Introducción
"La prevención de la escoliosis severa es un importante compromiso de los médicos que atienden a pacientes con deformidades de la columna vertebral"
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna caracterizada por la curvatura lateral y la rotación de la columna vertebral. La forma más común es la escoliosis idiopática, que por lo general se hace evidente en la adolescencia temprana en aproximadamente el tres por ciento de los niños menores de 16 años y tiene una tendencia genética a pesar de que las características específicas de la influencia genética no se han determinado completamente. La progresión de la curva está relacionada con la edad del niño y con la magnitud de la deformidad.
La mayoría de los niños no presentan curvas progresivas, aunque un subgrupo de niños con escoliosis idiopática del adolescente puede presentar una rápida progresión. Weinstein y colaboradores informaron en el New England Journal of Medicine que había más de 3600 altas hospitalarias relacionadas con la cirugía de escoliosis idiopática del adolescente (EIA) en el año 2009, basado en la base de datos HCUP KIDS. Este trastorno de la médula puede tener un impacto significativo en la salud física y psicosocial de los individuos afectados. La escoliosis también puede ser el signo de presentación inicial de condiciones subyacentes tales como las enfermedades hereditarias del colágeno, enfermedades neurológicas, o displasia esquelética que pueden no haber sido detectadas hasta la adolescencia.
La prevención de la escoliosis severa es un importante compromiso de los médicos que atienden a pacientes con deformidades de la columna vertebral. Comenzando en 1984, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS en inglés) y la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (SRS en inglés) aceptaron oficialmente la detección precoz de la escoliosis en niños cuyas deformidades pueden haber pasado desapercibidas. En 2007 la AAOS, la SRS, la Sociedad de Ortopedia Pediátrica de Norteamérica (POSNA en inglés), y la Academia Americana de Pediatría (AAP en inglés) aprobaron una declaración informativa que explica los aspectos pertinentes de la detección de la escoliosis.
Esta declaración no estuvo de acuerdo con las recomendaciones de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF en inglés), que en 2004 recomendó que no se pesquise de rutina a los adolescentes asintomáticos para la escoliosis idiopática, citando un bajo valor predictivo de la detección, un porcentaje relativamente pequeño de niños en los que la escoliosis progresa, y la posibilidad de un tratamiento innecesario, que incluye el uso de aparatos ortopédicos.
A pesar de que la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP reconocen que los fundamentos para la pesquisa de la escoliosis tienen limitaciones, la información actual afirma que los beneficios potenciales que los pacientes con escoliosis idiopática reciben de un tratamiento temprano de sus deformidades pueden ser sustanciales. La declaración conjunta llegó a la conclusión de que "... si se lleva a cabo la pesquisa de escoliosis, la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP están de acuerdo en que las mujeres deberían ser examinadas en dos ocasiones, a los 10 y 12 años... y los chicos una vez, a los 13 o 14 años...."
Además, la declaración de la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP expresaron la importancia de educar al personal en la pesquisa para minimizar derivaciones innecesarias y optimizar el uso apropiado de radiografías de la columna, ya que no todos los niños que se derivan como resultado de la detección requieren radiografías. Si se necesitan radiografías, se aconsejó a los médicos que tomen las precauciones necesarias para limitar la exposición del paciente a la radiación.
Este documento de posición actualizada proporcionará más información para documentar la evaluación continuada de los adolescentes para la escoliosis. Además, los autores instan a la USPSTF a reconsiderar su recomendación de 2004 en relación a la pesquisa de la escoliosis.
Detección de escoliosis - La evidencia actual
El cribado clínico de rutina para la escoliosis sigue siendo controvertido. Los estudios previos han apoyado tanto como desalentado la pesquisa de rutina. Hasta la fecha, no existen estudios prospectivos, aleatorios y controlados que hayan realizado el cribado poblacional de escoliosis. Los autores creen que este estudio es improbable que se realice en el momento actual. Esta preocupación fue reconocida en el informe de 1996 del U.S Preventive Services Task Force (USPSTF), que concluyó que no había pruebas suficientes para hacer una recomendación para o en contra de los programas de cribado para la EIA. Sin embargo, en 2004, el USPSTF cambió su dictamen anterior y recomendó no realizar el examen de rutina de los adolescentes asintomáticos para la escoliosis en gran medida en base a un cambio de metodología, sin nueva evidencia que indicara que la detección no fue efectiva.
Ha habido varias publicaciones sobre la pesquisa de la escoliosis desde 2007 que incluye una revisión sistemática de la literatura y grandes estudios retrospectivos. En 2013, Labelle y colaboradores publicaron una declaración de consenso elaborada por un grupo de trabajo internacional de la SRS con respecto a la detección de la EIA. El grupo de trabajo realizó una revisión sistemática de la literatura en 2012 y utilizó un proceso Delphi modificado siguiendo el marco de la Organización Mundial de la Salud para llegar a un consenso sobre la validez de un programa de cribado. El panel llegó a un consenso sobre los cinco dominios estudiados, con cuatro de los dominios - eficacia técnica, clínica, del programa y del tratamiento - que apoyaban la detección, pero no había pruebas suficientes para hacer una declaración con respecto a la relación costo efectividad.
Las pruebas de cribado para la deformación en la columna varían en diferentes localizaciones, desde un examen puramente visual a un examen físico, lectura del escoliómetro, y medidas topográficas de superficie durante un examen anual de los servicios de salud. El examen clínico del pecho y el tronco en busca de asimetría se considera un indicador de deformación de la columna. La prueba de Adams de inclinación hacia adelante con el uso de un escoliómetro (un inclinómetro especializado) fue acordada por el grupo de trabajo SRS como una medida cuantitativa eficaz con cinco a siete grados de deformidad como un umbral para la detección positiva.
El grupo de trabajo no llegó a un acuerdo sobre la necesidad de la medición topográfica. Dado que las mujeres alcanzan la pubertad alrededor de dos años antes que los hombres y que se ven afectadas con una magnitud de escoliosis que requiere tratamiento de tres a cuatro veces más frecuentemente que los hombres, el grupo de trabajo recomienda que la detección se realice dos veces para las mujeres a los 10 años y 12 años con el fin de captar la variación en la madurez. Los varones podrían ser examinados una vez a los 13 a 14 años.
La AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP creen que los exámenes de detección de deformación de la columna deberían ser parte de la consulta preventiva a los servicios médicos para las mujeres a los 10 y 12 años, y para los varones una vez a los 13 o 14 años.
La eficacia clínica del cribado para la detección de curvas de más de 20 grados fue apoyada en un gran estudio retrospectivo de Luk, y colaboradores de 115190 adolescentes seguidos hasta la edad de 19 años. El 2,8 por ciento de los adolescentes fue remitido para una radiografía.
Al final del seguimiento, el valor predictivo positivo para la curvatura espinal superior a 20 grados era del 43,8 por ciento y del 9,8 por ciento para el tratamiento. La sensibilidad fue cerca de 90 por ciento para el diagnóstico y el tratamiento. Yawn y colaboradores informaron lo contrario en un programa de cribado basado en la población escolar en Rochester, Minnesota. En este estudio de cohorte retrospectivo, un 4,1 por ciento (68/2242) de los niños fueron evaluados positivamente y fueron remitidos para evaluación.
El valor predictivo positivo fue bajo (0,05) y se llegó a la conclusión de que tendrían que ser examinados aproximadamente 450 niños por cada niño que posteriormente recibió el tratamiento como consecuencia de la detección. La discrepancia en estos estudios señala la necesidad de sistemas de detección eficaces ya que la detección inapropiada de falsos positivos puede llevar a derivaciones y radiografías innecesarias con un mayor costo para la población. A pesar de que el cribado de la población bien hecho puede ser un medio eficaz para captar a todos los niños en situación de riesgo, muchas comunidades pueden no tener los recursos suficientes para llevar a cabo estos programas.
En todas las comunidades, los agentes de atención primaria sirven como una fuente importante para el cribado. La educación del personal de atención primaria en el examen clínico para la detección precoz de la escoliosis y la utilización de un algoritmo de decisión demostró ser eficaz en la reducción de las derivaciones a los especialistas. Es importante la documentación de la pesquisa y la discusión de un resultado de detección positiva con los padres o tutores. Después de que un niño tiene una evaluación anormal de escoliosis, un médico debe confirmar un posible diagnóstico de deformidad de la columna y considerar la obtención de una radiografía de la columna vertebral, si está indicado. No hay informes revisados por expertos que comparen las tasas de detección temprana y tardía de la escoliosis en las comunidades con y sin pesquisa de la población o de los programas de pesquisa basados en un agente de la comunidad.
La AAOS, la SRS, la POSNA y la AAP creen que los programas de cribado eficaces deben tener personal bien entrenado que pueda utilizar pruebas de flexión hacia delante y mediciones con escoliómetro para identificar correctamente y derivar de manera adecuada a las personas con EIA para una mayor investigación.
El costo de los programas de cribado basados en la población se ha planteado como una preocupación. En 2000, Yawn y colaboradores publicaron un estudio que examinó las cuestiones relativas a los costos de un programa de cribado poblacional, incluyendo la visita de atención primaria, la visita al ortopedista, y las radiografías. Los costos totales se estimaron en $34,40 por niño pesquisado, $4198,67 por cada caso identificado y $15115,20 por niño tratado.
Lee y colaboradores usaron los datos del programa de Hong Kong para dar una estimación más detallada de los costos (dólar estadounidense de 2005) para cada segmento de la pesquisa y cuidado posterior. El costo por estudiante para la pesquisa fue de $17,94 y para las pruebas de diagnóstico adicionales fue $20,02. Además, calcularon que el costo del tratamiento de corsé hasta los 19 años era $8018, mientras que el costo de la cirugía y los cuidados hasta los 19 años fue de al menos $27538, ya que esta estimación no tiene en cuenta ninguna cirugía de revisión posterior que se ha observado que ocurre en el 5-10 por ciento de los pacientes. No existen estudios similares que establezcan el costo de los exámenes en el modelo médico.
Se plantearon previamente preocupaciones sobre la exposición a la radiación en los niños que dan positivos y reciben una radiografía, pero no se encuentra que tienen escoliosis. Todos los estudios de los programas de detección muestran que existe una importante tasa de falsos positivos que se derivan para su evaluación y posible obtención de imágenes de la columna.
Las técnicas actuales de corsé, posicionamiento del paciente, uso de películas especiales, la institución de la radiografía digital, y los sistemas de imágenes de baja dosis más reciente que utilizan la exploración de hendidura han reducido significativamente la exposición a la radiación. Luo y colaboradores señalan que las técnicas de imagen actuales han reducido la exposición a la radiación del tejido mamario radio sensible a 1/100th de la utilizada en pacientes reportada por Doody y colaboradores en Estudio de cohorte de Escoliosis de E.E.U.U.
La AAOS, la SRS, la POSNA y la AAP creen que deberían aplicarse los principios ALARA (tan bajo como sea razonablemente admisible- as low as reasonably allowable en inglés) en el diagnóstico por imagen de los niños para disminuir la exposición a la radiación de las imágenes de la columna para la EIA.
El tratamiento de aquellos detectados a partir de la pesquisa de la escoliosis
"La detección temprana identifica a los adolescentes en situación de riesgo para la progresión ofrecerá a los pacientes y a sus familias la oportunidad de buscar tratamientos efectivos, no quirúrgicos".
El tratamiento eficaz de los pacientes derivados por escoliosis debe ser capaz de reducir el riesgo de que una curva progrese al punto de que esté indicada la cirugía o, para las curvas severas, que sea capaz de identificar a los pacientes que se beneficiarían de la cirugía antes de que la deformidad progrese a un grado en que aumenta los riesgos asociados con la cirugía.
El tratamiento con corsé para la escoliosis ha sido el método de tratamiento no quirúrgico más prescrito en los últimos 40 años. En los últimos años, se han realizado mejoras en la identificación de los pacientes con escoliosis idiopática que pueden beneficiarse más con este tratamiento.
Los dos parámetros más comunes utilizados para evaluar la eficacia del tratamiento no quirúrgico de la escoliosis se han definido como la capacidad de prevenir la progresión de la curva hasta el punto de la cirugía o para mostrar una diferencia en la probabilidad de progresión de la curva de más de cinco grados en el momento en que un paciente ha terminado su crecimiento.
Katz y colaboradores demostraron la eficacia del corsé en una población no controlada en la que el 82 por ciento de los pacientes que usaron un aparato ortopédico durante más de 12 horas por día tenían menos de cinco grados de progresión de la curva en comparación con sólo el 31 por ciento de los que usó el corsé menos de siete horas por día. Una característica importante de este estudio fue que el cumplimiento del uso del corsé se controló por un sensor de temperatura que registra datos incrustado en la ortesis espinal.
En 2013, se publicaron los resultados de un estudio clínico aleatorizado multicéntrico financiado por NIH, de la eficacia del corsé para prevenir la progresión de la escoliosis. El Ensayo sobre el Corsé en la Escoliosis Idiopática del adolescente (BRAiST en inglés) incluyó pacientes asignados al azar para el uso de corsé o no uso de corsé y una cohorte de preferencia del paciente. Los criterios de inclusión fueron inmadurez esquelética y una escoliosis moderada de 20-40 grados.
El resultado primario fue la progresión a una curva de 50 grados o más (fracaso del tratamiento) o alcanzar la madurez esquelética sin progresión de la curva a 50 grados (éxito del tratamiento). El estudio se concluyó antes de la matrícula completa porque el Comité de Seguridad de Datos y Monitoreo del NIH demostró debido al análisis intermedio que los pacientes con corsé tuvieron una mejor tasa de éxito del tratamiento que los pacientes sin corsé.
En el grupo asignado al azar, el 75 por ciento de los pacientes con corsé contra el 42 por ciento de los pacientes de observación alcanzó con éxito la madurez esquelética con una magnitud de la curva de menos de 50 grados (rango quirúrgico). Esta fue una reducción del 56 por ciento en el riesgo relativo de progresión a un nivel quirúrgico de la escoliosis.
La tasa de éxito del corsé estuvo altamente correlacionada con el número de horas de uso del corsé, basado en el registrador de datos por temperatura. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) con el fin de prevenir una cirugía fue de tres. No se encontraron diferencias en la calidad de vida reportada por los pacientes o en los efectos adversos en los pacientes con corsé o de observación. Un estudio independiente de Sanders y colaboradores apoyan los resultados de BRAiST con un NNT similar de 3.
También se han estudiado otros medios para el tratamiento no quirúrgico de la escoliosis. Se reportaron ejercicios específicos para escoliosis utilizados para complementar el uso del corsé o prevenir la progresión de curvas suaves. Un ensayo clínico aleatorizado de pacientes con escoliosis leve de 10-20 grados demostró que los ejercicios específicos para la escoliosis pueden prevenir la progresión a nivel de la deformidad que llevaría al tratamiento ortopédico.
Estos estudios de alta calidad establecieron que el tratamiento no quirúrgico con un corsé o los ejercicios específicos para escoliosis pueden reducir el número de pacientes que evolucionan hacia un nivel quirúrgico. Para ser eficaces, estos tratamientos deben ser aplicados a las curvas más pequeñas antes de la madurez esquelética. Esto pone énfasis en la necesidad de una detección más precoz de la escoliosis.
La detección temprana por medio de los programas de detección que identifican a los adolescentes en situación de riesgo para la progresión ofrecerá a los pacientes y a sus familias la oportunidad de buscar tratamientos efectivos, no quirúrgicos. La preferencia de los pacientes del tratamiento ortopédico no quirúrgico en lugar de la observación se observó en el brazo de la preferencia del paciente del BRAiST donde había una proporción de 2:1 para la selección del corsé sobre la observación. Las terapias no quirúrgicas son más eficaces en las curvas de magnitudes menores, apoyando así el valor de la detección temprana.
La AAOS, la SRS, la POSNA y la AAP creen que los estudios recientes demuestran que la alta calidad de las intervenciones no quirúrgicas como el corsé y los ejercicios específicos de escoliosis pueden disminuir la probabilidad de progresión de la curva hasta el punto de requerir tratamiento quirúrgico.
Los recursos educativos que se enumeran a continuación proporcionan instrucciones y pautas más específicas para la realización de los exámenes de detección de la escoliosis.
AAOS.org; SRS.org; POSNA.org; healthychildren.org
Comentario
El presente estudio analiza la evidencia existente sobre la utilidad de la pesquisa de la escoliosis idiopática del adolescente. Enfatiza el rol de la atención primaria en la búsqueda de desviaciones de la columna en los controles de rutina de niños y niñas a partir de los 10 años en forma sistemática, para lograr una derivación oportuna al especialista. De esta forma se implementarían tratamientos ortopédicos no quirúrgicos precoces para intentar evitar la progresión de las curvas a >50º, lo que implicaría en la mayoría de los casos un tratamiento quirúrgico.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa