Introducción

En los países de occidente, la Parálisis Cerebral (PC) se diagnóstica en 2 a 3 niños por cada 1000 nacidos vivos. Su diagnóstico se basa en síntomas clínicos y se define como una serie de trastornos permanentes del desarrollo de los movimientos y posturas corporales, provocando limitaciones, todo atribuible a una alteración cerebral no progresiva ocurrida en el feto o durante la infancia. Inicialmente se consideró la hipoxia perinatal como la principal causa identificable, posteriormente, las causas prenatales fueron tomando mayor relevancia.

El score de Apgar es una medida de la vitalidad del recién nacido, basada en la frecuencia cardiaca, la respiración, coloración de piel, el tono muscular y los reflejos e irritabilidad. En 1981 se describió una asociación entre score de Apgar bajo y PC en recién nacidos de término. Sin embargo, tal asociación ha sido debatida y en varias ocasiones puesta en duda. Además, tampoco ha sido estudiado si este score se asocia con PC en forma  independiente del bajo peso de nacimiento.

Entender la asociación entre el score de Apgar y PC en pacientes con peso normal o bajo peso para el nacimiento podría ayudar a entender algún aspecto de su causalidad. El objetivo fue estimar en una cohorte de mas de medio millón de niños si existe asociación entre score de Apgar a los 5 minutos de vida con PC tanto en niños con peso adecuado como en aquellos con bajo peso al nacer.

Material y método

Diseño

Se realizó un estudio de cohorte a partir de la conexión de datos tomados de los registros noruegos correspondientes a: Registro Médico de Nacimiento (Medical Birth Registry), el registro de causas de muerte (Cause of Death Registry), y el registro de parálisis cerebral en los niños nacidos entre 1986-1995.

Población

Se incluyó a todos los niños nacidos en Noruega entre 1986 y1995 que tuvieron una sobrevivida al primer año de vida (n = 581.360). Se excluyeron aquellos nacidos de embarazo múltiple (n = 14.533) y niños con malformaciones congénitas (n = 17.766). También fueron excluidos aquellos niños para con los que no se contó con datos sobre el peso al nacer, score de Apgar o ambos (n = 6.413 (1%). Por lo que la muestra del estudio fue de 543.064 niños.

Recolección de datos y factores de estudio

Los participantes fueron identificados a partir del Registro Médico de Nacimientos de Noruega, que incluye a todos los nacimientos ocurridos después de 16 semanas de gestación. Para la información de muerte ocurrida durante el primer año de vida se utilizó el Registro de Causa de Muerte.

Para la información sobre PC se cruzaron estos datos con el Registro de Parálisis Cerebral correspondiente a los niños nacidos en 1986-1995.

El diagnóstico fue establecido en todos los caso por un pediatra entrenado en neurología infantil y se estableció según la Clasificación Internacional de Enfermedades en la novena y décima edición (CIE-9 y CIE-10). Además, se registró información sobre hemiplejía, diplejía, y cuadriplejía. Los casos de PC de causa post-natal no fueron incluidos en el estudio.

Para el trabajo solo fue considerada la puntuación del score de Apgar a los 5 minutos (score de Apgar), y el peso de nacimiento. Los datos fueron tomados del Registro Médico de Nacimientos de Noruega.

Análisis estadístico

La muestra en su conjunto fue evaluada para la asociación entre PC con score de Apgar y peso de nacimiento, se expresaron como prevalencia y razón de productos cruzados (OR) con sus intervalos de confianza del 95 % (IC95). También se consideró al peso como variable ordinal (menos de 1500 g, 1.500-2.499 g, y g 2500 o más).
 
Resultados

En el presente estudio, 988 de 543.064 niños incluidos (1,8 por cada 1000) presentaron PC diagnosticada antes de los 5 años de vida. Según la clasificación del CIE-9 127 (19%) presentaban tetraplejia, 214 (32%) tenían diplejía, 222 (33%) hemiplejía, y 114 (17%) tenía otras formas de PC o una combinación de las mismas.

El score de Apgar presentó una fuerte asociación con PC. En total, 39 de 369 niños (11%) de los niños con score menor a 3 puntos presentaron PC, en comparación con solo 162 de 179.515 (0,1%) de los pacientes con score de 10 puntos (OR 131 IC95% 91-189).

El bajo peso al nacer también presentó una fuerte asociación con PC. Un total de 60 sobre 670 niños (9%) con peso al nacer inferior a 1.000 g presentaron PC, comparados con 179 de 194.035 (0,1%) con peso entre 3.500 y 3.999 g al nacimiento (OR 107 IC95% 79-144).

Luego de realizar el ajuste por peso al nacimiento, el score de Apgar siguió mostrando asociación con el diagnóstico de PC, Apgar < 3 puntos vs. Apgar 10 (OR 53, IC95% 35-80).

Por su parte, el peso al nacimiento se asoció tanto con el score d Apgar como el riesgo de PC, 1.307 de 2.629 pacientes (50%) con peso < 1.500 g tuvo un score de Apgar < 9 puntos en comparación con 21.609 de 525.078 (4%) con peso > 2.500 g. En cuanto al diagnóstico de PC se observó en 193 de 2.629 (7%) de los niños con peso < 1.500 g en comparación con 604 de 525.078 (0,1%) del grupo con peso > 2.500 g.

El score de Apgar se asoció con los diferentes subdiagnósticos  de PC. Luego de ajustar  por peso al nacer, un score de Apgar < 4 vs. Apgar > de 8 se asoció con cuadriplejía (OR 137 IC95% 77-244).

Discusión

Resultados principales

El score de Apgar considerado a los 5 minutos de vida presentó una fuerte asociación con el desarrollo de PC posterior. La prevalencia de PC en niños con score de Apgar < 3 fue 130 veces mayor que en los niños con Apgar de 10. Además, en niños de bajo peso al nacer, el score de Apgar bajo se asoció significativamente con un aumento del riesgo de PC. Se encontró asociación entre el score de Apgar y los subdiagnósticos de PC, siendo la más marcada con cuadriplejía.

Interpretación de los resultados

Los autores sostienen que dado que el score de Apgar es una medida de la vitalidad inmediatamente luego del nacimiento, los resultados sugieren que las causas de PC estarían vinculadas con factores que reducen la vitalidad en el recién nacido. Previamente el score de Apgar bajo fue considerado como signo de asfixia perinatal, sin embargo, actualmente su valor como signo de asfixia se lo considera limitado. Por otro lado, según los autores, el score de Apgar ha demostrado ser mejor predictor de mortalidad que el valor de PH de la arteria umbilical. Por todo lo dicho, el score de Apgar podría estar asociado a otros factores de asfixia neonatal y en consecuencia con PC. Esto permitiría explicar que en el trabajo presentado el score se mostró como predictor de PC independientemente del peso de nacimiento.

Se observó una mayor prevalencia de PC en niños con bajo peso al nacer, esto podría ser consecuencia de la inmadurez al momento del nacimiento, que además podría estar relacionado con el bajo score de Apgar (< 9 puntos). Los  autores destacan la asociación encontrada entre score de Apgar bajo y PC en niños con bajo peso, esto sugiere que habría factores agregados a la inmadurez que podrían causar PC. De hecho, la proporción de niños con PC asociada al score de Apgar fue mayor en los niños con bajo peso.

Fortalezas y limitaciones del estudio

El presente estudió incluyó todos los niños nacidos en Noruega entre los años 1986 y 1995 de parto único sin malformaciones y que estaban vivos al menos hasta el primer año de vida. Los autores sostienen que presentaría escaso sesgo de selección dado que el diagnóstico fue tomado del sistema de Salud de Noruega. La prevalencia observad en el trabajo fue similar a la reportada a nivel nacional en Noruega.

Además del score de Apgar y el peso de nacimiento, la edad gestacional mostró asociación con PC. Los autores sostienen que la edad gestacional tiene una importante correlación el peso de nacimiento. Si bien fue intención de los autores estudiar la edad gestacional como factor de riesgo, no contaron con datos completos para esta variable por lo que no fue incluida para el estudio.

El presente trabajo se enfoco en la asociación del score de Apgar con PC en niños que sobrevivieron al primer año de vida, esto fue considerado así dado que el diagnóstico de PC antes de esa edad podría ser dificultoso.

Comparación con otros estudios

Según los autores no fueron reportados estudios previos que demuestren la asociación entre score de Apgar y PC luego de haber controlado por el peso de nacimiento. En los resultados, luego del mencionado ajuste, la fuerza de la asociación (score con PC) disminuyó levemente. Esto sugiere que los aspectos relacionados con la vitalidad en los primeros minutos de vida estas estrechamente vinculados con el desarrollo de PC.

Los autores destacan varios estudios que también encontraron la asociación entre score de Apgar bajo y parálisis cerebral, aunque no tendrían la suficiente potencia ni rigurosidad científica.

Conclusión

Se encontró una fuerte asociación entre el bajo score de Apgar a los cinco minutos de vida y el diagnóstico posterior de PC. Esta asociación también se observó en niños con bajo peso al nacer, aunque la relación no fue tan marcada. Sin embargo, a pesar de esta asociación es alentador saber que una alta proporción de niños con bajo score de Apgar no presentaron PC.

Comentario

El presente constituye un trabajo de una potencia y validez externa prácticamente indiscutible. Es de destacar el tamaño de la muestra incluida y la metodología de registro utilizada. Esto probablemente haya evitado posibles sesgos de selección.

Cuando los autores hacen referencia a la fuerte asociación del score de Apgar con el desarrollo de PC esta representada por un OR = 131,  esto es 131 veces más riesgo de PC cuando el score fue menor a 3 puntos en comparación con 10 puntos, siempre valorado a los 5 minutos de vida. Además controlaron esta asociación por el peso de nacimiento.

Restarían estudios que evalúen valores intermedios del score de Apgar, en lugar de un valor extremo como fue evaluado en el trabajo presentado.

♦ Traducción objetiva y comentario:  Fernando Torres