INTRODUCCIÓN
Introducido por Virginia Apgar en 1952, este índice mide el estado de salud de los recién nacidos basado en la frecuencia cardíaca, la respiración, el color, el tono muscular y la irritabilidad de los reflejos. El índice de Apgar al nacer y al minuto del nacimiento fue inicialmente desarrollado para evaluar la condición inmediata del recién nacido y la posible necesidad de reanimación.
Estudios posteriores demostraron la capacidad del índice de Apagar a los 5 minutos para predecir los resultados cognitivos a largo plazo como un coeficiente intelectual reducido, una menor puntuación en aritmética y en la alfabetización, discapacidad neurológica y menor función cognitiva a los 19 años. En niños en edad escolar, los bajos índices de Apgar se vincularon a discapacidades menores en lo motor, el lenguaje, el habla y el desarrollo.
"...mide el estado de salud de los recién nacidos basado en la frecuencia cardíaca, la respiración, el color, el tono muscular y la irritabilidad de los reflejos."
La mayoría de los estudios de seguimiento que examinan el pronóstico a largo plazo del índice de Apgar en los resultados del niño se centraron en la relación entre puntuaciones de Apgar a los 5 minutos extremadamente bajas, como las vinculadas a asfixia severa al nacer, y distintos perfiles neurocognitivos como el CI y la capacidad académica. Prácticamente, ningún estudio previo ha examinado el desarrollo correlacionado con la puntuación de Apgar como una variable continua, en todo el espectro de puntuaciones registradas.
Además, no existen estudios que hayan evaluado el rendimiento pronóstico de la puntuación de Apgar a los 5 minutos para identificar la vulnerabilidad del desarrollo de los niños en edad escolar. Un programa de diagnóstico precoz podría identificar a los niños de alto riesgo que potencialmente podrían beneficiarse de intervenciones diseñadas para mitigar los problemas de desarrollo en la edad escolar. Los autores por lo tanto, llevaron a cabo un estudio basado en la población que examina de manera integral la relación entre la puntuación de Apgar a los 5 minutos y la vulnerabilidad del desarrollo a los 5 años.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se incluyeron en la cohorte de estudio todos los niños nacidos en Manitoba, Canadá, entre el 1 enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2006, con una edad gestacional de 37 semanas o más y un a Apgar a los 5 min documentado, así como con una evaluación completa por un Instrumento de Desarrollo Temprano (IDT) a los 5 años entre 2005 y 2011. Los datos se obtuvieron del Centro de Datos de Investigación de la Salud de la Población de Manitoba, que recopila información sobre la utilización de los servicios de salud y sociales de todos los residentes de Manitoba.
Se utilizaron dos fuentes de datos para determinar el estado socioeconómico (ESE) de los niños en el estudio: los datos de Asistencia de Empleo e Ingresos de la provincia (la identificación de aquellos que requieren ayuda social o complemento del ingreso) y los datos de Censo (proporcionando el ingreso medio de los hogares por área de residencia).
Finalmente, se accedió a los datos del IDT, que proporciona información sobre los resultados del desarrollo en la primera infancia y la preparación para la escuela, a través de la vinculación con la Oficina de Manitoba del Niño Sano. Todos los archivos de datos utilizados en este estudio fueron anónimos, y la vinculación en el nivel individual se realizó con un número de identificación personal de la salud mezclado. La fiabilidad y la validez de estas fuentes de datos han sido previamente documentadas.
Variables pronósticas y resultados
La variable de pronóstico primario de interés fue la puntuación de Apgar a los 5 minutos tomada rutinariamente (en adelante denominada "puntuación de Apgar) del registro del hospital. La puntuación de Apgar fue analizada de varias maneras: (a) utilizando categorías convencionales: los valores de Apgar 0-6, 7, 8 y 9-10; (b) las categorías revisadas: los valores de Apgar de 0-3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 (los valores de Apgar de 0 a 3 fueron agrupados juntos debido a los valores pequeños); (c) como una variable continua y (d) como una variable continua con un término cuadrático para evaluar la posibilidad de una relación no lineal con los resultados de desarrollo.
Otras variables independientes incluidas en el modelo pronóstico fue sexo del bebé (masculino vs femenino), peso al nacer para la edad gestacional, edad del niño en años en el momento de la evaluación del IDT, la edad gestacional al nacimiento en semanas completas (37, 38, 39, 40, 41 y ≥42), inicio de la lactancia (sí vs no) y el ESE. El peso al nacimiento para la edad gestacional se clasificó como: pequeño (< percentil 10), apropiado (percentil 10 a 90) y grande (> percentil 90).
El ingreso familiar de cada niño fue obtenido del ingreso medio de los hogares en cada área residencial del niño (basado en el código postal) obtenido a partir de los datos del Censo Canadiense 2006. Esto se complementó con la información sobre si los padres recibieron ayuda a sus ingresos en cualquier momento desde el nacimiento del niño hasta la evaluación por el IDT. El ESE de la familia se basó en el quintil de ingresos y en la recepción de asistencia de ingresos, y fue clasificado como bajo (quintil 1 o los que reciben ayuda a los ingresos), medio (quintiles 2 y 3) y alto (quintiles 4 y 5).
El resultado primario de interés fue el desarrollo en la infancia, según lo medido por el IDT. El IDT se administró de forma rutinaria cada dos años en los 37 distritos escolares públicos en Manitoba a partir de 2005/06. Los maestros -remunerados por su distrito escolar- completaron el IDT para cada niño en su clase de jardín de infantes (rango de edad 5-7 años) a mitad del año escolar.
El IDT consta de 104 ítems binarios y de la escala de Likert diseñado para aprovechar cinco áreas centrales del desarrollo infantil temprano: salud física y bienestar; competencia social, madurez emocional, desarrollo lingüístico y cognitivo y habilidades de comunicación y conocimientos generales. Los niños fueron considerados vulnerables en un dominio si sus puntuaciones cayeron por debajo del percentil 10 basado en las puntuaciones nacionales del IDT.
Análisis estadístico
La frecuencia de cada valor del índice de Apgar se calculó en categorías de las características maternas y neonatales. Las variables elegidas como determinantes pronósticos fueron seleccionadas debido a la presunta asociación con la vulnerabilidad del desarrollo basado en la literatura, así como la disponibilidad en la fuente de datos de los autores. Se utilizó regresión logística multivariable para examinar la asociación entre cada variable independiente y la vulnerabilidad de cada dominio del IDT. Los resultados se expresaron como ORs con ICs del 95%. Se evaluaron los modelos para un buen ajuste utilizando el criterio de información de Akaike (CIA).
Además de la vulnerabilidad de modelado del IDT, los autores también evaluaron el rendimiento del modelo de pronóstico para identificar cualquier vulnerabilidad del desarrollo. La probabilidad de vulnerabilidad pronosticada por el modelo para cada dominio del IDT fue categorizada como identificación de riesgo bajo (<10%), riesgo medio (10% -19%) y alto riesgo (≥20%) de un resultado adverso en el desarrollo.
La probabilidad de vulnerabilidad pronosticada por el modelo en cualquiera de los dominios del IDT se clasificó como de riesgo bajo (<30%), riesgo medio (30%-44%) y alto riesgo (≥45%) de cualquier resultado adverso del desarrollo. Estos valores de corte fueron elegidos basados en la prevalencia de la vulnerabilidad provincial, ya que aproximadamente el 11% de los niños son vulnerables en un dominio del IDT, y el 28% de los niños son vulnerables en uno o más dominios.
Los autores evaluaron el rendimiento del modelo de pronóstico en términos de capacidad de calibración, capacidad de estratificación y la precisión de la clasificación para identificar a los niños con alto riesgo de vulnerabilidad del desarrollo.
Se utilizó un valor p de dos caras <0,05 para definir la significación estadística. No se realizó el ajuste para comparaciones múltiples en este estudio exploratorio. La Junta de Investigación Ética en Salud de la Universidad de Manitoba aprobó el estudio, y el Comité de Privacidad de Información sobre la Salud de Manitoba aprobó el acceso a los datos. Los análisis se realizaron con SAS V.9.2 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte, EE.UU.).
RESULTADOS
Hubo 33.883 niños (media de edad=5,7 años) con una edad gestacional ≥37 semanas y datos completos de Apgar e IDT que se incluyeron en el estudio. La mayoría (82%) de los niños tenían una puntuación de Apgar de 9 y 1% tuvieron una puntuación <7. Sólo el 0,2% de los niños tenían una puntuación de Apgar ≤4. Como era de esperar, la baja puntuación de Apgar fue también más común entre los varones, los nacidos vivos pequeños para la edad gestacional, los niños de madres que no iniciaron lactancia materna y los que tienen un ESE bajo.
En general, la prevalencia de vulnerabilidad en uno o más dominios del IDT fue del 28%, siendo los dominios físicos y de lenguaje los que tienen los mayores índices de vulnerabilidad en un 12% y 12%, respectivamente. Hubo una tendencia decreciente, graduada de la tasa de vulnerabilidad en todos los dominios del IDT con el aumento de la puntuación de Apgar. Las tasas de vulnerabilidad para los dominios físicos (23%), sociales (18%) y emocionales (16%) fueron más altos entre los niños con una puntuación de Apgar de 5.
El modelo pronóstico para categorizar a los niños en grupos de bajo (<10%), medio (10% -19%) y alto riesgo (≥20%) para la vulnerabilidad en el dominio físico mostró una razonable capacidad de calibración; se encontró que un 7,6% y 25% de los niños de bajo riesgo en comparación con los de alto riesgo eran vulnerables en el dominio físico. Se obtuvieron resultados similares con respecto a la capacidad de calibración en los otros dominios del IDT.
El modelo también estratificó con éxito a los niños en categorías de riesgo de tamaño razonable, con una gran proporción de los niños clasificados como riesgo bajo o medio, y aproximadamente 5%-12% de los niños identificados como de alto riesgo de vulnerabilidad en cada uno de los cinco dominios del IDT. Sin embargo, la precisión de la clasificación del modelo fue pobre; el modelo tenía una tasa de detección (sensibilidad) de entre el 11% y el 26% para la vulnerabilidad en los 5 dominios diferentes del IDT. Se obtuvieron resultados similares para el modelo pronóstico que identifica vulnerabilidad en cualquiera de los dominios del IDT.
Utilizando la categorización convencional de la puntuación de Apgar, los autores observaron que comparado con aquellos con una puntuación de Apgar de 9-10, el odds de vulnerabilidad en el dominio físico del IDT fue significativamente mayor entre los niños con una puntuación de Apgar de 0-6 (OR 1,55, IC 95%: 1,17 a 2,6). Fue evidente un exceso graduado en las probabilidades de vulnerabilidad con el aumento de la puntuación de Apgar aunque las tasas de la vulnerabilidad del desarrollo entre las personas con Apgar de 7 y 8 no fueron significativamente diferentes de los que tuvieron una puntuación de Apgar de 9-10.
Los análisis con modelado de la puntuación de Apgar utilizando las categorías revisadas, sin embargo, reveló que las probabilidades de vulnerabilidad en el dominio físico aumentaban de forma gradual a través del rango pleno de puntuaciones. Los niños con una puntuación de Apgar de 7, 8 o 9 tenían significativamente mayores probabilidades de vulnerabilidad en el dominio físico en comparación con los niños con una puntuación de Apgar de 10 (OR 1,45, 1,24 y 1,23 para Apgar 7, 8 y 9, respectivamente).
Del mismo modo, los niños con una puntuación de Apgar de 7, 8 o 9 tenían mayor probabilidad de vulnerabilidad en el dominio emocional comparado con niños con una puntuación de Apgar de 10 (OR 1,60, 1,24 y 1,20 para un Apgar de 7, 8 y 9, respectivamente). Los niños con puntajes <4 tenían 2,71 veces mayor probabilidad de vulnerabilidad en el dominio del lenguaje en comparación con los niños con una puntuación de Apgar de 10 (OR 2,71, IC 95% 1,22 a 6,01).
Por último, los análisis con la puntuación de Apgar modelada como una variable continua mostró que una unidad de aumento en la puntuación de Apgar se asoció con una significativa disminución de la vulnerabilidad en los dominios físico (OR 0,91, IC 95% 0,86 a 0,95), social (OR 0,94; IC 95% 0,89 a 0,99) y emocional (OR 0,93; IC 95% 0,89 a 0,98). Se observó una disminución no significativa en la vulnerabilidad del dominio del lenguaje y de la comunicación. El modelado de las puntuaciones de Apgar como una variable continua o como una variable continua con un término cuadrático no mejoró el ajuste del modelo (según la evaluación de la CIA) ni cambió el patrón de los hallazgos.
DISCUSIÓN
Este estudio basado en la población mostró una asociación entre la puntuación de Apgar y la vulnerabilidad del desarrollo de la primera infancia a los 5 años de edad, con una menor puntuación de Apgar a los 5 minutos asociado, de una manera continua graduada, con un mayor riesgo de vulnerabilidad en la salud física y el bienestar, en los dominios emocionales y sociales del IDT.
El modelo pronóstico basado en el índice de Apgar creó categorías razonablemente aceptables de los niños de bajo riesgo y de alto riesgo para crear un programa de intervención temprana, pero no pudo identificar una significativa proporción de niños que fueron encontrados posteriormente como vulnerables en uno o más dominios del desarrollo.
Por otro lado, el estudio de los autores mostró un aumento del riesgo de la vulnerabilidad de los dominios físico y emocional, incluso entre los niños con una puntuación de Apgar de 9, en comparación con niños con una puntuación de 10. A pesar de que la literatura sugiere que las puntuaciones de Apgar bajas son de preocupación en el corto y el largo plazo, los resultados de los autores mostraron que la asociación negativa entre las puntuaciones de Apgar y las dificultades en el desarrollo se extiende en forma lineal y graduada a través de la totalidad del rango de puntuaciones.
Este hallazgo - que revela una asociación lineal continua con una variable predictora categórica convencionalmente- ocurre en paralelo con la identificación del ESE como un predictor de morbilidad graduado, continuo, a nivel de la población, mientras que antes sólo la pobreza absoluta era vista como importante para la salud y el bienestar. Los resultados de los autores son consistentes con estudios previos que mostraron una mayor necesidad de educación especial entre los niños con Apgar de 7 u 8 a los 5 min después del nacimiento en comparación con niños con puntuación de Apgar de 9 o 10 y la necesidad de recursos adicionales en el jardín de infantes.
Un reporte neurobiológico de por qué las puntuaciones de Apgar podrían ser significativas, los predictores de resultados del desarrollo a nivel continuo no pueden ser proporcionados por los datos disponibles en este estudio. Muchos de los componentes fisiológicos observables de la puntuación de Apgar están mediados por los cambios en la activación del sistema nervioso autónomo (SNA) y la reactividad autonómica a lo emocional y a los factores de estrés físico (factores de estrés como trabajo de parto y nacimiento) se relacionaron con procesos de enfermedades crónicas en adultos y con resultados tanto en desarrollo como en salud en la infancia.
Los factores adversos prenatales de las madres, por otra parte, se asociaron con trayectorias de desarrollo postnatal de reactividad autonómica, lo que sugiere que incluso los factores estresantes emocionales previos al parto pueden influir en las respuestas del SNA. Por lo tanto, el presente hallazgo -que toda la gama de puntuaciones de Apgar predicen la vulnerabilidad del desarrollo en el jardín de infantes- podría representar la influencia de la reactividad al estrés elevado (indexados a través de las respuestas de SNA al stress del nacimiento) en los puntos finales del desarrollo a largo plazo.
Los hallazgos del modelo pronóstico de los autores coinciden con estudios previos que mostraron que la especificidad del índice de Apgar como herramienta de pronóstico era mucho mejor que su sensibilidad. Además, la investigación de evaluación de riesgos también mostró que los criterios biológicos solos no identifican el 65% de los niños que, posteriormente, experimentan altas tasas de problemas de salud y resultados educativos decepcionantes.
Aunque los resultados de los autores indican que las puntuaciones de Apgar no pueden ser utilizadas de manera efectiva a nivel individual para determinar el pronóstico o desencadenar la intervención preventiva, los hallazgos podrían tener una importancia sustancial para la salud pública ya que un perfil poblacional del Apgar podría servir como un indicador de la carga de resultados de desarrollo adversos en los niños. Además, la documentación de las diferencias en los perfiles de Apgar a los 5 min entre poblaciones (por ejemplo, una menor frecuencia de recién nacidos con una puntuación de Apgar de 5 min de 9) podría llevar a una búsqueda etiológica de causas e intervenciones que mejoren los resultados del desarrollo en los niños.
Los puntos fuertes de este estudio incluyen la posibilidad de acceder a la amplia red de bases de datos de salud y relacionados con la educación a nivel poblacional. La evaluación del IDT por los docentes evita la dependencia del informe parental o del auto-informe de los resultados de desarrollo. Sin embargo, puede haber habido algunas diferencias individuales en la capacidad de los docentes para evaluar los resultados de desarrollo. El ESE de los niños fue determinado por su ESE en los primeros 5 años después del nacimiento, aunque el ESE en el nacimiento habría sido preferible para un modelo pronóstico.
Sin embargo, como se construyó el ESE en este estudio es poco probable que haya cambiado sustancialmente durante el periodo de estudio. Además, el estudio de los autores se restringió al subconjunto comparativamente saludable de todos los niños nacidos vivos a término, ya que los niños con enfermedades crónicas graves pueden no estar inscritos en el jardín de infantes o pueden estar inscritos en las escuelas para niños con necesidades especiales. Esto no fue una seria limitación ya que el objetivo fue examinar el rol de la puntuación de Apgar como un marcador del desarrollo infantil en niños normales.
En resumen, el estudio de los autores mostró que el riesgo de vulnerabilidad del desarrollo a los 5 años se asoció inversamente con la puntuación de Apgar a los 5 minutos y que esta relación se extendió a través de todo el rango de puntuaciones. Por lo tanto, incluso un grado menor de disfunción fisiológica poco después del nacimiento, lo que se refleja en la puntuación de Apgar, puede indicar un riesgo ligeramente mayor de vulnerabilidad en el desarrollo en la infancia tardía. A pesar de que la baja sensibilidad del modelo pronóstico basado en la puntuación de Apgar a los 5 min limita la utilidad clínica de este modelo para la intervención temprana, la puntuación de Apgar bien podría servir como un indicador a nivel de población de riesgo en el desarrollo.
Comentario
El presente estudio determinó que el índice de Apgar a los 5 minutos está inversamente asociado con el riesgo de vulnerabilidad en el desarrollo en la infancia en todo su rango. Existe un riesgo aumentado en los niños con Apgar de 9 en comparación con los que tuvieron un Apgar de 10. A su vez los autores sugieren que no demuestra sensibilidad a nivel individual pero que podría utilizarse a nivel poblacional para planificar políticas de salud con programas de intervención temprana en grupos de riesgo.
*Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa