Desarrollo
Los queloides son cicatrices únicas de los humanos, que crecen más allá de los límites de la injuria cutánea, inflamación, quemadura o incisión quirúrgica. Sin embargo, los queloides espontáneos algunas veces se desarrollan sin trauma precedente, más comúnmente sobre el esternón. Aunque benignos los queloides son estéticamente desagradables, dolorosos y/o pruriginosos, pero también pueden ser asintomáticos. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, más frecuentemente en lóbulos de las orejas (fig 1), hombros, centro del pecho (fig 2), en parte superior de la espalda, pero más raramente en manos, pies, axilas o cuero cabelludo. Se puede predecir el agrandamiento del queloide en las áreas en donde el mismo tiene borde eritematoso (fig 3).
Fig 1. El sitio más común de los queloides es la parte posterior de los lóbulos de las orejas. Generalmente son mayores que los queloides de la parte anterior del lóbulo de las orejas.
Fig 2. Los queloides del centro del pecho son generalmente menos respondedores a la terapia y el sitio más común de los queloides espontáneos.
Fig 3. Un queloide en flanco izquierdo con eritema en el borde inferior derecho.
La etiología de los queloides es incierta, especialmente porque no hay modelos animales para estudiar. Ocurre más frecuentemente en individuos de piel oscura. Los afroamericanos tienen más frecuentemente más queloides que los caucásicos con un rango de 5:1 a 16:1. Los queloides no ocurren en albinos. La incidencia de queloides es similar en hombres y mujeres. Pueden ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente a los 20 o 30 años. Aunque la formación de queloides involucra factores genéticos y ambientales, no están del todo entendidos.
Factores precipitantes
Las infecciones cutáneas virales y bacterianas pueden conducir al desarrollo de queloides especialmente en los sitios de lesión de niños Africanos-Americanos, a menos que se aplique terapia preventiva temprana (presión, corticoides tópicos e imiquimod). El herpes zóster puede también causar queloides como así también la foliculitis de la barba que es más común en hombres afro-americanos con acné queloideo de la nuca. Las condiciones inflamatorias cutáneas como la varicela, vacunación de BCG, foliculitis y acné (fig 4) pueden también precipitar la formación de queloides. Otras causas son las quemaduras térmicas y químicas, colocación de aros, tatuajes.
Fig 4. Queloides en la espalda, pecho y hombros secundarios a acné.
Diagnostico
Los queloides se caracterizan por la excesiva deposición de colágeno en la dermis más allá de los límites de la cicatriz, mientras que las cicatrices hipertróficas permanecen en esos límites (fig 5). Sin embargo, puede ser difícil de distinguir entre queloides tempranos y cicatrices hipertróficas. A diferencia de las cicatrices hipertróficas que generalmente regresan en 1 o 2 años, los queloides típicamente crecen por varios años y luego se estabilizan. Hay algunos queloides que crecen por años o durante toda la vida del paciente (fig 6). Aunque las cicatrices hipertróficas responden bien a la terapia, los queloides pueden no responder.
Fig 5. Cicatriz hipertrófica en antebrazo.
Fig 6. Queloide en el pecho que ha crecido lentamente por más de 15 años.
Medidas de prevención
Antes de realizar un tratamiento quirúrgico para queloides, el médico debe saber si el paciente, o sus familiares inmnediatos tienen historia de formación de queloides. Es de notar que si un paciente tiene sólo queloides en los lóbulos de las orejas, no necesariamente indica que ese individuo es propenso a la formación de queloides porque los queloides del lóbulo de las orejas son comunes y pueden ocurrir sin la presencia de una historia familiar positiva.
Otro factor de riesgo mayor es la infección del sitio de operación y del tipo de injuria precipitante (especialmente quemaduras térmicas o químicas). Los médicos deben aconsejar a los pacientes sobre los riesgos como no colocarse aros, ni realizarse tatuajes, ni realizarse cirugías cosméticas innecesarias.
Tratamientos
Aunque ninguna terapia es la mejor en el tratamiento de los queloides, el tratamiento estándar son los corticoides intralesionales y/o corticoides tópicos, que inhiben la macroglobulina alfa-globulina alfa 2.
La macroglobulina alfa 2, cuando está activa, normalmente inhibe la colagenasa. Por lo tanto el uso de corticoides tópicos e intralesionales permite que la colagenasa se active ocasionando la degeneración del colágeno. La colagenasa podría ser el mejor tratamiento, aunque el estudio de Kang y col reveló que la colagenasa intralesional fue inefectiva en el tratamiento de los queloides.
Se le debe avisar al paciente que los sitios donde se inyectan corticoides pueden hipopigmentarse o atrofiarse en 3 o 6 meses. Se coloca una crema anestésica 1 hora antes de la inyección. Luego se aplica triamcinolona 10-40 mg mL, que se repite a las 2 o 3 semanas.
Se inserta la aguja en la dermis papilar, donde se produce colagenasa. Luego se inserta un poco más profundo en el plano dermo-epidérmico. Se inyecta el contenido en retroinyección. Otras terapias inyectables son bleomicina, 5 fluoruracilo e interferón. La respuesta es mejor con 0.1 ml de acetónido de triamcinolona, 10 mg mL que se combina con 0.9 mL de 5 fluoruracilo, 50 mg mL. Esta mezcla se inyecta inicialmente en los queloides 3 veces por semana y luego se ajusta acorde a la respuesta. La mayoría de los queloides requieren de 5 a 10 inyecciones, que son dolorosas. Este tipo de terapia debería limitarse a queloides pequeños. La bleomicina intralesional ha sido exitosa en el aplanamiento de queloides con técnica de micropuntura a una concentración de 1.5 IU/mL. El aplanamiento completo ocurrió en 6 de 13 casos.
Extirpación quirúrgica
Cuando se realiza la cirugía, el médico debe evitar las incisiones en medio del tórax, y deben seguir los pliegues cuando sea posible, y deben cerrar la herida con mínima tensión. Los pacientes que han usado esteroides sistémicos o isotretinoína durante los 6 meses previos pueden tener resultados pobres con la cirugía porque éstas medicaciones pueden deteriorar la cicatrización de las heridas. A todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente se les debe explicar sobre instrucciones preoperatorios y postoperativos porque esto es una parte extremadamente importante para el éxito de la terapia. La terapia comprensiva prolongada es efectiva en prevenir la recurrencia de queloides luego de la extirpación quirúrgica. Se debe usar una cubierta elástica en el sitio postoperatorio durante 16 a 20 horas al día, comenzando inmediatamente luego de la completa cicatrización de las heridas. Parece que la presión decrece las alfa-macroglobulinas. La presión también reduce las células mastocitarias, que están incrementadas en queloides y pueden ser la causa del prurito en queloides.
Para anestesiar el sitio, el médico debe mezclar partes iguales de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL, y lidocaina al 2% con epinefrina (1:1000). En pacientes con historia de queloides se deben evitar las incisiones mediales en pecho y se deben seguir los pliegues si es posible. Si el queloide tiene una base estrecha, es generalmente suficiente realizar una escisión elípitica simple y base indeterminada, luego cerrar las suturas.
Para los queloides con base grande o queloides grandes no pedunculados en lóbulos de orejas, el procedimiento es más complejo. En casos en que la piel no se expande, el médico puede colocar un expansor y esperar unos meses antes de extirpar el queloide y cerrar la herida primariamente con la menor tensión posible. Se espera 10 a 20 días para remover las suturas, especialmente luego de la extirpación de queloides de lóbulos de las orejas.
Fig 7. Postexcisión.
Terapia adyuvante
Desafortunadamente, la extirpación sóla tiene una recurrencia del 50%, por lo que se aconseja la terapia adyuvante (fig 8). La terapia adyuvante más común es la inyección de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL, en el sitio postoperatorio cada 2 o 3 semanas por 4 semanas, comenzando 1 semana posterior a remover la sutura. La máxima dosis por inyección es 5 mL. Para anestesiar el sitio, usar una mezcla de iguales partes de acetónido de triamcinolona, 40 mg mL y lidocaina al 2% con epinefrina. Si la inyección permanece siendo dolorosa, inyectar lidocaina al 1% en el área perilesional del queloide. El esteroide enlentece la cicatrización de la herida, por lo que las suturas deberán permanecer por 10 o 20 días. Luego si se agranda el sitio postoperatorio, se debe readministrar triamcinolona intralesional. El uso diario de flurandrenolida o algún corticoide potente es recomendado como terapia adjunta a las inyecciones.
Fig 8. Queloide recurrente; luego de cada cirugía crece más. El paciente no usa la terapia adyuvante que se le prescribió. En la visita inicial, el queloide medía 3 x 20.3 cm, que subsecuentemente se triplicó en tamaño luego de 3 cirugías.
Otras terapias adjuntas incluyen:
*Los elementos de presión combinados con esteroides tópicos de 1 clase, comenzando 1 semana antes de la remoción de las suturas, ayuda a prevenir la recurrencia.
*Flurandrenolida puede aplicarse diariamente y dejarse de 12 a 20 horas.
*El uso diario de silicona en geles en láminas también puede ser efectivo.
*Otro agente tópico que puede ser exitoso para el tratamiento de queloides es Curad para escaras, es un adhesivo de poliuretano que se puede usar en queloides nuevos o viejos y pueden aplicarse en cualquier parte del cuerpo, incluyendo la cara. Se deja durante 12 horas al día hasta que el queloide se aplane y luego se aplica 1 vez por semana para prevenir las recurrencias.
*Para los queloides pedunculados del lóbulo posterior de la oreja, el shave seguido de terapia compresiva con el uso de silicona que presione diariamente en el postoperatorio puede prevenir la recurrencia.
*Un millón de unidades de interferon alfa-2B por centímetro inyectado en el sitio escisión inmediatamente luego de la cirugía y 1 o 2 semanas posteriores también es efectiva acorde a lo reportado por Berman y Flores, que manifestaron un 18.7% de recurrencia, mientras que el porcentaje de recurrencia con extirpación sóla fue del 51%. (Si el sitio es grande, requiriendo más de 5 millones de U de interferón alfa-2B el médico debe premedicar al paciente con acetaminofen para ayudar a prevenir los síntomas símil gripe que pueden ser ocasionados por interferón). La mayor limitación del uso de interferón es el costo alto.
*Otra terapia adjunta es el imiquimod en crema, aplicada inmediatamente luego de la cirugía y diariamente por 8 semanas. No se aconseja su uso hasta las 4 a 6 semanas luego de la cirugía para los pacientes con incisiones grandes, bajo tensión, o cerradas con colgajos o injertos, que pueden provocar dehiscencia. Acorde a Berman y Kaufman, la mitad de los pacientes desarrollaron hiperpigmentación. Algunas personas experimentan irritación marcada por 3 a 7 días.
*El tacrolimus tópico se ha usado para prevenir la recurrencia de queloides, mientras que la pentoxifilina ha tenido un éxito limitado.
*Dos terapias viejas que merecen mencionarse son el metotrexate y colchicina. El metotrexate, 15-20 mg,en dosis simple cada 4 días, comenzando una semana después de la cirugía y continuando cada 3 o 4 meses, induce deficiencia de ácido fólico, originando pobre formación de colágeno. La colchicina puede trabajar inhibiendo la síntesis de colágeno y estimulación de la colagenasa.
*Son útiles los corticoides tópicos super potentes de 1 clase, como el propionato de clobetasol, aplicado diariamente o 2 veces por día.
*Pueden usarse los antihistamínicos para el prurito, aunque la somnolencia puede ser un problema para algunos pacientes.
Otras terapias médicas
El verapamilo, es un inhibidor de los canales de calcio, bloquea la síntesis de colágeno, glicosaminoglicanos y fibronectinas. En un estudio, los pacientes fueron tratados con verapamilo intralesional, 2.5 mg/mL, luego de extirpación durante un periodo de 2 meses. Con ésta modalidad de tratamiento se trataron 22 queloides (55%) en 16 pacientes (52%). La relaxina es un factor de crecimiento que puede estimular la actividad de la colagenasa. Se ha utilizado en varios ensayos para el tratamiento de la esclerodermia. D-penicilamida, es otra droga que se ha utilizado en el tratamiento de esclerodermia, es un agente inmunosupresor que interfiere con el entreceruzamiento del colágeno. Puede ser de utilidad en el tratamiento de los queloides. Los ensayos clínicos con zinc tópico, tretinoína, y ciclosporina han dado resultados variables en la efectividad terapéutica. Las alternativas a la extirpación son la criocirugía, cirugía láser y radiación. También pueden ser terapias adjuntas útiles a la extirpación.
Criocirugía
La criocirugía puede usarse como monoterapia o producir edema leve del queloide para una inyección más fácil de los esteroides intralesionales. Cuando se utiliza previo a las inyecciones, el tiempo de congelamiento es de 10 a 15 segundos. Como monoterapia, realizar 2 cursos de 15-20 segundos de congelación-descongelación cada 3 semanas. Debe advertirse al paciente sobre la posibilidad de hiperpigmentación por 6 a 12 semanas, que puede ocurrir con un tiempo congelación menor a 20 segundos.
Sin embargo, un tiempo mayor de congelación puede causar hipopigmentación. Para disminuir la morbilidad, el paciente debería tomar dos aspirinas 1 hora antes del tratamiento y aplicar propionato de clobetasol 0.05% en ungüento por dos días, luego de la criocirugía.
Terapia láser
El láser de dióxido de carbono puede usarse para tratar grande lesiones, pero cuando se usa como monoterapia, existe un porcentaje de recurrencia mayor al 70%. El Nd:YAG 1064 nm fue exitoso en el tratamiento de queloides en 16 de 17 pacientes, acorde a Sherman y Rosenfeld, pero éste estudio tiene poca información sobre el seguimiento. El dye láser ha mostrado éxito en el tratamiento de cicatrices de esternotomía, especialmente cuando se trata con inyección de triamcinolona intralesional cada 3 semanas.
Radiación
La radiación como monoterapia no ha mostrado mucho éxito excepto en grandes dosis. Sin embargo, dosis altas pueden incrementar el riesgo de carcinoma de células escamosas en el área tratada a los 15 años posteriores. La radiación es más exitosa como terapia adjunta a la cirugía, usada durante las primeras 2 semanas luego de la extirpación cuando los fibroblastos están en proliferación. La dosis usual es de 300 rads (3Gy) por 5 cursos o 500 rads (5Gy) por 3 cursos comenzando inmediatamente luego de la cirugía.
Aunque la terapia de los queloides consiste en varias combinaciones (tabla 1), no hay terapias universalmente eficaces como monoterapia que cure los queloides o prevengan su formación.
Posibles agentes terapéuticos futuros
Varios tratamientos en estadíos experimentales incluyen hidroquinona, G6PD, y oxigeno hiperbárico.
Hidroquinona u otros agentes blanqueadores
El blanqueamiento parece ser una terapia promisoria. Los pacientes albinos no desarrollan queloides y el vitiligo generalmente hace que el queloide mejore. La hidroquinona trabajaría mejor si se usara en los primeros 5 meses de la formación de queloides. Si se produce primero la extirpación, tratar el sitio de extirpación más 1 o 2 cm de márgen , asegurando el tratamiento de todos los sitios de sutura.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenada
Los pacientes africanos-americanos tienen una mayor incidencia de G6PD que los pacientes caucásicos, y en la experiencia del autor los pacientes con queloides tienen una mayor incidencia que los que no la presentan. Por lo tanto, un agente para disminuir y bloquear G6PD podría ser exitoso en el tratamiento de queloides.
Oxigeno hiperbárico
Debido a que la tensión baja de oxigeno (hipoxia) estimula los fibroblastos, la alta tensión de oxigeno hiperbárico puede hacer lo opuesto. Los estudios se conducen para comparar cómo los fibroblastos responden a bajas y altas tensiones de oxigeno.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Los queloides son cicatrices, que crecen más allá de los límites de la injuria cutánea, inflamación, quemadura o incisión quirúrgica. Sin embargo, los queloides espontáneos algunas veces se desarrollan sin trauma precedente. Existen muchas opciones terapéuticas. En éste artículo se tratan los distintos tratamientos para esta patología.
Tabla 1. Queloides: opciones terapéuticas
Tópicos
Corticoides
Imiquimod
Tacrolimus
Flurandrenolida
Lámina de silicona en gel
Terapia Curad para escaras
Intralesional
Corticoides
5-FU
Bleomicina
Interferón alfa-2b
Quirúrgica
Extirpación con cierre primario
Extirpación con cierre de segunda intención
Extirpación con colgajos o injerto
Cirugía láser
Criocirugía
Físicas
Terapias compresivas
Medicaciones orales
Metotrexate
d-Penicilamina
Relaxin
Colchicina
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello