La exposición clínica es insuficiente para que los becarios de medicina de emergencia pediátrica (PEM -pediatric emergency medicine) obtengan habilidades clave de procedimiento y trabajo en equipo.^1–9

Una revisión realizada en 2013 encontró que la mayoría de los procedimientos críticos, fueron realizadas por becarios de medicina de emergencia pediátrica con una mediana de 3 en un período de 12 meses.¹ Sin embargo, estos procedimientos críticos y habilidades basadas en el equipo son importantes y requeridos por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME - Accreditation Council for Graduate Medical Education).¹⁰

Además, esta falta de exposición crítica al procedimiento tiene un impacto potencial en la retención de habilidades y, por lo tanto, en la atención potencial del paciente. ^{2, 5}

La Junta Estadounidense de Pediatría (ABP - American Board of Pediatrics) y el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) a través de su hito en el desarrollo y documentos de actividades profesionales confiables (EPA -entrustable professional activities) han sugerido el aprendizaje basado en simulación (SBL - simulation-based learning) como una modalidad para ayudar a llenar el vacío de capacitación actual de los becarios PEM.¹¹

Esto está respaldado por la creciente evidencia que respalda el SBL como una modalidad educativa para mejorar la atención que se brinda a las poblaciones de pacientes más enfermos.^12–23

La literatura publicada identifica numerosos escenarios individuales y planes de estudio de un día para este grupo de estudiantes, pero no hay planes de estudio SBL longitudinales bien desarrollados y descriptos para los becarios de medicina de emergencia pediátrica.^24–29 Antes de este plan de estudios, los becarios de PEM de esta institución (centro de atención terciaria para niños) no participaban en ninguna capacitación formal de SBL.

Actualmente, hay poca evidencia que guíe la elección de estrategias de instrucción (IS instructional strategies) dentro de SBL.³⁰ Una meta durante el desarrollo de este plan de estudios longitudinal de 12 meses fue elegir cuidadosamente las IS basada en evaluaciones de necesidades, objetivos de aprendizaje y principios de diseño de instrucción.

El objetivo general fue desarrollar un plan de estudios SBL basado en principios de diseño de instrucción para llenar las brechas de capacitación en la comunidad PEM. En este artículo, se describe el diseño, implementación y evaluación del plan de estudios de evaluación formativa.

> Estrategia general de desarrollo del plan de estudios

La beca PEM es de tres años y tiene dos becarios por año para un total de seis estudiantes en el año académico. Se utilizó el enfoque de 6 pasos de Thomas y colaboradores para el desarrollo del plan de estudios³¹ junto con los principios de diseño de instrucción, incluido el enfoque de Análisis, Diseño, Desarrollo, Implementación y Evaluación (ADDIE - Analysis, Design, Development, Implementation, and Evaluation) ³² para diseñar este plan de estudios.

El diseño instruccional es el proceso sistemático y reflexivo de traducir los principios del aprendizaje en instrucción.³³ Existen numerosas ventajas al usar un diseño instruccional sistemático.

Los más relevantes para este grupo de alumnos incluyen: 1. Fomenta la defensa del alumno. 2. Apoya la instrucción efectiva, eficiente y atractiva. 3. Facilita la congruencia entre objetivos, actividades y evaluación.³³

Similar a la forma en que Thomas y colaboradores proporcionan un enfoque sistemático para el desarrollo curricular, el enfoque ADDIE proporciona un marco para un enfoque sistemático para el análisis de las necesidades de aprendizaje, diseño y desarrollo de un plan de estudios y evaluación.³⁴

El enfoque ADDIE se ha utilizado para mejorar la seguridad del paciente, la competencia procesal, y para cambiar de manera efectiva los comportamientos de la práctica clínica.^35-37

El proceso de desarrollo curricular para este proyecto condensó los seis pasos en tres: 1. Evaluación de necesidades (combinando identificación de problemas, evaluaciones de necesidades y objetivos) 2. ES y 3. Evaluación (combinando implementación y evaluación).

Se implementó el plan de estudios desde julio de 2015 hasta junio de 2017.

> Necesidad de evaluación

Se llevaron a cabo cuatro evaluaciones de necesidades para identificar áreas centrales que necesitan mejoras y para guiar el desarrollo del plan de estudios: [1] Una búsqueda de literatura para determinar las brechas de capacitación. [2]

Una revisión de los hitos de ACGME y proceso de aprobación alternativo y los específicos de EPA para PEM para garantizar el cumplimiento de la formación de becas. [3] Una encuesta anónima en línea de evaluación de necesidades de los estudiantes antes de participar en el plan de estudios. [4] Una revisión de los últimos tres años de puntajes de exámenes PEM para identificar áreas de bajo rendimiento.

Se utilizaron las frases de búsqueda "capacitación en medicina de emergencia pediátrica", "competencias de medicina de emergencia pediátrica", “educación de medicina de emergencia pediátrica”, “procedimientos críticos de medicina de emergencia pediátrica”, “adquisición de habilidades pediátricas”, “retención de habilidades pediátricas”, “educación de gestión de recursos de crisis pediátrica” para buscar literatura que identifique brechas de capacitación. La encuesta anónima en línea abordó las necesidades específicas de los alumnos relacionadas con las brechas percibidas en la capacitación y la experiencia clínica.

Las evaluaciones de necesidades se sintetizaron y revisaron para determinar los déficits centrales que se abordarían. Las evaluaciones de necesidades también se combinaron con las competencias de ACGME para desarrollar objetivos curriculares.

> Estrategias instruccionales

Sobre la base de los resultados de las evaluaciones de necesidades, se aplicó un enfoque sistemático que utiliza el proceso ADDIE para determinar que IS que se utilizará.³²

Se realizó un seguimiento de la asistencia y se registraron todas las sesiones para promover una evaluación precisa. El plan de estudios se evaluó formativamente a través de encuestas electrónicas al final de la sesión con respecto a los objetivos, y sumativamente por un grupo focal de fin de plan de estudios de los seis participantes liderado por los autores y una encuesta en línea anónima de final de plan de estudios.

Se utilizaron múltiples herramientas para evaluar y proporcionar retroalimentación a los alumnos sobre habilidades de procedimiento y gestión de recursos de crisis (CRM - crisis resource management).^{12, 38-40}

Las oportunidades de procedimientos críticos se rastrearon a través de la revisión de video. La retroalimentación y evaluación del instructor se realizó a través de la herramienta Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare Student Version © (DASH-SV).⁴¹ Se utilizó un análisis descriptivo.

Este estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional. Todos los participantes informaron por escrito para participar.

> Proceso ADDIE

Análisis / Necesidad de evaluaciones

La búsqueda bibliográfica identificó procedimientos críticos y elementos de gestión de cuidados críticos,^{1, 2, 4, 5} que coincidían con los EPA específicos de PEM. Los ocho participantes completaron la encuesta de evaluación antes de participar en el plan de estudios. Se descubrieron varias necesidades recurrentes tales como procedimientos, habilidades de CRM y manejo médico / trauma de procesos PEM centrales.

Las preguntas abiertas de la encuesta, los puntajes de los exámenes en servicio de los ocho participantes y las discusiones informales no agregaron necesidades adicionales.

El proceso de análisis centró el plan de estudios en dos categorías generales: [1] Habilidades de procedimiento / tarea y [2] CRM / habilidades de trabajo en equipo, con el objetivo de integrar ambas categorías con la mayor frecuencia posible.

Utilizando el Proyecto Hito Pediátrico y las evaluaciones de necesidades, se escribió un objetivo curricular para cada una de las siete competencias: atención al paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basados ??en la práctica, habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalismo, sistemas basados en la práctica y desarrollo personal y profesional. Cada objetivo estaba vinculado con una estrategia de evaluación.

Diseño

Una vez que las evaluaciones y los objetivos de las necesidades se completaron y sintetizaron, el equipo de estudio se reunió para determinar el IS para el plan de estudios. Después de revisar la literatura, se determinó que la práctica deliberada de ciclo rápido (RCDP -rapid cycle deliberate practice) ^{12, 14} y la presentación de informes con buen juicio^{42, 43} servirían mejor a nuestras necesidades y objetivos curriculares.

RCDP es una estrategia educativa emergente dentro de SBL que ha demostrado ser beneficiosa para eventos y procedimientos de alto riesgo como la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, desfibrilación, manejo de la vía aérea y habilidades de equipo.^{12, 14, 27, 44}

La práctica deliberada de ciclo rápido utiliza un enfoque de información dentro del evento guiado por el facilitador⁴⁵ que maximiza el tiempo que los alumnos pasan en la práctica deliberada, brindando múltiples oportunidades para practicar las habilidades de la manera correcta. ¹⁴

El informe con buen juicio es un bien establecido que utiliza observaciones más breves de las brechas de rendimiento para explorar los marcos de aprendizaje y los procesos de pensamiento.^{42, 43} Utiliza un enfoque conversacional trifásico (reacción, análisis y resumen) basado en la práctica reflexiva.^{43, 45} Se puede usar para mejorar una variedad de habilidades como el trabajo en equipo y los principios de gestión médica.

Existen muchos otros métodos de reflexión que han demostrado ser efectivos.^46-49 Actualmente no hay literatura definitiva que describa qué método es mejor para una situación u objetivo de aprendizaje dado. Los autores eligieron un informe con buen juicio basado en su historial establecido, su herramienta de evaluación asociada⁵⁰ y la familiaridad del autor y comodidad. Todas las sesiones se realizarán en el Centro de Simulación Médica de la institución.

Desarrollo

La fase de desarrollo permitió finalizar el calendario curricular. Se eligió una duración de 12 meses para el plan de estudios en función de una tasa de asistencia estimada del 66%, lo que permite a los estudiantes estar expuestos al plan de estudios dos veces durante su beca de tres años. Esta tasa de asistencia anticipada se debe a los desafíos del cronograma.

Las sesiones fueron mensuales durante 2–4 h (nueve sesiones de 2 h y tres sesiones de 4 h que integran habilidades procesales específicas).

Se consideró la estacionalidad, así como la importancia de ciertas habilidades básicas. Por ejemplo, la hipotermia por ahogamiento en agua fría estaba programada para el invierno y la primera sesión centrada en el soporte vital avanzado pediátrico y las habilidades de CRM ocurrieron a principios del año académico.

Todos los meses tenían un concepto general o debían abordarse, como emergencias cardíacas o toxicológicas. Cada sesión de dos horas tenía dos escenarios. Uno utilizó el informe con buen juicio para enfocarse en modelos mentales, trabajo en equipo y procesamiento de pensamientos para llenar las brechas de rendimiento. Para promover la retención y la generalización, el segundo escenario a menudo estaba relacionado con el primero.

Utilizó RCDP para enfocarse en habilidades de procedimiento, memoria muscular e integración de múltiples procesos continuos como el manejo avanzado de la vía aérea junto con reanimación cardiopulmonar de alta calidad. Las sesiones de cuatro horas incluyeron habilidades de procedimiento como ultrasonido y manejo avanzado de las vías respiratorias.

Estas habilidades se integraron en escenarios programados para esa sesión. Una sesión de procedimiento típica de 4 h consistía en un taller de habilidades de 2 h seguido de dos escenarios para proporcionar un contexto clínico y reforzar las habilidades adquiridas recientemente.

Las habilidades de procedimiento, trabajo en equipo y CRM se reforzaron en numerosas ocasiones a lo largo del plan de estudios para promover la retención. Por ejemplo, se necesitaron procedimientos de manejo de la vía aérea durante varios meses y no solo durante la sesión de habilidades de la vía aérea.

El objetivo de centrarse en los conceptos básicos mensuales era permitir cierta flexibilidad en el uso del escenario. Específicamente, en relación con pacientes reales recientes que permite un mayor refuerzo y generalización. Por ejemplo, si el concepto central era un trauma abdominal y hubo un evento de trauma abdominal real reciente que presentó un desafío, se escribiría un escenario para reflejar esa situación de la vida real en lugar de un escenario genérico.

El autor principal fue el educador principal y estuvo presente en todas las sesiones. El segundo autor, un educador médico del centro de simulación médica y terapeuta respiratorio, estuvo presente en la mayoría de las sesiones y ofreció experiencia con el desarrollo y la entrega de contenido del plan de estudios. Otros expertos en contenido fueron invitados a participar cuando fue apropiado.

Implementación

Durante los tres meses anteriores a la implementación completa de julio de 2015, se probaron los conceptos centrales. Se hicieron ajustes menores a esos escenarios relacionados con el manejo del tiempo.

Un día de habilidades de cuatro horas se puso a prueba durante ese tiempo. No se requirieron ajustes. Este período piloto proporcionó un esquema para el desarrollo de escenarios y la estructura del día de habilidades en todo el plan de estudios.

El período piloto también apoyó la tasa de asistencia estimada del 66%.

Evaluación / retroalimentación

Las estrategias de evaluación se centraron en cinco áreas:

1. Asistencia.

2. Satisfacción del alumno, valor educativo percibido y posibles cambios curriculares desde el final de la encuesta curricular y la sesión del grupo focal.

3. Objetivos específicos del escenario de la encuesta de final de sesión.

4. Número de oportunidades de procedimientos críticos por observación y revisión de video.

5. El desempeño del instructor por alumno completó los formularios DASH-SV ©. Una sexta área, los rendimientos cuantitativos en ciertas habilidades críticas de procedimiento a través de varias listas de verificación y herramientas de evaluación no se informan debido al n bajo.

La asistencia al plan de estudios de un año fue del 68%. Dado el bajo n de ocho, las evaluaciones cuantitativas del desempeño se han recopilado pero no analizado. En general, los alumnos encontraron una alta satisfacción autoinformada (4.4 / 5, SD = 0.5) y un valor educativo (4.9 / 5, SD = 0.38) en el plan de estudios con una tasa de respuesta del 88% pero sugirieron áreas de mejora y dirección futura.

Las encuestas electrónicas al final de la sesión que preguntaban si se cumplían los objetivos para cada sesión de aprendizaje tenían una puntuación de 4.7 / 5 (DE = 0.62) con un 82% de finalización de la encuesta (53/65).

Los alumnos estuvieron expuestos a numerosas oportunidades de procedimientos críticos (a menudo, múltiples oportunidades por sesión) durante el plan de estudios de 12 meses.

Cada alumno tenía hasta 20 oportunidades de habilidades en las vías respiratorias, diez oportunidades de uso de desfibrilador y diez oportunidades para otros procedimientos, como pericardiocentesis, colocación de vía central e inserción de tubo de tórax. La media de los procedimientos de cuidados críticos totales realizados fue de 27 (DE = 2,4), el 67,5% de las oportunidades totales.

Las evaluaciones DASH-SV © de los alumnos se realizaron trimestralmente para un total de 21 evaluaciones (de acuerdo con las tasas de asistencia). Las puntuaciones medias para los seis elementos fueron superiores a 5,8 (máximo de 7).

El elemento con la puntuación más baja fue el elemento tres (el instructor estructuró la sesión informativa de manera organizada) con una puntuación media de 5,8 (DE = 0,89). Los elementos de puntuación máxima fueron el elemento dos (Contexto atractivo para el aprendizaje) y el elemento seis (Cómo mejorar o mantener un buen rendimiento) con una puntuación media de siete.

Esta es una descripción del desarrollo, implementación y evaluación de un plan de estudios longitudinal SBL para aprendices de PEM. Se utilizó el informe con buen juicio y RCDP.

La combinación de un enfoque de desarrollo curricular más tradicional junto con el enfoque ADDIE de diseño instruccional permitió diseñar de manera reflexiva y eficiente un plan de estudios para satisfacer las necesidades de los alumnos y abordar las brechas de capacitación actuales en la capacitación PEM.

Hay otro plan de estudios SBL longitudinal para los becarios de PEM en la literatura.²⁹ Hay una serie de problemas y diferencias que vale la pena señalar. Primero, el plan de estudios descrito por Chen y colaboradores no describe su proceso de desarrollo con detalles. Proporcionar detalles significativos sobre el diseño de instrucción y el proceso de desarrollo curricular lo hace más generalizable y más fácil de reproducir o adaptar a otras necesidades de programas de capacitación.

Segundo, los programas de capacitación de becas PEM en Canadá tienen una duración de dos años versus tres años en los Estados Unidos. La diferencia en el tiempo de capacitación puede marcar la diferencia cuando se considera cómo integrar SBL en los programas de capacitación de PEM.

En tercer lugar, existe una clara diferencia en las estrategias de evaluación entre los dos planes de estudio. Chen y colaboradores solo utilizaron una encuesta de satisfacción de 12 ítems para evaluar su plan de estudios.²⁹

Los autores implementaron una estrategia de evaluación fuerte con numerosos métodos en un intento de evaluar mejor el rendimiento del alumno y el instructor, así como el rendimiento del plan de estudios en sí. Mediante el uso de una estrategia de evaluación más sólida, están preparados para realizar cambios para acomodar las futuras necesidades de los alumnos.

Otros planes de estudio publicados para este grupo de alumnos no son tan completos como este. Tienden a centrarse en una sola brecha de capacitación, como el manejo del trauma⁵¹ o en cómo dar noticias desafiantes,⁵² se centran en una sola parte del proceso de desarrollo del plan de estudios⁵³ o no describen su proceso de manera tan completa.⁵¹ Como resultado, se considera que este plan de estudios es el más generalizable y adaptable hasta la fecha.

La asistencia del 68% es baja, pero es la esperada dada la configuración general de los planes de estudios de becas. Durante la planificación y desarrollo curricular, se anticipaba un 66% de asistencia. Dada la tasa de asistencia del 68%, la estructura curricular de 12 meses expone a los estudiantes a todo el plan de estudios dos veces durante sus tres años de capacitación en becas, lo que potencialmente refuerza y generaliza el aprendizaje.

Una brecha de capacitación importante identificada durante la fase de evaluación de necesidades es la falta de oportunidades clínicas para realizar procedimientos críticos. Se ha demostrado que los becarios PEM realizan una mediana de 3 procedimientos críticos en un período de 12 meses.¹

Este plan de estudios proporciona nueve veces esa cantidad por año. Aunque los alumnos solo completaron el 67.5% de las oportunidades potenciales de procedimientos críticos, esto sí coincide con la asistencia de los alumnos (68%), lo que implica que las oportunidades de procedimientos están uniformemente y bien espaciadas en todo el plan de estudios. Lo que no está claro es si este aumento en la experiencia de procedimiento SBL se traduce en éxito clínico con este grupo de estudiantes.

La calidad del instructor también se calificó altamente a través de evaluaciones DASH-SV ©. El DASH-SV © es una herramienta de evaluación de informes bien establecida con pruebas sólidas de validez.^{41, 50} La utilización de este tipo de comentarios de los alumnos es importante en el contexto de la estrategia general de evaluación por algunas razones.

Primero, proporciona retroalimentación directa del alumno al instructor en tiempo real. Esto permite a los instructores adaptar y modificar sus enfoques según sea necesario para satisfacer mejor las necesidades de los alumnos.

En segundo lugar, permite a los estudiantes sentirse potencialmente más involucrados con el desarrollo curricular y el proceso de ajuste. Por último, este tipo de evaluación permite realizar comparaciones entre instructores. Esta información se puede utilizar para maximizar la calidad del instructor a largo plazo.

En general, el desempeño del instructor fue calificado como muy alto. El elemento tres del DASH-SV ©, estructurando el informe de manera organizada, obtuvo el más bajo de los siete elementos. Se hará un esfuerzo para mejorarlo.

Existen varias limitaciones para este estudio. Primero, el autor principal fue el asistente del director del programa de becas. Esto puede haber llevado a respuestas de encuesta sesgadas. Este riesgo fue minimizado por la naturaleza anónima de las encuestas. También existe un sesgo potencial desde el final del plan de estudios en el grupo de enfoque en persona, ya que el autor principal dirige el grupo.

En el futuro, este riesgo se minimizará si una persona no está conectada al plan de estudios o la comunidad dirige el grupo focal. En segundo lugar, el pequeño número de sujetos de estudio dificulta la evaluación y la generalización de los resultados. Relacionado, está la falta de datos cuantitativos sobre el desempeño crítico del procedimiento.

Esto se debió a la baja n actual y no proporcionaría información significativa. Esta recopilación de datos está en curso y, se está utilizando para la retroalimentación individual del alumno. Estas limitaciones se minimizarán en el futuro a medida que participen más alumnos y se recopilen más datos.

Este plan de estudios recibió una respuesta positiva de los alumnos. Las evaluaciones formativas y sumativas encontraron mayores oportunidades de procedimientos críticos y un alto rendimiento del instructor.

Los cambios futuros incluyen una mayor integración del ultrasonido, simulaciones in situ y un componente de educación entre pares. La evaluación continua y los procesos de diseño de instrucción sólidos revisarán aún más el currículum en el futuro.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa