Introducción
La neumonía asociada al respirador (NAR) es la infección hospitalaria relacionada con dispositivos médicos observada con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y representa una carga importante para los sistemas de salud.

Además de ocasionar una morbilidad sustancial, duplica la tasa de mortalidad y, prolonga los días de requerimiento del respirador y de internación, con el consiguiente aumento de los costos. Se comprobó que las tasas de conocimiento y de adhesión de los enfermeros de cuidados intensivos a las normas basadas en la evidencia para prevenir la NAR son bajas.

Estos hechos ponen en riesgo la seguridad de los pacientes y comprometen la calidad de la atención. La simulación es una estrategia de educación médica que permite la aplicación de la tecnología avanzada en los procesos educativos del personal de salud, y ofrece un modo único para el aprendizaje experimental y la evaluación. Los ensayos prospectivos previos, experimentales y casi experimentales demostraron una mejoría significativa en el conocimiento, el trabajo en equipo, el liderazgo y las habilidades clínicas luego de la implementación de una estrategia educativa basada en la simulación de pacientes (SP).

Sin embargo, en el ámbito de los cuidados intensivos, hay pocos datos acerca de la eficacia de esta estrategia. No se cuenta con estudios controlados, aleatorizados y longitudinales que hayan evaluado la eficacia de la SP, aplicada a la educación continua de enfermería, en la mejoría de las prácticas de control de infecciones o que hayan identificado la implementación de las habilidades aprendidas en la práctica clínica. El objetivo de este ensayo fue evaluar la eficacia de la SP como estrategia educativa en la atención de enfermería de los pacientes que reciben ventilación mecánica.

Los criterios principales de valoración fueron el conocimiento de los participantes y la adhesión a un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para prevenir la NAR. La hipótesis de estudio fue que en el grupo de intervención habría un aumento en el conocimiento y en la adhesión a las normas para evitar la NAR en comparación con el grupo de control luego de la implementación de una estrategia educativa basada en la SP.

Métodos
El estudio, aleatorizado, prospectivo, de grupos paralelos, llevado a cabo en un único centro y con evaluaciones reiteradas repetidas, analizó la eficacia de la estrategia educativa basada en la SP en la atención de enfermería de los pacientes que requieren ventilación mecánica. La investigación se realizó en un centro académico de 22 camas en UCI médico-quirúrgicas de adultos en Finlandia entre febrero y octubre de 2012.

Participaron 30 enfermeros de cuidados intensivos que se dividieron al azar en 2 grupos de 15 personas cada uno (grupo de intervención y grupo de control). La estrategia educativa comenzó con una introducción breve de 30 minutos al lado de la cama sobre el proceso de simulación y el uso del maniquí de simulación.

Durante la escenificación de 10 minutos, se les pidió a los participantes que realizaran todas las intervenciones de enfermería esenciales para evitar la NAR en un paciente simulado con alimentación enteral y con requerimientos de ventilación mecánica. Durante las simulaciones el software del maniquí utilizado para la SP se programó para que tosiera y se modificaran los signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial y en la vía aérea, y saturación periférica de oxígeno).

Los participantes tuvieron acceso a todo el equipamiento necesario utilizado en la UCI y podían realizar preguntas al facilitador. Sólo el grupo de intervención recibió retroalimentación verbal y participaron en un informe estructurado de 60 minutos sobre la eficacia del conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para prevenir la NAR, durante el cual realizaron preguntas y participaron en una discusión con los educadores.

Los conocimientos y la adhesión al conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para prevenir la NAR de los participantes se evaluaron mediante cuestionarios como Ventilator Bundle Questionnaire (VBQ) y Ventilator Bundle Observation Schedule (VBOS) en 3 ocasiones (al inicio, en los ámbitos de simulación y clínicos) en ambos grupos.

El contenido de los cuestionarios VBQ y VBOS consistió en un listado de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas dirigidas a los enfermeros relacionadas con la intubación, la ventilación mecánica y la prevención de la colonización de la vía aérea, cuyo objetivo es evitar la NAR. Después de la evaluación basal, el grupo de intervención participó en el proceso de educación basado en la SP. Las evaluaciones posteriores se realizaron a los 3 meses de la intervención en el ámbito de la simulación y a los 6 meses de la intervención en la práctica clínica durante la jornada de 7 a 15 horas. Los participantes fueron evaluados mientras atendían a los pacientes que recibían ventilación mecánica mediante un método de observación estructurado,
directo y no participativo.

El análisis se realizó sobre la base de la intención de tratar. Los datos, medidos repetidamente, se analizaron mediante un modelo mixto lineal, con un modelo de covarianza. Se consideró significativo un valor de p de 2 colas inferior a 0.05.

Resultados
Treinta enfermeros participaron en las evaluaciones iniciales, de los cuales 23 completaron el estudio. Ambos grupos fueron similares en cuanto a la edad, el sexo, la educación y la experiencia en la UCI.

Según el modelo mixto lineal, los puntajes promedio de conocimiento evaluados en el cuestionario VBQ no se modificaron significativamente en ambos grupos. Sin embargo, en el grupo de intervención, se obtuvieron puntajes superiores durante toda la investigación. En ese grupo, el puntaje total promedio en las habilidades relacionadas con la intubación y la ventilación mecánica evaluadas por el cuestionario VBOS
aumentó significativamente luego de la estrategia educativa basada en la SP en un 46.8% a 60% en la evaluación final posterior a la intervención.

Los cambios significativos producidos con el tiempo se relacionaron con la intubación y la ventilación mecánica, y la prevención de la colonización de la vía aérea. Las interacciones significativas tiempo-grupo se relacionaron con la prevención de la colonización de la vía aérea. En el grupo de control, los puntajes promedio en las habilidades no aumentaron durante el período de estudio. Ambos grupos tuvieron puntajes bajos en la higiene de manos adecuada.

Discusión y conclusión
Este es el primer estudio longitudinal, aleatorizado y controlado que evaluó la eficacia de la estrategia educativa basada en la SP en el control de las infecciones en el marco de la educación continua para enfermería.

Además, permitió identificar el traspaso significativo de las habilidades aprendidas a la práctica clínica de la enfermería en la UCI. La educación basada en la SP no influyó sobre el nivel de conocimiento fáctico de los participantes. Esta investigación demostró las ventajas significativas a corto plazo del proceso educativo basado en la SP en las habilidades de enfermería para la atención de los pacientes que requieren ventilación mecánica. A diferencia de los estudios previos, en este ensayo las evaluaciones se realizaron tanto en un ámbito simulado como en la práctica clínica y los efectos persistieron durante el período de seguimiento de 6 meses.

Los resultados indican una influencia positiva del método educativo que se tradujeron en la práctica clínica en la reducción de errores evitables, como la colonización de la vía aérea. Las interacciones significativas tiempo-grupo se observaron en las prácticas de control de las infecciones dirigidas a evitar la colonización de la vía aérea, mientras que los cambios significativos con el tiempo, asociados con la intubación y la ventilación mecánica pueden atribuirse a las normas bien implementadas en la práctica clínica de enfermería.

Por otro lado, fue sorprendente la falta de significación en los puntajes para la higiene de manos en ambos grupos. Este estudio tiene consecuencias directas para la práctica diaria en la UCI. A pesar del énfasis continuo sobre la importancia de la higiene de manos en la prevención de las infecciones, los puntajes obtenidos en los conocimientos y habilidades en esta área indican la necesidad de implementar
nuevas campañas al respecto.

Las principales limitaciones de este ensayo y las fuentes potenciales para el sesgo se relacionaron con la generalización y el tamaño relativamente pequeño de la muestra. En conclusión, la estrategia educativa basada en la SP mejoró significativamente las habilidades de los enfermeros de cuidados intensivos que atienden a pacientes que requieren ventilación mecánica y sus beneficios persistieron a los 6 meses
de seguimiento.

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