Introducción

Si bien la infecciones invasivas por Streptococco pyogenes son poco frecuentes (3 por cada 100.000 habitantes al año en EE.UU. Australia y Reino Unido), la tasa de letalidad comparada con otras infecciones es realmente alta. Poder identificar si características específicas del huésped o del microorganismo se comportan como factores de riesgo para menor tasa de supervivencia podría ayudar para guiar la investigación hacia mejores modelos terapéuticos.

Material y método

Como parte del estudio europeo de infecciones graves por Streptococco pyogenes el Reino Unido realizó la vigilancia epidemiológica de infecciones por este germen durante el periodo 2003-2004. Los casos fueron definidos como aquellos con asilamiento de Streptococco pyogenes de un sitio estéril, o de un sitio no estéril en el contexto de un paciente con neumonía, fascitis necrotizante, sepsis puerperal, meningitis, artritis séptica, o síndrome de shock tóxico streptocóccico. 

Las muertes fueron consideradas hasta 30 días después de realizado el diagnóstico de la infección. Para determinar el tiempo exacto entre el diagnóstico y la muerte se consideró día 1 a partir de la fecha del primer cultivo positivo.

Los datos se analizaron con STATA 8.2. Se utilizó una prueba no proporcional de igualdad de la función de supervivencia para evaluar diferencias entre subgrupos (Peto-Peto-Prentice) y una regresión de Cox en un modelo de análisis multivariado.

Resultados

De 3566 casos identificados con infección grave por Streptococco pyogenes, se contaron con datos suficientes de 3422 (96%) sobres los que se desarrolló la investigación. En total, 698 (20%) pacientes fallecieron dentro de los 30 días del cultivo positivo. El mayor riesgo de muerte ocurrió dentro del primer día de recolección de las muestras 375 (11%) de los pacientes, con una acumulación de 559 (16%) a los 7 días, luego de los cuales el riesgo disminuyó considerablemente. El análisis de las causa de muerte ocurridas dentro de los primeros 7 días identificó alguna causa infecciosa en 280 (50%) pacientes.

La mayor edad se comportó como factor de riesgo para una menor tasa de supervivencia. La mayoría de las muertes en menores de 45 años ocurrieron en las primeras 48 horas (73/104, 70%), mientras que en pacientes mayores estuvieron distribuidas en el tiempo. De los pacientes sin enfermedad concomitante asociada 87/518 muertes ocurrieron dentro de los 7 días.

La tasa de letalidad fue mayor en el periodo diciembre / abril, invierno, (17%-21%), disminuyendo al mínimo en octubre (6%). Después de ajustar por otros factores de riesgo, los pacientes diagnosticados en octubre tuvieron un 82% menos posibilidades de morir en comparación con los casos diagnosticados en enero.

Los pacientes con fascitis necrotizante presentaron el mayor riesgo para morir dentro de los 7 días del diagnóstico (34%), un riesgo 2 veces mayor en comparación con pacientes con otras manifestaciones clínicas, incluso después de ajustar por otros factores de riesgo. La presencia de síntomas gastrointestinales también se comportó como factor de riesgo, siendo la tasa de mortalidad 2 veces mayor que en aquellos que no los presentaron. Por su parte, la celulitis fue la condición clínica más frecuente, y la que mostró mayor asociación con mortalidad (130/438). La posibilidad de sobrevida a los 30 días estuvo significativamente disminuida en los pacientes con síndrome de shock tóxico estreptocócico (p< 0,001), 47/178 de estos pacientes murieron dentro del primer día de tomada la muestra para cultivo.

El riesgo de muerte también se relacionó con la tipificación emm / M. La mayor tasa de mortalidad se observó en el tipo emm / M3 (33%), siendo casi estadísticamente significativa luego del ajuste por otros factores de riesgo. 

Conclusiones

Según los autores, este trabajo pone de manifiesto la magnitud y rapidez de las muertes por Streptococco pyogenes, al tiempo que enfatiza la importancia del reconocimiento temprano de la enfermedad invasiva para una pronta iniciación del tratamiento antibiótico y de sostén. 

Se encontraron varios factores que se comportaron como de riesgo para una mayor tasa de mortalidad, mayor edad, fascitis necrotizante, y neumonía. Si bien la fascitis necortizante es uno de los factores de riesgo más importantes, su presentación es infrecuente, representando solo el 10% de las muertes totales. La celulitis severa, por ser una forma clínica más frecuente fue responsable del 30% de las muertes.

El desarrollo de síndrome de shock tóxico estreptocócico se comportó como predictor de mal pronóstico, aunque su asociación como factor de riesgo independiente para muerte no quedó del todo comprobada.

Los pacientes con síntomas gastrointestinales tuvieron peor evolución en comparación con aquellos que no los tuvieron, posiblemente la presencia de los mismos se pueda explicar como asociado a la producción de toxinas y podría ser un signo de sepsis fulminante. Según los autores, la evaluación de síntomas gastrointestinales, como factor pronóstico, debería ser incluida en la evaluación inicial de todo paciente con infección por Streptoccoco pyogenes.

Un hallazgo novedoso que surge del presente trabajo es la variación estacional encontrada, presentando mayor incidencia de mortalidad en los meses de invierno. Una explicación posible, no estudiada, podría haber sido la coinfección viral de los pacientes como un factor de riesgo asociado. Un mecanismo probable sería una menor respuesta inmunológica, favorecida por la supuesta infección viral y como consecuencia el mayor riesgo de muerte.

Dado que las infecciones por Streptococco pyogenes generalmente ocurren de forma esporádica y difusa en toda la población las oportunidades para el control de infecciones graves son limitadas. Actualmente se estudia, en fase II, una vacuna polivalente que incluye 26 serotipos. Estos 26 serotipos corresponden al 67% de todas las cepas aisladas y al 80% de las cepas que produjeron la muerte dentro de los primeros 7 días del diagnóstico. Sin embargo, el impacto de esta u otra vacuna dependerá de numerosos factores, incluyendo la posibilidad de cambios de serotipos patógenos invalidando así los esfuerzos sobre el desarrollo de la vacuna. Poder controlar esta infección tan severa continua siendo un desafío.

Comentario

El presente corresponde a un estudio netamente descriptivo que expone claramente la importancia y gravedad de las infecciones por Streptococco pyogenes. Por tanto, el diseño no permite explicar cuales serían las causas que explican una mayor mortalidad en algunos grupos.

Ajustar por factores de riesgo constituye un método estadístico apropiado para inferir el valor independiente de cada variable estudiada, ya que en determinados casos la asociación, como factor de riesgo, puede ser consecuencia de una inter-relación entre dos o más factores. Por tanto, haber aplicado este método aporta una fortaleza importante para esta descripción. Además, permite su aplicación en pediatría, dado que el estudio incorporó a todos los pacientes que presentaron infección por Streptococco pyogenes sin importar la edad. Como muestran los resultados, luego de ajustar por edad, la presencia de fascitis necrotizante y neumonía se comportaron como factores de riesgo para mayor tasa de mortalidad, resultados aplicables tanto a pacientes adultos como pediátricos.

Es clara la necesidad de mas estudios al respecto.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres