Introducción

La articulación esternoclavicular (AEC) es una unión sinovial y la única articulación entre el esqueleto axial y apendicular superior. La articulación incluye la clavícula medial, el manubrio superior y el primer cartílago costal. Una cápsula fibrosa densa adyacente con un disco fibrocartilaginoso divide la articulación en dos espacios sinoviales y brinda estabilidad. Ramas de la arteria torácica interna y las arterias supraescapulares son la fuente primaria de irrigación de la articulación. Al igual que otras articulaciones sinoviales, la AEC es susceptible de artritis, subluxación e infección [1].

La artritis séptica de la AEC es una condición rara con una incidencia desconocida. Las causas incluyen diseminación hematógena de la bacteria a la articulación, extensión directa desde una infección aledaña (por ej., un catéter venoso central infectado), e inoculación directa. Los factores de riesgo previamente descritos incluyen el uso de drogas intravenosas, diabetes mellitus, existencia de una infección primaria en otro sitio, trauma y catéter venoso central infectado [2]. La práctica actual está basada en la opinión experta y en pequeñas series de casos, debido a la rara presentación de esa condición.

El tratamiento óptimo de la infección de la AEC sigue siendo quirúrgico. Aunque la aspiración con aguja o la simple incisión y drenaje combinadas con antibióticos intravenosos han sido descritas [3], Song y col. [4] de la Universidad de Pennsylvania, observaron una tasa de fracaso del 83% en pacientes tratados con una simple incisión y drenaje, en comparación con un 100% de curación en pacientes tratados con resección formal de la articulación y colgajo pectoral de avance ipsilateral con cierre primario, en una población no randomizada.

No sorprendentemente, como resultado del rechazo instintivo de los cirujanos a cerrar el espacio de una herida infectada, la resección de la articulación con terapia de presión negativa sobre la herida (TPNH) es usada típicamente en la era actual [5]. Los autores de este trabajo revisaron su experiencia en una única institución con la resección de la AEC por artritis séptica, para examinar las características presentes en esa enfermedad, comparando la cobertura con un colgajo muscular y cierre primario, con la TPNH, y evaluando el impacto funcional a largo plazo de la resección articular.

Pacientes y métodos

Pacientes

Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron sometidos a manejo quirúrgico por infecciones de la AEC en la Cleveland Clinic, desde 1992 hasta 2012. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional. Los pacientes fueron identificados utilizando los códigos quirúrgicos de la Current Procedural Teminology (CPT), los registros operatorios del cirujano y una base de datos institucional mantenida prospectivamente. Los pacientes que tenían una esternotomía mediana previa, necrosis por radiación y cirugía cervical o del opérculo torácico, fueron excluidos del estudio. La obesidad fue definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2.

Todos los pacientes recibieron un cuestionario por escrito y tuvieron una entrevista telefónica directa, para evaluar la discapacidad física después de la resección de la articulación, utilizando QuickDASH [6,7]. El QuickDASH es un cuestionario validado diseñado para medir la función física y los síntomas en pacientes con alguno o varios trastornos musculoesqueléticos del miembro superior.

El cuestionario es punteado desde 0 a 100, indicando los puntajes más altos una mayor discapacidad. Todos los datos de los pacientes y del seguimiento alejado fueron recolectados de los registros médicos electrónicos de la institución, cuestionarios por escrito o entrevista directa con el paciente. Los datos del estudio fueron manejados usando las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap, alojada en la Cleveland Clinic.

Técnicas quirúrgicas

Se comparó el cierre diferido con el cierre primario de la herida quirúrgica en los pacientes que fueron sometidos a resección completa de su AEC. Primero, se realiza una incisión en J o en “palo de hockey” sobre la porción medial de la clavícula y se la extiende a lo largo de la línea media. Las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo son separas de su inserción (Fig. 1). El tercio medial de la clavícula, hemimanubrio y el extremo medial de la primera costilla son removidos (Fig. 2). La disección subclavicular se realiza cerca del hueso para evitar lesionar la vena subclavia subyacente. El tejido necrótico e inflamado debe ser debridado agresivamente.

La infección puede extenderse bien dentro del opérculo torácico y del espacio pleural. Se usa frecuentemente el lavado pulsado para una irrigación vigorosa después del debridamiento. La decisión de realizar un cierre primario o permitir un cierre por segunda intención es tomada por el cirujano. El cierre primario requiere el avance de un colgajo del músculo pectoral ipsilateral, brindado el tejido para cubrir el espacio debridado. Eso puede ser realizado de una manera limitada, movilizando el tercio superior del pectoral mayor lateralmente al surco delto-pectoral y la fijación medial al esternón (aproximadamente el tercer espacio intercostal), como fuera descrito previamente por Song y col. [4].

Alternativamente, todo el músculo pectoral puede ser liberado de sus fijaciones a la pared torácica, manteniendo su pedículo vascular [9]. El pectoral movilizado es suturado de manera libre de tensión para brindar una cobertura apropiada de las estructuras óseas. Se colocan drenajes aspirativos cerrados (Blake) profundamente al músculo pectoral.

La remoción del drenaje se basa en el débito y en la evaluación clínica del cirujano actuante. El cierre diferido es efectuado ya sea con TPNH o empaquetado con gasas embebidas en solución salina. La articulación resecada es enviada para revisión anatomopatológica y obtención de los cultivos apropiados para guiar la terapia antibiótica. Se coloca un cabestrillo a los pacientes para soportar el hombro en el período postoperatorio temprano.

•    FIGURA 1: Ilustración de la separación del músculo pectoral para la resección quirúrgica.

•    FIGURA 2: Se muestran los bordes del margen de resección

Resultados

Cuarenta pacientes fueron sometidos a resección de la AEC por infección. La edad media fue de 57 ± 12 años, comprendiendo a 28 hombres y 12 mujeres. La obesidad (IMC > 30 kg/m2) fue documentada en el 35% de los pacientes y la diabetes mellitus en el 27,5%. Interesantemente, la insuficiencia renal crónica, catéteres permanentes y abuso de drogas intravenosas, cada uno fue responsable por menos del 15% del total de la población.

El dolor fue el síntoma predominante, reportado en el 93% de los pacientes, seguido de cerca por el edema localizado (75%) y la fiebre (45%). Un tercio de los pacientes (28%) tenía un trayecto fistuloso con drenaje. Veintiséis pacientes (65%) tuvo bacteriemia documentada antes de la intervención quirúrgica. La infección de la AEC es considerada una infección secundaria resultante de la diseminación hematógena de los organismos en la articulación.

El análisis de las infecciones concomitantes presumidas como el origen de la bacteriemia reveló que las infecciones musculoesqueléticas y de la piel y tejidos blandos eran responsables por la mayoría de las infecciones (40% y 25%, respectivamente). Aunque el curso preoperatorio y la evaluación variaron entre la cohorte, la tomografía computada fue realizada casi uniformemente en todos los pacientes para evaluar la AEC (93% de los pacientes).

La imagen en la tomografía computada identificó aumento del líquido articular y absceso en 24 pacientes (60%). La resonancia magnética fue obtenida en 9 pacientes (23%). Ocho pacientes (20%) tuvieron una intervención antes de la resección de la articulación. La misma fue desde la aspiración de la articulación, incisión y drenaje, hasta el debridamiento incompleto de la articulación.

Todos los pacientes fueron sometidos a la resección de la AEC afectada, incluyendo el tercio medial de la clavícula, el hemimanubrio ipsilateral y la parte proximal de la primera costilla ipsilateral. Después de la resección, 25 pacientes fueron manejados con cuidados sobre una herida abierta, predominantemente con TPNH (19 pacientes; 79%).

Los 15 pacientes restantes fueron tratados con cierre primario después de la resección de la articulación. La media de la estadía global desde la cirugía hasta el egreso fue de 8,5 días. No hubo muertes intrahospitalarias y la mortalidad dentro de los 30 días fue cero. Hubo tres complicaciones reportadas de la herida, incluyendo dehiscencia o seroma y cuatro infecciones recurrentes que requirieron tratamiento adicional. Durante el seguimiento subsiguiente, se encontró un total de 10 muertes, lo que llevó a una sobrevida a 5 años del 67% después de la resección.

El cultivo de tejidos de los especímenes resecados aisló un organismo en 39 pacientes (96%). La flora microbiológica consistió en Staphylococcus aureus (23; 58%), S. aureus meticilino resistente (SAMR) (6; 15%), Streptococcus spp (4; 10%), especies gram negativas (3; 8%) y anaerobios (3, 8%). La selección y duración de los antibióticos fue manejada por el consultante en enfermedades infecciosas. Los antibióticos postoperatorios fueron prescritos por un promedio de 5,5 semanas de antibióticos intravenosos y 10,6 semanas de antibióticos orales.

Las características clínicas de los pacientes sometidos a cierre primario diferido no tenían diferencias significativas. Proporciones similares de pacientes presentaron dolor, edema, trayecto fistuloso, abscesos y osteonecrosis, y fueron sometidos a esa estrategia quirúrgica. La mayoría de los pacientes fueron estudiados con tomografía computada. La bacteriemia y la enfermedad renal (cualquier elevación de la creatinina > 1,5 mg/dL) fueron observadas en una proporción mayor de los pacientes que tuvieron un cierre diferido de la herida.

La duración de la estadía después de la resección, la de la antibioticoterapia y las complicaciones de la herida fueron similares entre el cierre diferido versus el primario. No se observaron diferencias estadísticas en las complicaciones de la herida o en las infecciones recurrentes entre los dos grupos.

Treinta de los 40 pacientes recibieron un cuestionario QuickDASH por escrito y una entrevista telefónica directa para evaluar la discapacidad física después de la resección de la articulación. Once pacientes aceptaron subsecuentemente una entrevista telefónica.

El puntaje QuickDASH medio postoperatorio fue de 19 ± 6,8, lo que cae dentro del rango de discapacidad o limitación física mínima o ausente. La comparación de los pacientes con cierre primario con un colgajo del músculo pectoral versus aquellos con cierre por segunda intención sin colgajo muscular, no reveló una diferencia significativa en la discapacidad funcional (19 ± 4,4 versus 20 ± 8,2; p = 0,64).

Comentario

La infección de la AEC es rara y se desconoce la verdadera incidencia de esa afección. Bar-Natan y col. [3], reportaron que las infecciones de la AEC son responsables por el 0,5% de las admisiones con infección ósea o articular en una única institución. La práctica actual se basa en la opinión experta y en pequeñas series de casos, como resultado de la rara presentación de esa condición. Aunque algunos investigadores han reportado intentos de manejo menos invasivo, se prefiere un abordaje quirúrgico agresivo en el tratamiento definitivo de la infección de la AEC. Song y col. [4], de la Universidad de Pennsylvania, evaluaron la cuestión del abordaje óptimo para el tratamiento, con una evaluación retrospectiva de 7 pacientes.

Observaron que las medidas conservadoras, incluyendo antibióticos, drenaje quirúrgico y debridamiento, fueron llevadas a cabo en 6 de esos pacientes, con una tasa de fracaso del 83%. La resección de la articulación con un colgajo de avance del músculo pectoral y cierre primario, resolvieron exitosamente la infección en cada uno de esos pacientes. En consecuencia, esos autores concluyeron que la resección agresiva de la articulación estaba indicada para todas las infecciones de la AEC excepto las más menores.

En contraste, un meta-análisis de la resección de la AEC realizado por Ross y Shamsuddin [2], incluyendo 180 casos reportados, reveló el manejo médico en el 42% de los casos con una tasa de fracaso del 15%. De los pacientes tratados quirúrgicamente, el 47% tuvo un debridamiento limitado y el 53% restante fue sometido a una resección más agresiva. Desafortunadamente, la tasa de éxito de esos procedimientos no fue brindada y, por lo tanto, no pueden efectuarse conclusiones significativas.

El abordaje de los autores del presente trabajo consiste en la resección de la articulación en todos los pacientes que puedan tolerar la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica limitada o la aspiración de la articulación pueden estar justificadas cuando el diagnóstico está en cuestión; una vez que la infección está documentada, los autores creen que la resección está garantizada para alcanzar un control óptimo del origen.

La resección de la articulación permite y facilita el debridamiento del tejido local, que puede albergar un extenso tejido infectado que quedaría oculto si se realiza un debridamiento limitado. Este mismo abordaje es recomendado para otras prácticas quirúrgicas [4,5]. Puri y col. [5], de la Universidad de Washington, evaluaron retrospectivamente a 20 pacientes con infección de la AEC y compararon los resultados en los pacientes tratados con cobertura mediante colgado del músculo pectoral y cierre primario, en oposición a la resección de la articulación y terapia con la herida abierta. Observaron menos procedimientos no planificados en el grupo abierto, una tendencia hacia una estadía hospitalaria más corta y menos complicaciones de la herida.

Adicionalmente notaron que el grupo abierto requirió una mediana de 12 semanas de cuidados de la herida, aunque la TPNH ha simplificado ese proceso. En el presente estudio, se observó una tasa mayor de procedimientos no planificados y tasas más altas de infección recurrente en el grupo abierto, Los autores concluyeron que la resección y debridamiento, ya sea con cierre primario o con manejo abierto de la herida, son medios aceptables para manejar esta enfermedad. Claramente, la selección de los pacientes tiene un rol mayor y desvía significativamente los datos de esas evaluaciones retrospectivas. El manejo abierto de la herida parece preferible en pacientes con alto riesgo, tales como aquellos con extensas comorbilidades médicas, enfermedad crítica, inmunosupresión o coagulopatía.

Los pacientes con extensa contaminación de tejidos blandos    se benefician frecuentemente con las operaciones de “segunda mirada” (second look) para evaluar la adecuación del debridamiento. No obstante, el manejo abierto de la herida compromete al paciente a una supervisión postoperatoria más extendida, costos adicionales por servicio de cuidados médicos en el hogar, y la carga del curso del tratamiento de la herida sobre su calidad de vida.

La operación de segunda mirada puede brindar una oportunidad para el cierre primario diferido con colgajo muscular, si el cirujano está satisfecho con el lecho de la herida después de la resección y debridamiento previos. El riesgo aumentado de seroma en esa población es esperable dado el espacio significativo generado por la movilización pectoral, en contraste con la improbabilidad de un seroma en una herida abierta. En contraste con Puri y col. [5], en este trabajo se observaron tasas similares de complicaciones de la herida e infecciones recurrentes en los dos grupos. Basado en la experiencia de los autores, el cierre primario es una opción en pacientes apropiadamente seleccionados que se benefician subsecuentemente con una atención postoperatoria simplificada.

Notablemente, no hubo mortalidad en el postoperatorio inmediato y dentro de los 30 días de la cirugía. Hallazgos similares fueron reportados por Puri y col. [5]. Dadas las significativas comorbilidades en esa población, los autores esperaban observar una declinación en la sobrevida global después de la resección. Durante el subsiguiente seguimiento se observó un total de 10 muertes, con una tasa de sobrevida a 5 años del 67% después de la resección.

Las muertes fueron atribuibles a las comorbilidades. No hubo episodios ulteriores de infección de la AEC. Es interesante señalar que esa sobrevida fue similar a la de los pacientes que fueron sometidos a un intento de tratamiento quirúrgico curativo para cáncer de pulmón no a células pequeñas en estadio IB [10] y sugiere que la infección de la AEC podría asociarse con una mala salud.

El grado de discapacidad funcional asociado con este procedimiento ha sido reportado previamente, pero sin una evaluación objetiva [3,4,11]. Utilizando una herramienta validada para la evaluación de la disfunción de la extremidad superior, la evaluación preoperatoria reveló un puntaje QuickDASH medio de 10, que ha sido reportado previamente como normal [12]. Los autores de este trabajo observaron un puntaje QuickDASH medio de 19,3 ± 6,8 en sus pacientes después de la resección. Una discapacidad leve es reportada con un puntaje de 25.

Asimismo, se compararon los puntajes QuickDASH de los pacientes sometidos a cierre primario con colgajo de músculo pectoral, con aquellos sometidos a tratamiento con la herida abierta, no demostrándose una diferencia significativa (18,8 ± 4,4 versus 19,6 ± 8,2, respectivamente; p = 0,64). Este hallazgo aborda las preocupaciones planteadas por los opositores al cierre primario mediante colgajo muscular; específicamente, el colgajo muscular no conduce a un resultado funcional peor. Estos hallazgos son particularmente útiles para aconsejar a los pacientes antes de la intervención quirúrgica.

Las limitaciones de este estudio son inherentes a la recolección no randomizada y retrospectiva de los datos. Claramente, el sesgo en la selección impide a los autores establecer la superioridad de un procedimiento en particular. Por el contrario, sugieren que los factores clínicos son vitales para la elección de la terapia apropiada para cada paciente. Aunque el número de casos es pequeño, este estudio representa la mayor serie quirúrgica que se puede identificar en la actualidad.

La rara presentación de esta enfermedad haría difícil una evaluación prospectiva. También se tuvo una respuesta limitada al QuickDASH en las entrevistas telefónicas, a pesar de los múltiples intentos para contactar a los pacientes. Además, los autores creen que, aunque la evaluación QuickDASH preoperatoria brindada retrospectivamente por los pacientes tiene un valor limitado, han querido demostrar que los pacientes no tienen discapacidades significativas preexistentes que pudieran ser atribuidas a la operación descrita.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi