Introducción
En 1800, Virchow y otros autores describieron la insuficiencia cardíaca asociada con el embarazo y el período periparto. A pesar de esto, el síndrome permaneció escasamente definido hasta 1917, año en el cual salieron a la luz las publicaciones de Demakis y Rahimtoola, y Demakis y colaboradores. Estos autores, introdujeron el término miocardiopatía periparto (MCPP) y publicaron información relativa a 27 pacientes.
En 1999, el grupo de trabajo del National, Heart, Lung, and Blood Institute sobre MCPP introdujo el concepto de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 45%. La European Society of Cardiology, recientemente, proporcionó una definición operacional de la MCPP planteándola como una cardiomiopatía con FEVI reducida, generalmente a menos del 45%, que se presenta al final del embarazo o en los meses posteriores al nacimiento, en mujeres sin antecedentes de enfermedad estructural cardíaca.
Si bien el momento de aparición de la MCPP no se encuentra precisamente definido, se ha planteado que la mayoría de los casos ocurren en las primeras semanas luego del parto. Sin embargo, generalmente es en el segundo trimestre del embarazo cuando se establecen cambios hemodinámicos, como un aumento en la precarga, el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco de hasta un 40%.
La actual comprensión de la MCPP es incompleta, lo cual se refleja en la definición imprecisa de la entidad. Así, también la causa de la enfermedad aún no se encuentra dilucidada, a pesar de que se han propuesto muchas causas potenciales, incluidas la miocarditis viral, las deficiencias nutricionales, la autoinmunidad, el microquimerismo y estrés hemodinámico.
Epidemiología
En los EE.UU., la incidencia de MCPP es de 1 cada 1000 a 4000 nacidos vivos. Más aun, se puso de manifiesto que más de la mitad de los casos de MCPP ocurrieron en el sur de dicho país, lo que reflejaría diferencias raciales.
Fuera de los EE.UU., la incidencia está menos documentada. En Asia y África la incidencia de MCPP es de aproximadamente 1 por cada 1000 nacidos vivos. En Haití, la incidencia es de 1 por cada 300 nacidos vivos. Estas diferencias posiblemente se deban a aspectos raciales, deficiencias nutricionales, y una alta prevalencia de preeclampsia. En el norte de Nigeria, por otro lado, se informó una incidencia de 1 por cada 100 nacidos vivos. Lo mencionado, originalmente, se atribuyó a costumbres de los nativos, como los baños calientes y a una elevada ingesta de sal en el período periparto.
Cuadros asociados
A pesar de que la MCPP puede afectar a mujeres de cualquier edad, la incidencia se encuentra fuertemente asociada con ésta, ya que más del 50% de los casos ocurren en mujeres mayores de 30 años.
En individuos de raza negra, la incidencia de MCPP es notablemente superior. Un estudio de población, realizado en California, informó una incidencia de MCPP en individuos de raza negra de 1 por cada 1421 nacidos vivos, valor cerca de 3 veces superior a lo observado en blancos (1 cada 4075).
Un metaanálisis de 22 estudios demostró que la prevalencia global de preeclampsia en pacientes con MCPP es del 22%, valor 4 veces mayor a la prevalencia observada en la población general (3% a 5%). Por otro lado, se observaron trastornos hipertensivos de distintos tipos (preeclampsia, hipertensión gestacional o hipertensión crónica) en el 37% de los pacientes con MCPP. Lo mencionado, demuestra que tanto la preeclampsia como la hipertensión arterial predisponen fuertemente a la aparición de esta entidad.
Es frecuente que la MCPP se presente en mujeres multíparas. Un metaanálisis, comunicó que la tasa promedio de gesta de mellizos en pacientes con MCPP era del 9%, mientras que la prevalencia en la población general es del 3%.
Presentación y diagnóstico
Generalmente, los casos de MCPP se presentan en la semana posterior al parto, mientras que una pequeña cantidad de casos ocurren durante el segundo y el tercer trimestre. Clínicamente, la mayoría de las mujeres presentan ortopnea y disnea paroxística nocturna, síntomas típicos de insuficiencia cardíaca. Así, también al examen físico presentan taquicardia, aumento en la presión venosa yugular, rales pulmonares y edemas periféricos. A veces se detectan otros signos, como la dilatación del ventrículo izquierdo (VI), el tercer ruido cardíaco y el desplazamiento del latido apical. Por otro lado, el electrocardiograma (ECG) muestra habitualmente taquicardia sinusal, y la radiografía de tórax dilatación cardíaca y congestión venosa pulmonar.
El edema agudo de pulmón, el infarto de miocardio y la cardiomiopatía de Takotsubo son los principales diagnósticos diferenciales de la MCPP. No obstante, generalmente, la ecografía es suficiente para discernir entre estas causas, ya que en la MCPP se observa dilatación del VI de diversos grados, disfunción sistólica del VI, alargamiento del ventrículo derecho y biatrial, regurgitación mitral y tricuspidea e hipertensión pulmonar.
Actualmente, no existen biomarcadores específicos para la MCPP, sin embargo, los niveles de péptido natriurético y troponina se encuentran aumentados en estos pacientes. Por otro lado, un trabajo reciente planteó que los microARN miR-146a podrían servir como un nuevo biomarcador para MCPP.
Tratamiento y complicaciones
El tratamiento de la MCPP se basa principalmente en la extrapolación de estrategias a partir de otras formas de insuficiencia cardíaca sistólica y de la experiencia clínica. Principalmente, se enfatiza en el control del volumen, la neutralización de respuestas neurohumorales maladaptativas y la prevención de las complicaciones tromboembólicas y arrítmicas.
Los agentes de elección para el control del volumen son los diuréticos, principalmente los de asa y los nitratos. El bloqueo neurohumoral, habitualmente se realiza con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), pero éstos se encuentran contraindicados antes del parto. Durante este período previo, se pueden utilizar en su lugar una combinación de nitratos orgánicos e hidralazina.
Por otro lado, el metoprolol, un beta bloqueante, puede ser el agente elegido durante el embarazo, ya que demostró ser seguro; sin embargo, para evitar promover la actividad uterina, se puede optar por los agentes selectivos beta 1. Por último, la digoxina puede utilizarse de forma segura durante el embarazo, pero su función en el tratamiento de la disfunción sistólica aún se encuentra en debate.
La prolactina, recientemente, se asoció con el origen de la MCPP. Por lo mencionado, se planteó que la inhibición de la secreción hipofisaria de prolactina, mediante cesación de la lactancia o con bromocriptina, un alcaloide de ergot y agonista del receptor dopaminérgico D2, podría ser beneficioso. Actualmente, este último agente se encuentra aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la galactorrea y algunos tumores hipofisarios. Sin embargo deben considerarse las consecuencias de la interrupción de la lactancia, especialmente en países en desarrollo donde la desnutrición y el agua no potable constituyen un factor relevante de mortalidad infantil.
Se manifestaron mayores tasas de fenómenos tromboembólicos en pacientes con MCPP, ya que el período periparto se asocia con un estado de hipercoagulabilidad. Además, la injuria endotelial y la inmovilidad contribuyen a la aparición de eventos obstructivos en pacientes con MCPP. En estos casos sería aconsejable el uso de heparina durante el embarazo y hasta 2 meses posparto.
La muerte súbita cardíaca es frecuentemente informada como una causa de mortalidad; sin embargo, existe información limitada sobre la prevalencia de arritmias ventriculares en pacientes con MCPP.
Los inotrópicos, los globos intraaórticos, los dispositivos de asistencia del VI y biventriculares y la oxigenación por membrana extracorpórea deben ser considerados en pacientes con MCPP ya que demostraron ser beneficiosos. En presencia de MCPP deben implementarse tratamientos agresivos dada la frecuencia de resolución del cuadro.
Cuando la MCPP ocurre durante la gestación tardía, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones especiales. Por ejemplo, algunos fármacos como los IECA y la depleción excesiva de volumen deben evitarse. No obstante, no existe información que guíe la decisión sobre el momento y el modo del nacimiento.
Pronóstico
En los EE.UU. se llevó a cabo el estudio prospectivo Investigations of Pregnancy Associated Cardiomyophaty (IPAC), que incluyó a 100 mujeres y evaluó su evolución clínica por un período de 12 meses. Se encontró que el 71% de las mujeres recuperaban una FEVI mayor del 50%, mientras que sólo el 13% presentó eventos graves o cardiomiopatía persistente con FEVI menor del 35%.
Por su parte, una fracción significativa de pacientes con MCPP requiere trasplantes, a pesar de los buenos resultados observados con el tratamiento.
En el estudio IPAC, fallecieron 4 mujeres (4%). Así, también estudios sobre bases de datos recientes reflejaron una mortalidad intrahospitalaria del 1.3%.
Actualmente, en los EE.UU. el pronóstico es notablemente peor en individuos de raza negra. Dicha situación se comprobó en un estudio retrospectivo de 2013, que incluyó a 52 individuos de raza negra y 104 individuos de raza blanca, el cual demostró que los primeros presentaban tasas de recuperación del VI un 34% menores y una mayor incidencia de mortalidad.
De manera independiente de los aspectos raciales, la FEVI al momento de presentación es el mejor predictor de la tasa de recuperación. Sólo un tercio de las 27 mujeres con FEVI menor del 30% al momento de presentación recuperaron una FEVI mayor del 50% en el transcurso de un año, según lo demostró el estudio IPAC. Tanto la muerte como la implantación de dispositivos de asistencia del VI o el trasplante cardíaco ocurrieron casi exclusivamente en mujeres con FEVI menor del 30%.
Por otro lado, en la actualidad se debate si la presencia de hipertensión o preeclampsia predice mejor la evolución que la FEVI.
Asimismo, una revisión reciente que evaluó a 191 mujeres, demostró que el riesgo de recurrencia de la enfermedad en pacientes con disfunción persistente del VI es mucho mayor que en las mujeres con función del VI normal.
Por su parte, no se encuentra completamente dilucidado cuándo las pacientes con MCPP se encuentran completamente recuperadas. En este contexto, un estudio realizado en 15 pacientes con recuperación completa de la FEVI que discontinuaron el consumo de IECA o beta bloqueantes, no informó deterioro en la función del VI durante un período de seguimiento de 2 años. Se recomienda, una vez recuperada la VEFI, esperar un par de meses para iniciar la interrupción de un fármaco por vez y controlar la evolución.
Fisiopatología de la MCPP
Actualmente, se conoce que el embarazo desencadena grandes cambios hemodinámicos que incrementan significativamente el gasto cardíaco. Por un lado, el volumen de sangre y la masa de glóbulos rojos aumenta, y como consecuencia, se produce un incremento en la precarga. Por otro lado, el gasto cardíaco aumenta entre el 20% y el 50%, como consecuencia de un incremento en la frecuencia cardíaca de aproximadamente 15% al 30%, y un aumento en la descarga sistólica del 15% al 25%. Así, también la resistencia vascular disminuye en un 30% aproximadamente. Generalmente, estos cambios ocurren entre el primer y segundo trimestre. Sin embargo, la MCPP habitualmente se presenta durante el período periparto, que se asocia con un estrés hemodinámico adicional.
Una causa propuesta de la MCPP es la miocarditis, ya que en estas pacientes es posible detectar infiltrados inflamatorios en biopsias de endomiocardio. Sin embargo, infiltrados similares se encontraron en grupos de control. Por ejemplo, según se observó en un ensayo, el 71% de las mujeres con MCPP y un 73% de las mujeres control presentaron infección por coxsackie o echovirus. También se postuló un papel para las deficiencias de hierro y selenio.
La hipótesis vásculo hormonal
Se desarrolló un modelo de ratón con MCPP en el cual la transcripción de STAT3 se encontraba anulada genéticamente en los cardiomiocitos. La abolición de STAT3 se asoció con una expresión reducida de los genes que protegen al corazón de las especies reactivas del oxígeno, principalmente la superóxido dismutasa (MnSOD), que neutraliza los superóxidos generados por la actividad mitocondrial de los cardiomiocitos. El aumento consecuente de las especies reactivas del oxígeno provocó un aumento en la secreción de catepsina D. Esta peptidasa extracelular cliva la prolactina en un fragmento de 16-kDa que promueve la apoptosis en células endoteliales.
De esta forma, se demostró el papel fundamental de la prolactina, y se planteó la posibilidad de bloquear la secreción hipofisaria de prolactina con bromocriptina ya que este agente, en ratones con abolición de STAT3, revirtió la MCPP. Por otro lado se demostró la presencia de niveles elevados de formas solubles de símil tirosina quinasas, secretadas por la placenta en las etapas finales del embarazo, y que neutraliza las formas circulantes del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esta teoría fundamentaría la asociación de la MCPP con su aparición tardía en la gestación, la preeclampsia y la multiparidad, así como explicaría la recuperación posparto.
Genética
Recientemente, se realizó un estudio genético en 172 pacientes con MCPP que no se encontraban preseleccionados por sus antecedentes familiares u otros índices de origen genético. Luego de la secuenciación de 43 genes asociados con la miocardiopatía dilatada, se reveló una prevalencia del 15% en sujetos con MCPP, lo que demostró una relación de origen genético entre ambas entidades.
Conclusión
Los autores concluyen que se han realizado enormes progresos en los últimos años en la comprensión de la MCPP, tanto clínica como mecanísticamente. Sin embargo, estos progresos aún no se han traducido en beneficios para las pacientes. Plantean también que no existe una terapia específica eficaz, ni tampoco estrategias diagnósticas o pronósticas certeras. Por otro lado, los investigadores mencionan que el abordaje de la MCPP aún está limitado al uso apropiado de antagonistas neurohumorales, utilizados en otras formas de miocardiopatía dilatada. Destacan la necesidad de más estudios e investigación.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica