescindible que el personal de salud tenga capacidad de identificar una situación que pueda llevar a la formación de cicatrices sintomáticas. Ciertos lugares anatómicos con alta tensión, tales como el hombro, el cuello, pre esternón, y el tobillo están predispuestos a cicatrices hipertróficas. Los pacientes de piel morena y cualquier paciente con antecedentes personales/familiares de formación de cicatrices patológicas deberían tener consideraciones al contemplar un procedimiento de elección, especialmente en ubicaciones de alto riesgo.

Las cicatrices complejas pueden requerir múltiples intervenciones realizadas ya sea al mismo tiempo o paso a paso  en forma estética para obtener óptimos resultados. Un único proveedor de una sola especialidad puede no poseer la experiencia o los conocimientos técnicos necesarios para considerar y poner en práctica los diversos enfoques que pueden ser necesarios.

La combinación de los expertos en dermatología, cirugía plástica, curaciones, asesores en trauma/abuso, nutrición, medicina del comportamiento, terapia física/ocupacional, radiología, y trabajo social, dentro de un equipo multidisciplinario sobre cicatrices puede proporcionar un cuidado más eficiente y optimizado de los pacientes con cicatrices complicadas.

Este enfoque de "equipo" ha demostrado su utilidad previamente en el tratamiento de lesiones vasculares, paladar y labio hendido, y quemaduras pediátricas. Estudios prospectivos más grandes arrojarán luz sobre la verdadera efectividad de este modelo de manejo de las cicatrices como una intervención en y por sí misma.

Corticoesteroides intralesionales

Los corticosteroides intralesionales continúan siendo un pilar fundamental en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides, con una tasa de respuesta de ~50% a 100% y una tasa de recurrencia del 9% al 50% para los queloides en 1 revisión.

Un estudio prospectivo pediátrico en el que participaron 15 pacientes con queloides en el lóbulo de la oreja incluyeron un tratamiento con un régimen intensivo preoperatorio, intraoperatorio, y postoperatorio con una suspensión de acetónido de triamcinolona intralesional en forma adjunta a la escisión de queloides.

De los pacientes pediátricos que adhirieron al régimen, ninguno mostró signos de recidiva del queloide a los 6 meses de seguimiento, con una sola recurrencia que se observó a los 18 meses de seguimiento.

La eficacia de los corticosteroides para estos tipos de cicatrices es probable que sea secundaria a su capacidad para suprimir la inflamación, promover la degeneración del colágeno, inhibir la producción de colágeno, y limitar la oxigenación de la herida y la nutrición. 

El número óptimo de tratamientos aún no se ha determinado, y la dosificación para hacer la terapia intralesional de la cicatriz varía dependiendo de las características y la ubicación anatómica de la lesión. La atrofia cutánea local y la hipopigmentación son los efectos secundarios más comunes de la terapia.

El dolor de la inyección puede ser un importante obstáculo para el uso en pediatría, con 1 estudio que muestra una tasa de deserción de casi 1 de cada 3 a pesar de la significativa eficacia en el tratamiento de los queloides faciales.

La crema tópica de lidocaína antes de la inyección puede ayudar a minimizar el disconfort. La suspensión inyectable de acetónico de triamcinolona contiene alcohol bencílico, el cual se ha informado que causa toxicidad en los recién nacidos, especialmente en los prematuros pequeños.

Aunque la exposición es probablemente insignificante en el entorno de uso intralesional, no se conoce la cantidad de alcohol bencílico en la que ocurre la toxicidad, y el uso de esta medicación no se recomienda en neonatos.

5-fluorouracilo intralesional

El cinco-fluorouracilo (5-FU) es un análogo de la pirimidina con actividad antimetabolito que se demostró que inhibe la síntesis de colágeno tanto in vitro como en vivo. Cuando se coloca dentro de la lesión en los queloides y las cicatrices hipertróficas, el 5-FU demostró que tiene una eficacia significativa en varios estudios en adultos.

Un ensayo de 44 semanas, doble ciego, aleatorizado  comparó el acetónido de triamcinolona intralesional (40 mg/ml) con el 5-FU (50 mg/mL) tatuado cada 4 semanas por un total de 12 semanas para el tratamiento de los queloides. Ambos grupos demostraron una mejoría en todos los parámetros evaluados, incluyendo el eritema, prurito, altura, superficie, e induración. Sin embargo, la mejora fue más significativa en el grupo de 5-FU.

El 5-FU se considera "fuera de etiqueta" para cicatrices, y su seguridad y eficacia en niños no han sido establecidas, ya sea solo o en combinación con corticoide intralesional. Los efectos adversos incluyen dolor e hiperpigmentación. Es Categoría D en el embarazo y puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada.

Trasnferencia de grasa

Para las cicatrices asociadas con pérdida de volumen, las técnicas de transferencia de grasa autóloga (TGA) y el injerto compuesto ofrecen una promesa significativa. En la población pediátrica, la TGA ha sido utilizada en el tratamiento de malformaciones de la cara debido al síndrome de Goldenhar, al síndrome de Treacher Collins, y la microsomía hemifacial.

La TGA puede ofrecer beneficios más allá de la reposición de volumen, con componentes del injerto que median un proceso de remodelación dinámica que puede acelerar la revascularización y disminuir la fibrosis después de la injuria térmica.

Las combinaciones de la TGA con láser de rejuvecimiento fraccional ablativo y no ablativo y con plasma rico en plaquetas también se ha demostrado que mejora el tratamiento de la cicatriz. 

Escisión quirúrgica

La escisión quirúrgica puede resultar útil en casos en los que las terapias conservadoras solas han fracasado en producir mejoras significativas. Como monoterapia, la escisión de los queloides tiene una triste tasa de recurrencia que puede acercarse al 100%.

En consecuencia, la escisión típicamente se realiza en combinación con modalidades adyuvantes perioperatorias, que pueden ayudar a reducir el riesgo de recurrencia.

En 1 estudio que incluyó a pacientes que van de los 11 a los 79 años, la escisión de cicatrices patológicas seguida de una inyección de corticosteroides cada 2 semanas (para un total de 5 inyecciones) junto con la aplicación de esteroides autoadministrados en pomada dos veces al día durante 6 meses, mostró una recurrencia de los queloides  en el 14,3% de los casos y una recurrencia de las cicatrices hipertróficas en el 16,7% de los casos.

Revisión quirúrgica

Puede ser necesaria la revisión quirúrgica para debilitar las contracturas de la cicatriz refractarias a la terapia física/ocupacional y a otras medidas más conservadoras. Las técnicas quirúrgicas incluyen aletas de alargamiento de la cicatriz, la escisión, y el injerto de piel, que puede retrasarse durante un año o más para permitir la maduración espontánea de la cicatriz.

Este retraso se encuentra en la mayoría de los paradigmas de tratamiento de las cicatrices porque el tratamiento quirúrgico en sí se asociada con una morbilidad adicional y una relativamente alta tasa de recurrencia. Las técnicas quirúrgicas tradicionales para contracturas incluyen las plastias en Z y en W; el primero es un procedimiento de alargamiento de la cicatriz que alivia la tensión y disminuye la contractura para ayudar a mejorar la gama de movimiento, y la segunda ayuda en largas cicatrices lineales irregulares y menos discernibles.

Cirugía con láser

Los láseres tales como el láser de colorante pulsado 595-nm orientado a la vasculatura y el láser de CO2 de ablación de campo completo de 10 600-nm sigue siendo efectivo integrado en el tratamiento de varios tipos de cicatrices.

Estas modalidades son, sin embargo, algo limitadas en grandes cicatrices traumáticas debido a la modesta eficacia y al excesivo daño térmico, respectivamente. El tratamiento con láser de colorante pulsado se basa en la fototermólisis selectiva, siendo la hemoglobina el objetivo cromóforo. El daño moderado a los vasos sanguíneos lleva a una respuesta de remodelación que puede ayudar a reducir el eritema, el dolor, el prurito, y la prominencia de la cicatriz. 

Algunos de los avances recientes más excitantes en el tratamiento de las cicatrices están asociados con la aparición de la fototermólisis fraccional en 2004. Esto implica la generación de un patrón pixelado de columnas estrechas de la lesión térmica (vaporización o coagulación del tejido) en el área de tratamiento, basado en el calentamiento del agua del tejido.

Los láseres fraccionales son los primeros en ofrecer una profundidad seleccionable de penetración, hasta varios milímetros.

La respuesta tisular a la lesión térmica inducida por la acción del láser comparte algunas características comunes con la reparación de heridas. Una respuesta inflamatoria temprana es seguida por la proliferación celular, guiada por la renovación de MMP de las proteínas extracelulares, y a largo plazo neocolagénesis con remodelamiento dérmico.

En el caso de tratamiento con láser ablativo fraccional, la remodelación vigorosa parece actuar en el tejido de la cicatriz con una arquitectura dérmica y una proporción de subtipos de colágeno más próxima a la de la piel normal.

La combinación de profundidades de tratamiento inaccesibles para los dispositivos previos con un depósito de tejido adyacente no dañado viable es probablemente responsable de la seguridad y la eficacia observada del tratamiento, que estableció un nuevo estándar de oro en el tratamiento del acné, y cicatrices quirúrgicas y traumáticas.

La reciente observación de que el rejuvenecimiento ablativo fraccional con láser puede objetivamente mejorar la función y mejorar la rehabilitación en las poblaciones pediátricas y de adultos tiene profundas implicaciones para los paradigmas actuales en el tratamiento de las cicatrices traumáticas.

Existen en la literatura relativamente pocos informes de seguridad sobre el tratamiento de las cicatrices con láser fraccional en la población pediátrica, aunque existe mucha evidencia anecdótica de que la terapia con láser fraccional es bien tolerada con una baja tasa de complicaciones.

El láser puede estar asociado con un significativo malestar durante el tratamiento, lo que es una consideración importante en los pacientes pediátricos. Los anestésicos tópicos, la inyección intradérmica local, el bloqueo nervioso regional, la sedación oral e intravenosa, y la anestesia general han sido utilizadas con éxito en la terapia con láser para esta población.

Administración de medicamentos asistida por láser

El uso de corticosteroides tópicos tradicionalmente se ha desalentado en el tratamiento de cicatrices debido a la falta de eficacia y al riesgo de atrofia de la epidermis. Se intentaron numerosas estrategias para mejorar la administración de fármacos a través del tejido de la cicatriz fibrótica.

La técnica de la administración asistida por láser (AAL) tiene la ventaja del deterioro temporario de la barrera inducido por varias tecnologías ablativas y no ablativas de la fototermólisis fraccional; se combinan medicamentos tópicamente aplicados con láser para aumentar la penetración y la absorción de los agentes aplicados.

Aunque el número de artículos publicados sobre el uso de esta técnica en pediatría es limitado, muchos reportes demuestran la utilidad potencial de tal innovación. Una serie de casos prospectivos que involucra a 15 sujetos con cicatrices hipertróficas informó el uso de láser fraccional ablativo seguido de la aplicación tópica inmediata de acetónido de triamcinolona (10 a 20 mg/ml dependiendo de la ubicación y el grosor de la cicatriz).

Los sujetos se sometieron a 3 a 5 sesiones de tratamiento a intervalos de 2 a 3 meses. Al final del estudio, la textura de la cicatriz mostró la mayor mejora, mientras que la discromía mostró menor mejoría.

Una segunda serie de casos prospectivos trató a 4 personas con cicatrices hipertróficas utilizando radiofrecuencia ablativa fraccional seguida por la aplicación tópica de acetónido de triamcinolona 20 mg/mL.

La ecografía de presión acústica ayudó a "empujar" las moléculas de triamcinolona a través de los microcanales de ablación. La resolución completa de las cicatrices tratadas se observó en tan poco tiempo como 1 sesión en lesiones en la nariz y en el área mandibular, con mejoras significativas en todas las áreas del cuerpo después de 4 sesiones de tratamiento.

Una desventaja potencial de la AAL es que muchos medicamentos tópicos no han sido evaluados para esta vía de aplicación, y los pacientes pueden experimentar efectos secundarios observados en la administración tópica de la medicación o en la cirugía láser, o en ambos.

Del mismo modo, la AAL puede aumentar la penetración no sólo del medicamento deseado, sino también de cualquier excipiente aplicado en el área tratada; la esterilidad y los efectos secundarios no deseados deben ser considerados con este hecho en mente.

En el horizonte

La comprensión de la fisiopatología de la formación de la cicatriz y la cicatrización fetal de la herida continúa acelerándose. La elucidación reciente del papel en la cicatrización de los fibroblastos, que expresan CD26 en su superficie, es un ejemplo de hasta qué punto progresó la ciencia básica relacionada con las cicatrices.

La posibilidad de que medicamentos tales como la sitagliptina y vildagliptina, los antihiperglucémicos orales utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, puedan inhibir este linaje específico de los fibroblastos establece las bases de un verdadero cambio de paradigma en este campo.

Tales descubrimientos permiten la exploración de opciones terapéuticas más específicas para las cicatrices y, tal vez, pueden conducir a futuras aplicaciones en curación de heridas sin cicatrices.

Reactiviación de caminos fetales

Antes del final del primer trimestre de la gestación, los fetos humanos no siguen el tradicional modelo de "cascada de la inflamación" de la cicatrización de heridas. En lugar de ello, la curación de heridas fetales al inicio está caracterizada por una relativa escasez de actividad de las células inflamatorias y la reactivación de las vías de desarrollo. El resultado final parece ser una regeneración tisular verdadera sin formación de cicatriz.

Todavía no fue demostrado cómo los seres humanos realizan la transición de la reactivación/regeneración al modelo inflamatorio tradicional de la curación de las heridas. Sin embargo, no todos los mamíferos pierden esta capacidad.

El ratón espinoso africano parece que regenera folículos capilares, glándulas sebáceas, dermis, tejido adiposo, y cartílago de lesiones cutáneas profundas, incluso en la vida adulta. Dilucidar estos mecanismos fundamentales de la reparación de heridas promete informar futuras modalidades terapéuticas, y tal vez incluso reintroducir la curación sin cicatrices.

Células madre

Las células madre son una fuente prometedora de nuevas terapias en el tratamiento de cicatrices y reparación de tejidos. La presencia de células madre pluripotentes inducidas condicionadas por el medio reduce los niveles de colágeno tipo I (de adultos) y atenúa la respuesta local de las células inflamatorias en vitro.

Además, las células mesenquimales del estroma pueden tener la capacidad de ser reprogramadas en células de glándulas sudoríparas, lo que ofrece el potencial de restaurar las estructuras anexas lesionadas por quemaduras profundas.

Fibroblastos autólogos

En un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, sujetos con cicatrices de acné en las mejillas bilaterales, moderadas a graves tratadas con una serie de inyecciones de fibroblastos autólogos unilaterales tenían una mejora estadísticamente significativa en una evaluación fotográfica ciega comparada con controles tratados con placebo 4 meses después de su última inyección.

Actualmente se están realizando ensayos para ver si las intervenciones similares pueden mejorar la flexibilidad de la cicatriz, mejorar el rango de movimiento y restaurar la función de las cicatrices con contractura.

Interleucina 10

La interleucina (IL) 10 es una citoquina antiinflamatoria altamente expresada en piel fetal humana de la mitad de la gestación, pero ausente en la piel posnatal. En la cicatrización de heridas regenerativa fetal, se cree que la IL-10 desempeña un papel destacado, ya que se ha demostrado que desactiva macrófagos y neutrófilos, mientras que también disminuye la producción de citoquinas proinflamatorias IL-6 e IL-8.

Además, los niveles de IL-10 y los procesos fibróticos aparecen inversamente correlacionados en la reparación del tejido posnatal. Recientemente, 2 estudios murinos y un estudio controlado aleatorizado de fase II en humanos confirmaron la importancia de la IL-10 en la reducción de la inflamación, en la aceleración de la cicatrización de heridas, y en la reducción de cicatrices aplicando IL-10 humana recombinante exógena a las incisiones cutáneas, lo que sugiere que el rhIL-10 puede ser una nueva clase de opción terapéutica para la minimización de las cicatrices.

Factor de crecimiento transformante-β

El factor de crecimiento transformante-β (TGF-β en inglés) se piensa que es un importante factor de crecimiento en la formación de cicatrices.

En general, el TGF-β1 y el TGF-β2 fisiológicamente promueven la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno en la fase proliferativa de la normal cicatrización de heridas y se ha encontrado que es sobre producido y no regulado en los queloides cutáneos. Por el contrario, el TGF-β3 parece funcionar como un inhibidor de las cicatrices.

Los estudios en animales demostraron resultados prometedores con la aplicación tópica de antagonistas de TGF-β1 y TGF-β2 que llevan a una reepitelización acelerada y reducen la formación de cicatrices y la contracción de la herida en espesor parcial y en espesor total en quemaduras porcinas, así como en modelos de escisión de la piel en conejos.

Además, se demostró la aplicación de TGF-β3 recombinante para reducir el tamaño de la cicatriz. El TGF-β3 recombinante parece ser útil para la profilaxis y el tratamiento de las cicatrices quirúrgicas.

Factor de crecimiento básico de fibroblastos

El factor de crecimiento básico de fibroblastos básico (bFGF en inglés) es una importante citoquina que activa los macrófagos y desempeña un papel crucial en la curación temprana de las heridas. En 1 estudio controlado en adultos,  el bFGF tópico logró una cicatriz de mejor calidad y a una curación acelerada de la herida.

El potencial del uso terapéutico del bFGF fue estudiado en la población pediátrica. Un estudio mostró que los niños con quemaduras de segundo grado que recibieron bFGF tópico tuvieron una significativa mejoría de la piel/color de la cicatriz en comparación con el grupo placebo que sólo recibió una gasa impregnada después de 1 año.

Por otra parte, las cicatrices hipertróficas se desarrollaron en 0 de las 10 heridas en el grupo de tratamiento con bFGF en comparación con 3 de 10 heridas en el grupo de control.

Los parámetros tales como coeficiente de contacto efectivo, pérdida de agua transepidérmica, contenido de agua, y espesor de la cicatriz fueron también significativamente mayores en el grupo de control (P <0,01). Serán necesarios más estudios clínicos prospectivos, aleatorizados, controlados para establecer la seguridad y eficacia del bFGF en su rol potencial en la terapia de las cicatrices.

MMPs

Las MMPs juegan un papel importante en la remodelación de tejidos mediante la degradación de componentes de la matriz extracelular, factores de crecimiento, citoquinas, y proteasas adicionales.

Los estudios demostraron un mayor incremento de la expresión de MMP-1, a través de cualquier factor terapéutico o de la aplicación directa de MMP-1 purificado, pudiendo tener un efecto beneficioso sobre las cicatrices hipertróficas.

Conclusiones

Existe una miríada de opciones de manejo para las cicatrices sintomáticas, sin un consenso universal sobre que constituye la modalidad de tratamiento más segura y más eficaz. Incluso hay menos certeza con respecto las poblaciones pediátricas y de adolescentes debido a la falta de ensayos controlados dentro de estos grupos de edad.

Las cicatrices sintomáticas siguen siendo un desafío tanto para los pacientes que deben vivir con ellas como para el personal de salud al que se le pide que las maneje. Sin embargo, se ha avanzado mucho en los últimos años, con la combinación de terapias provocando tremendas mejoras clínicas.

La aparición de terapias que se dirigen a las vías moleculares y celulares específicas de las cicatrices representa un futuro prometedor en el manejo de las cicatrices y, posiblemente, en la prevención de las cicatrices.

Comentario

Los niños y adolescentes que presentan cicatrices de diferentes características solicitan cada vez más tratamiento de las mismas no sólo por motivos estéticos sino funcionales y por los factores psicosociales que traen aparejadas.

Existe una gama de opciones para el tratamiento de las cicatrices aunque aún no existen guías específicas en pediatría, ya que la gran mayoría de los estudios fueron realizados en adultos.

El presente estudio recaba información actualizada sobre las nuevas modalidades de tratamiento aunque serán necesarios estudios controlados y aleatorizados en pediatría para generalizar estas opciones terapéuticas en la población de niños y adolescentes. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa