La primera evaluación que un niño recibe en la sala de partos se complementa con la asignación de la puntuación de Apgar. En 1952, Virginia Apgar presentó un sistema de puntuación de recién nacidos en el 27ª Congreso Anual de Anestesistas como método para comparar "los resultados de las prácticas obstétricas, los tipos de alivio del dolor materno y los efectos de la reanimación". Sus esfuerzos culminaron en una nueva puntuación, la puntuación "APGAR", que evalúa color, ritmo cardíaco, gestos, tono muscular, y esfuerzo respiratorio. Después de aproximadamente 60 años en la práctica, la puntuación de Apgar sigue siendo ampliamente utilizada por médicos, enfermeras y otros cuidadores neonatales. Este sirve tanto como una medida del estado clínico del niño, como de la respuesta del lactante a la reanimación. Varios estudios intentaron relacionar las bajas puntuaciones de Apgar con el mayor riesgo de mortalidad y parálisis cerebral en los niños.
A pesar de su reconocimiento internacional y el uso en la sala de partos, se ha puesto en tela de juicio el valor de la puntuación en recién nacidos prematuros. Varios estudios pequeños mostraron una variación en la puntuación de los prematuros, particularmente cuando se instituye ventilación artificial en los primeros 10 minutos de vida. O'Donnell y colaboradores describieron previamente la variación en la puntuación de Apgar a los 5 minutos, tanto en niños de término como prematuros, cuando se le mostraron a los participantes videos de 10 segundos. Esta variación se produjo a pesar de la gravedad de la enfermedad y no difirió entre grupos de médicos y enfermeros. En un estudio separado, O'Donnell y colaboradores también mostraron una variación significativa en el color incluso cuando la reanimación no era necesaria. Por último, una revisión de 255 centros neonatales polacos encontró que casi el 90% de los neonatólogos encuestados cree que el puntaje de Apgar es de poco valor al evaluar prematuros hipóxicos.
Los objetivos del presente estudio fueron primero, evaluar el efecto de la edad gestacional y la asistencia respiratoria en el acuerdo entre observadores de las puntuaciones de Apgar en recién nacidos prematuros ≤ 28 semanas de gestación en comparación con recién nacidos de término y, segundo, determinar qué componentes demostraron el menor acuerdo. La hipótesis de los autores fue que, al disminuir la edad gestacional en los neonatos prematuros, disminuye también el acuerdo inter-observador. La segunda hipótesis fue que al disminuir el soporte respiratorio aumentaría el acuerdo. La tercera hipótesis es que el tono muscular y los gestos, componentes que dependen de la madurez fisiológica del lactante, demostrarían el menor acuerdo.
Métodos
Población de estudio
Debido a su experiencia en la sala de partos y a la familiaridad con la puntuación de Apgar, se identificó a los neonatólogos como los participantes más adecuados de este estudio. En febrero de 2011, los miembros de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría recibieron un correo electrónico describiendo el estudio e invitándolos a participar en una encuesta por línea segura para realizar la puntuación de 4 casos a los 1, 5 y 10 minutos de vida. Se les enviaron recordatorios a los participantes por correo electrónico a las 2 y 4 semanas después del correo electrónico inicial y se asignaron 2 meses para completar la encuesta. La aprobación para el estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional de los Hospitales Universitarios de Cleveland, Ohio.
Video
El rodaje tuvo lugar entre julio de 2010 y enero de 2011. Antes de filmar, se obtuvo el consentimiento por escrito de 1 padre para cada caso y el consentimiento verbal del equipo de reanimación. Se instaló una cámara de vídeo digital con un trípode cerca de la cabeza o de los pies del neonato, que registró la reanimación una vez que el niño se colocó sobre la mesa calefaccionada. Se editaron los videos seleccionados para quitar el audio y cualquier identificación personal de los bebés y del personal de la sala de partos.
Casos clínicos
La encuesta consistió en 4 casos de la sala de partos que aparecieron en orden aleatorio para cada participante. Sin embargo, los videos individuales a los 1, 5, y 10 minutos de vida para cada caso no fueron aleatorizados. Se les proporcionó a los encuestados la frecuencia cardíaca del bebé al minuto, a los 5 minutos, y para los recién nacidos prematuros, a los 10 minutos de vida y vieron 30 segundos de la reanimación en la sala de partos. El participante no podía guardar las respuestas y volver a terminar la encuesta más tarde. El caso 1, el control del estudio, mostraba a un niño de término (~38 semanas de edad gestacional) vigoroso y que respiraba espontáneamente al minuto y a los 5 minutos de vida con aire ambiental. Este caso se utilizó para establecer el valor esperado y aceptable del acuerdo del observador.
En el caso 2, se mostró a un neonato prematuro, de ~24 semanas de gestación, que presentaba un esfuerzo respiratorio mínimo e ineficaz, una frecuencia cardíaca baja y un tono pobre. A pesar de la ventilación con presión positiva (VPP) con un tubo T, el bebé se puso fláccido (sin flexión) sin esfuerzo respiratorio visible después del primer de minuto de vida. Este período de marcado deterioro duró hasta que el niño fue intubado. La intubación, a los 8 minutos de vida aproximadamente (intervalo de tiempo no mostrado a los espectadores), coincidió con una mejoría del ritmo cardíaco, la actividad, y la aparición de algún esfuerzo respiratorio. En el caso 3, se mostró un recién nacido prematuro, de ~28 semanas de edad gestacional, que presentó un esfuerzo respiratorio ineficaz que mejoró rápidamente con la reanimación inicial del primer minuto de vida.
La actividad, el tono y la frecuencia cardíaca permanecieron estables durante el resto de la reanimación, que incluyó presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) con una máscara facial. En el caso 4, se les mostró un prematuro de ~28 semanas de gestación, que se presentó con un esfuerzo respiratorio inefectivo persistente y posteriormente fue intubado a los 5 minutos de vida. Cabe señalar que en los momentos de la reanimación cuando los bebés eran ventilados con máscara, la evaluación del gesto (visibilidad de los párpados, mejillas y mentón) puede haber sido un desafío.
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Métodos Estadísticos/Poder
Se utilizó el coeficiente k de Fleiss para múltiples evaluadores, que es una medida de acuerdo interobservador en la que un k de 1 es igual a un acuerdo perfecto, un k de 0 es igual a la posibilidad de acuerdo, y un k de -1 es igual a un desacuerdo total. La interpretación de los coeficientes k para este estudio se basó en el conjunto de normas presentadas por Landis y Koch: <0=deficiente, 0,01 a 0,20=leve, 0,21 a 0,40=justo, 0,41 a 0,60=moderado, 0,61 a 0,80=sustancial, y 0,81 a 1=casi perfecto. El coeficiente k presume que un gran número de sujetos son evaluados por un pequeño grupo de evaluadores expertos. Con un tamaño de muestra fijo y un nivel aceptable de k de 0,80 para el presente estudio, fueron necesarios por lo menos 5 evaluadores para tener un 95% de confianza para lograr un nivel "sustancial" de acuerdo interobservador. El análisis fue realizado con la versión de programa de R 2.13.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), y los intervalos de confianza se calcularon de acuerdo a la metodología de Fleiss.
Resultados
Se recibieron respuestas de 335 miembros de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría. De los 335 miembros que respondieron la encuesta, 312 suministraron la puntuación completa para los 4 casos. Setenta y cinco por ciento de los encuestados reconoció ≥ 12 años de experiencia en salas de partos.
Cuando se comparó con el neonato de término, la distribución de las puntuaciones de Apgar totales en los casos de parto prematuro fue más amplia a los 1, 5, y 10 minutos de vida.
Para el caso 1 (recién nacido a término, respirando aire ambiente), los componentes de frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, gestos, y tono muscular del puntaje de Apgar demostraron un acuerdo casi perfecto. Sin embargo, la puntuación k para el color en el recién nacido a término fue baja, demostrando una ligera coincidencia en el minuto 1 y el minuto 5 de vida.
Para el caso 2 (24 semanas de edad gestacional, ventilación endotraqueal a presión positiva [VPP ET]) cuando el niño mostraba esfuerzo respiratorio ineficaz con VPP al minuto de vida, el acuerdo fue justo. También se produjo un acuerdo justo después de la intubación a los 10 minutos de vida frente a los esfuerzos respiratorios leves e ineficaces. Sin embargo, cuando el niño no mostró ningún esfuerzo respiratorio a los 5 minutos, el acuerdo fue casi perfecto.
Los coeficientes k de actividad y tono muscular también sugieren que el acuerdo está relacionado con el estado clínico y la actividad del lactante. Cuando el bebé estaba fláccido y exhibiendo poca o ninguna actividad, las puntuaciones de k para gestos y tono muscular demostraron un acuerdo sustancial y casi perfecto al minuto y a los 5 minutos de vida. Sin embargo, cuando la condición clínica del bebé mejoró y retornó la actividad, el acuerdo para gestos y tono muscular disminuyó a justo y leve a los 10 minutos de vida. Como nota, las puntuaciones de k para el color demostraron acuerdo moderado al minuto y a los 5 minutos y sólo acuerdo leve a los 10 minutos.
Para el caso 3 (28 semanas de edad gestacional, CPAP), el esfuerzo respiratorio demostró acuerdo leve cuando el niño recibió VPP con máscara al minuto de vida. Cuando el niño recibió CPAP con mascarilla nasal, el acuerdo permaneció leve a los 5 minutos de vida y se incrementó a justo a los 10 minutos de vida. El acuerdo para gesto y tono muscular también fue bajo generalmente. El acuerdo de actividad a 1, 5, y 10 minutos de vida fue leve, mientras que el tono muscular demostró leve acuerdo al minuto de vida y acuerdo justo a los 5 y 10 minutos. El color a 1, 5, y 10 minutos de vida demostró un rango de acuerdo de leve a justo.
Para el caso 4 (28 semanas de edad gestacional, VPP ET), el esfuerzo respiratorio demostró acuerdo justo al minuto de vida, cuando el niño estaba recibiendo VPP por máscara, y un acuerdo leve cuando estaba intubado a los 5 y 10 minutos de vida. Los coeficientes k de gesto demostraron un acuerdo justo al minuto de vida, acuerdo moderado a los 5 minutos de vida, y acuerdo leve a los 10 minutos de vida. El tono muscular demostró un acuerdo leve en el minuto 1 y 10 de vida y un acuerdo justo a los 5 minutos de vida. El color demostró un acuerdo moderado al minuto de vida y acuerdo leve a los 5 y 10 minutos de vida.
Discusión
Este estudio sugiere que el acuerdo inter-observador para el esfuerzo respiratorio, la actividad, y el tono muscular demuestra un desacuerdo considerable cuando se asignan las puntuaciones de Apgar a bebés pretérmino ≤ 28 semanas de gestación, en comparación con los recién nacidos a término vigorosos en los que el grado de acuerdo es fuerte para todos los componentes medidos excepto el color. Una excepción notable es el fuerte acuerdo en los recién nacidos prematuros cuando están fláccidos y en apnea, lo que sugiere que los observadores están de acuerdo cuando la condición del niño prematuro es extremadamente precaria, pero no están de acuerdo cuando presentan algún esfuerzo respiratorio y grado de actividad. Esta observación en el neonato extremadamente enfermo es consistente con la conclusión de la propia Virginia Apgar de que "la variación es poco frecuente en niños con puntuaciones altas o bajas."
Los autores proponen que un factor significativo que contribuye al desacuerdo en la puntuación del esfuerzo respiratorio se basa en el nivel de intervención respiratorio, incluyendo CPAP e intubación. Con la utilización de los nuevos métodos de ventilación no invasiva y los datos recientes que sugieren el papel beneficioso del CPAP sobre la intubación profiláctica en la sala de partos, la confusión en la puntuación del esfuerzo respiratorio es probable que persista mientras que las puntuaciones de Apgar se utilicen durante la reanimación.
Curiosamente, aunque Apgar observó que el 37% de los niños en su estudio recibieron VPP con máscara o tubo endotraqueal, no especuló sobre cómo el tipo de intervención de la vía aérea afectaría la calificación del esfuerzo respiratorio. El Comité del Feto y el Recién Nacido previamente presentó una "Puntuación de APGAR ampliada" que considera diferentes modalidades de intervención respiratoria, pero hasta la fecha esta puntuación no ha sido ampliamente aceptada para su uso. Como alternativa, la eliminación del componente de esfuerzo de las vías respiratorias por una medida más objetiva del estado de las vías respiratorias tales como el modo de asistencia respiratoria podría conducir a un mejor acuerdo interobservador.
Tanto el gesto como el tono muscular mostraron un acuerdo variable en los 3 escenarios de casos de los prematuros. Como puntuación para el esfuerzo respiratorio, el acuerdo fue bueno cuando los encuestados consideraron que el neonato estaba fláccido, pero demostraron desacuerdo cuando el bebé mostraba cualquier señal de actividad. No es nueva la preocupación de que los observadores no se ponen de acuerdo en la evaluación de los gestos y el tono muscular. Estudios anteriores sugieren que la inmadurez del desarrollo influencia la puntuación que reciben los niños para estos componentes del Apgar. El trabajo original de Apgar estableció que "el método de prueba habitual" para la puntuación del gesto involucraba "aspiración de la orofaringe y las fosas nasales con un catéter de goma suave ", una práctica que ya no se recomienda y no se realiza de forma rutinaria. Hoy en día, las máscaras faciales y el equipo de intubación, artículos de uso frecuente durante la reanimación de recién nacidos prematuros (incluso durante el presente estudio), pueden crear dificultades en la evaluación del gesto. Incluso si la máscara es eliminada brevemente para evaluar el gesto, esta acción puede provocar en los recién nacidos prematuros más pequeños la contracción del espacio alveolar e hipoxia.
De los 335 neonatólogos que participaron en la encuesta, una abrumadora mayoría (n=312) proporcionó puntuaciones completas en los 4 casos en todos los puntos. Basándose en los comentarios por correo electrónico, un pequeño número de usuarios experimentaron problemas técnicos que impedían que los videos aparezcan correctamente. Los autores también especulan que algunos usuarios fallaron al registrar sus respuestas cuando utilizaron el mouse para hacer clic en las opciones de respuesta.
Por último, aunque no se incluyó como un objetivo original del estudio la evaluación del color, descrito por Apgar como "por lejos el signo menos satisfactorio", los autores encontraron un significativo desacuerdo en cada uno de los 4 escenarios. Este fue el único punto claro de desacuerdo en el recién nacido a término sano. Aunque algunas de las variaciones en este estudio pueden atribuirse a la configuración del monitor del ordenador, O'Donnell y colaboradores demostraron previamente desacuerdo en las puntuaciones de Apgar para color.
Las limitaciones del estudio se relacionaron sobre todo con el diseño de la encuesta. La duración de la encuesta mayor a 15 minutos contribuiría significativamente a la fatiga del participante. En consecuencia, la encuesta en línea fue restringida a 4 casos con una gama limitada de edades gestacionales. También, redujeron la duración del video a 30 segundos. Sin embargo, se podría argumentar que debido a que estas puntuaciones están destinadas a ser asignadas rápidamente, 30 segundos sería proporcionar suficiente tiempo para la evaluación del niño. Por último, a pesar de los mejores esfuerzos para incluir ángulos de cámara satisfactorios del bebé, los autores entienden que algunos de los participantes pueden haber encontrado difícil la evaluación de algunos componentes. Sin embargo, una visualización adecuada del niño durante el proceso de reanimación es a menudo difícil, incluso cuando los participantes están presentes en la sala de partos.
Conclusiones
Este estudio cuestiona 4 de los 5 parámetros utilizados al aplicar la puntuación de Apgar a los neonatos prematuros. Son necesarios refinamientos en la puntuación si ésta va a continuar proporcionando información útil respecto a las decisiones de reanimación en el nacimiento. Una puntuación mejorada puede conducir a la coherencia de la evaluación entre los profesionales de atención médica al describir el estado clínico del niño reflejando más exactamente la inmadurez fisiológica de los niños prematuros y la incorporación de los últimos avances en intervención respiratoria.
Comentario: La puntuación de Apgar ampliamente utilizada en la sala de partos intenta unificar la evaluación de los recién nacidos en forma objetiva. El presente estudio plantea la necesidad de su revisión en recién nacidos prematuros ya que no serían adecuados 4 de sus 5 parámetros. El desafío de nuevos estudios será adaptar la puntuación actual de Apgar o la presentación de una nueva puntuación correctamente validada para recién nacidos pretérmino que pueda ser utilizada en forma universal como la planteada por Virginia Apgar.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa
