| Introducción |
El parto prematuro (≤36 semanas de gestación) es la principal causa de muerte neonatal, y el riesgo de muerte neonatal aumenta con el grado de prematurez. Sin embargo, otros factores también influyen en el riesgo de muerte neonatal.
En una revisión sistemática de estudios que incluyeron recién nacidos muy prematuros (≤31 semanas de gestación), el riesgo de muerte fue menor entre los lactantes con un peso normal al nacer para la edad gestacional, sexo femenino, los lactantes que recibieron glucocorticoides prenatalmente y los lactantes con 5 minutos más altos Apgar puntajes.
A principios de la década de 1950, la Dra. Virginia Apgar desarrolló un puntaje para evaluar la condición física del recién nacido y la necesidad de reanimación. Inicialmente, el puntaje se midió a 1 minuto, pero luego se demostró que el puntaje de Apgar a los 5 minutos era un mejor predictor de la supervivencia neonatal.
| El puntaje de Apgar consta de cinco componentes (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color), cada uno con un valor de 0 a 2. Por lo tanto, los puntajes totales varían de 0 a 10, (puntajes más altos indican una mejor condición). |
Una puntuación baja de Apgar, comúnmente definida como menos de 4 o menos de 7, se asocia con un mayor riesgo de muerte neonatal entre los recién nacidos a término (≥37 semanas).
Recientemente reportamos que, entre los recién nacidos a término con puntajes de Apgar de 5 minutos en el rango normal (7 a 10), el riesgo de muerte neonatal fue mayor entre aquellos con un puntaje de 7 u 8 que entre aquellos con un puntaje de 9 o 10.
La frecuencia de bajos puntajes aumenta con la disminución de la edad gestacional y puede reflejar la inmadurez biológica en los recién nacidos prematuros.
Los bebés prematuros extremos (<28 semanas) y los bebés muy prematuros (28 a 31 semanas) en particular pueden parecer menos vigorosos y se les puede asignar un puntaje más bajo debido a la inmadurez del sistema respiratorio y un tono muscular más bajo. Por lo tanto, se ha cuestionado el valor de la puntuación de Apgar para evaluar la condición del bebé prematuro.
Estudios previos con recién nacidos prematuros, que utilizaron categorías amplias de valores de puntaje de Apgar (0 a 3, 4 a 6 y 7 a 10, o 0 a 3 y 4 a 10), mostraron mayores riesgos relativos de muerte neonatal con un bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos. También se ha asociado un bajo puntaje de Apgar (0 a 3) con un riesgo sustancialmente mayor de muerte entre los lactantes extremadamente prematuros.
Sin embargo, una declaración de la American Academy of Pediatrics incluye una recomendación general de que "el puntaje de Apgar no predice la mortalidad neonatal individual o el resultado neurológico y no debe usarse para ese propósito", sin ninguna recomendación específica sobre el uso del Apgar en recién nacidos prematuros.
Debido a que la mortalidad neonatal aumenta sustancialmente con la disminución de la edad gestacional, planteamos la hipótesis de que las diferencias de tasa absoluta (es decir, exceso de muertes neonatales por cada 100 nacimientos) relacionadas con los valores de la puntuación de Apgar pueden aumentar con la disminución de la edad gestacional en los recién nacidos prematuros.
Utilizamos una base de datos sueca a nivel nacional para investigar las asociaciones entre el riesgo de muerte neonatal y los puntajes de Apgar a los 5 y 10 minutos y el cambio en el puntaje de Apgar de 5 a 10 minutos entre los recién nacidos prematuros en análisis estratificados según la edad gestacional.
| Métodos |
Utilizando datos del Registro médico de nacimientos de Suecia, identificamos 113.300 recién nacidos prematuros (22 semanas 0 días a 36 semanas 6 días de gestación) nacidos entre 1992 y 2016.
En los análisis estratificados según la edad gestacional (22 a 24 semanas, 25 a 27 semanas, 28 a 31 semanas, 32 a 34 semanas y 35 o 36 semanas), estimamos los riesgos relativos ajustados de muerte neonatal y las diferencias de tasa absoluta en la mortalidad neonatal (es decir, el exceso de muertes neonatales por 100 nacimientos) según el Apgar puntajes a los 5 y 10 minutos y de acuerdo con el cambio en el puntaje de Apgar entre 5 minutos y 10 minutos.
| Resultados |
> Mortalidad neonatal general
Entre 113.300 recién nacidos prematuros sin malformaciones, hubo 1.986 muertes neonatales (1,8%). La mortalidad neonatal aumentó con la disminución de la edad gestacional, del 0,2% a las 36 semanas al 76,5% a las 22 semanas.
La mortalidad neonatal también aumentó con la disminución de la puntuación de Apgar a los 5 y 10 minutos, incluso dentro del rango "normal" de los valores de la puntuación de Apgar (7 a 10). Los riesgos relativos ajustados de muerte neonatal aumentaron sustancialmente con la disminución de la edad gestacional y las puntuaciones de Apgar a los 5 y 10 minutos.
> Características materno-infantiles
La prevalencia de puntajes bajos de Apgar (0 a 3 o 4 a 6) a los 5 minutos pareció mayor entre los bebés de madres con desprendimiento placentario o enfermedades hipertensivas, los bebés que nacieron por cesárea y los bebés con bajo peso al nacer para la edad gestacional (<10º percentil).
Los bebés nacidos entre 1992 y 1997 tuvieron un mayor riesgo relativo de muerte neonatal que los bebés nacidos más tarde. Los valores bajos de puntaje de Apgar (0 o 1, 2 o 3 y 4 a 6) a los 5 y 10 minutos fueron más comunes entre los bebés más inmaduros (edad gestacional, 22 a 24 semanas), y el porcentaje de bebés con puntajes bajos gradualmente disminuyó con el aumento de la edad gestacional.
> Riesgos relativos de muerte neonatal
En los análisis estratificados según la edad gestacional, los riesgos relativos de muerte neonatal aumentaron con la disminución de la puntuación de Apgar a los 5 minutos, pero el incremento pareció notablemente mayor entre los lactantes con una edad gestacional mayor.
Entre los bebés nacidos a las 22 a 24 semanas, aquellos con un puntaje de Apgar de 0 o 1 tenían casi 5 veces el riesgo relativo de muerte neonatal que aquellos con un puntaje de Apgar de 9 o 10.
Entre los bebés nacidos a las 35 o 36 semanas, el riesgo relativo fue más de 300 veces mayor. Se observaron asociaciones similares entre la puntuación de Apgar a los 10 minutos y los riesgos relativos de muerte neonatal.
> Diferencias absolutas en la tasa de mortalidad neonatal
La diferencia de tasa absoluta en la mortalidad neonatal de la tasa entre los lactantes con un puntaje de Apgar a los 5 minutos de 9 o 10 aumentó sustancialmente al disminuir los puntajes de Apgar en todos los estratos de edad gestacional.
Las diferencias de tasas ajustadas en la mortalidad neonatal según el puntaje de Apgar fueron más altas entre los recién nacidos extremadamente prematuros (22 a 24 semanas o 25 a 27 semanas) y disminuyeron gradualmente con el aumento de la edad gestacional. Estas asociaciones parecían más pronunciadas para el puntaje de Apgar a los 10 minutos.
> Análisis suplementarios
Los análisis de los cambios en los valores de puntuación de Apgar de 5 a 10 minutos se estratificaron en tres grupos de edad gestacional y cuatro grupos de puntuación de Apgar.
El aumento de los puntajes de Apgar de 5 a 10 minutos se asoció con menores riesgos relativos de muerte neonatal que los puntajes que se mantuvieron estables, y las diferencias absolutas en la tasa de mortalidad neonatal fueron menores. La muerte neonatal temprana (dentro de los primeros 6 días de vida) ocurrió en 1.566 lactantes (1,4%).
| Discusión |
En este estudio a nivel nacional, encontramos que los puntajes de Apgar proporcionaron información sustancial sobre el riesgo de muerte neonatal entre los recién nacidos prematuros.
El riesgo relativo de muerte neonatal aumentó consistentemente de acuerdo con la disminución de la puntuación de Apgar en todos los estratos de edad gestacional, pero los aumentos en el riesgo relativo fueron notablemente más altos entre los lactantes con una edad gestacional mayor.
Las diferencias de tasas absolutas (es decir, el exceso de muertes neonatales por cada 100 nacimientos) también aumentaron al disminuir la puntuación de Apgar en todos los estratos de edad gestacional.
El mayor aumento en las diferencias de tasa absoluta en la mortalidad neonatal según la disminución de la puntuación de Apgar en los recién nacidos extremadamente prematuros se explica por su mayor mortalidad neonatal basal.
Un aumento en el puntaje de Apgar de 5 a 10 minutos fue, incluso dentro del rango normal (es decir, un aumento de 7 u 8 a 9 o 10), asociado con una mortalidad neonatal más baja que los puntajes que se mantuvieron estables.
El hallazgo constante de que los riesgos relativos de muerte neonatal aumentaron gradualmente con la disminución de los valores de la puntuación de Apgar también plantea preguntas sobre las categorizaciones amplias de los valores de la puntuación de Apgar.
En conjunto, estos hallazgos respaldan la hipótesis de que la puntuación de Apgar es útil para evaluar la salud de los recién nacidos prematuros a través de la edad gestacional. Nuestros hallazgos desafían la opinión de que la puntuación de Apgar puede ser de uso limitado en recién nacidos prematuros.
La edad gestacional puede influir en varios componentes de la puntuación de Apgar, incluido el esfuerzo respiratorio, la irritabilidad, el tono muscular y el color. En consecuencia, se ha argumentado que una puntuación baja de Apgar en los recién nacidos prematuros puede reflejar la inmadurez biológica en lugar de la depresión fetal en un lactante sano. Sin embargo, los puntajes de Apgar pueden proporcionar información de pronóstico útil para la supervivencia de los recién nacidos prematuros.
Al utilizar categorizaciones más granulares de la puntuación de Apgar y la edad gestacional que los estudios anteriores, pudimos mostrar asociaciones de dosis-respuesta entre la puntuación de Apgar y los riesgos de muerte neonatal a lo largo de la edad gestacional.
Además de los riesgos relativos, también estimamos las diferencias de tasa absoluta en la mortalidad neonatal de acuerdo con la puntuación de Apgar, que es de importancia pronóstica sustancial. También incluimos información basada en la población sobre el puntaje de Apgar a los 10 minutos, lo que nos permitió estimar cómo cambiaron los riesgos de muerte neonatal con los valores del puntaje de Apgar de 5 a 10 minutos.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la sustancial variabilidad interobservador e internacional en la evaluación de la puntuación de Apgar. Encontramos un porcentaje más alto de bebés con un puntaje de Apgar de 9 o 10 de lo que podría esperarse, especialmente para los bebés extremadamente prematuros.
Aun así, el porcentaje de neonatos con datos disponibles que tuvieron valores de puntaje de Apgar de 7 a 10 a los 5 minutos en nuestra cohorte de neonatos prematuros (94,7%) está de acuerdo con los porcentajes en dos estudios estadounidenses (95,2% de los neonatos nacidos a las 26 a 36 semanas y el 96% de los bebés nacidos a las 24 a 36 semanas).
No encontramos porcentajes publicados de una puntuación de Apgar a los 5 minutos de 9 o 10 en recién nacidos prematuros. El porcentaje en el estudio actual (83.9%) está de acuerdo con el porcentaje correspondiente entre los recién nacidos prematuros solteros (22 a 36 semanas) nacidos en Noruega desde 1999 hasta 2015 (79.4%).
Nos faltó información sobre las intervenciones durante la estabilización inicial, lo que puede haber influido en los valores de la puntuación de Apgar, los cambios en las puntuaciones de Apgar y la supervivencia neonatal.
El hallazgo de que un aumento en la puntuación de Apgar de 5 minutos a 10 minutos se asoció con una menor mortalidad neonatal puede reflejar un mejor estado de salud a los 5 minutos en los lactantes cuyas puntuaciones aumentaron posteriormente que en aquellos cuyas puntuaciones no aumentaron; esta puede ser información valiosa para el pronóstico.
Los bebés con información faltante sobre el puntaje de Apgar a los 5 o 10 minutos (1,9% y 7,9% de la población, respectivamente) tenían una mortalidad neonatal relativamente alta. Por lo tanto, la falta de información sobre el puntaje de Apgar en estas circunstancias puede haber reflejado a los cuidadores que participaron en la reanimación de neonatos muy enfermos. Sin embargo, las asociaciones globales observadas no cambiaron con la imputación múltiple de datos faltantes.
Nos faltó información sobre los valores de los componentes de puntuación de Apgar. Es probable que la frecuencia cardíaca sea el componente más importante para predecir la muerte neonatal y una baja puntuación de Apgar en los recién nacidos prematuros.
Nos faltó información sobre los análisis de gases en sangre de la arteria umbilical. Aunque tanto la población relativamente homogénea como el acceso igualitario a la atención en Suecia pueden favorecer la validez interna, los resultados pueden no ser generalizables a poblaciones más heterogéneas.
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Conclusión En este estudio a nivel nacional, los puntajes de Apgar de 5 minutos y 10 minutos y los cambios en el puntaje entre 5 minutos y 10 minutos se asociaron con la mortalidad neonatal entre los recién nacidos prematuros en todos los estratos de edad gestacional. |