Introducción

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio que se diagnostica por los siguientes criterios:

•    Histológicos: evidencia de infiltrados inflamatorios en el miocardio asociados con degeneración de los miocitos y necrosis de origen no isquémico.

•    Inmunohistoquímicos: infiltrados inflamatorios anormales definidos como >14 leucocitos/mm 2 incluidos hasta 4 monocitos/mm 2, con presencia de más de 7 linfocitos T CD3+)1-3 

Un informe reciente del European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases proporciona recomendaciones actualizadas sobre la miocarditis.3 La miocarditis es una enfermedad heterogénea, caracterizada por la gran variabilidad de sus manifestaciones clínicas y de su evolución.4 Esta variabilidad exige una conducta diagnóstica y terapéutica adaptada a cada paciente, reservando las pruebas y los tratamientos más avanzados y costosos para los pacientes con las manifestaciones más graves. En realidad, existen brechas entre las recomendaciones publicadas y la práctica médica y son necesarias recomendaciones realistas aplicables al tratamiento práctico de las diversas manifestaciones de la miocarditis. 

Esta revisión resume los conocimientos actuales sobre la miocarditis y ofrece un enfoque racional y práctico para su tratamiento. Con este objetivo, los autores buscaron en las bases de datos de PubMed y MEDLINE los artículos publicados desde el 1 de enero de 1980 hasta el 31 de diciembre de 2015. En especial, se propone una clasificación clínica basada sobre el riesgo. Se clasifican las diferentes características de las manifestaciones iniciales de la miocarditis como síndromes de riesgo bajo, intermedio y alto según la evidencia más reciente sobre el pronóstico, los datos clínicos y las pruebas invasivas y no invasivas y se sugieren estrategias terapéuticas para cada clase de riesgo.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Las causas de la miocarditis pueden ser: infecciones (virus, bacterias, parásitos), enfermedades autoinmunes, hipersensibilidad, enfermedades con catecolaminas altas, fármacos, sustancias tóxicas o agentes físicos.5 Una vez descartadas otras causas específicas, la mayor parte de los casos son atribuibles a infecciones virales o reacciones inmunitarias. Incluso cuando no se detecta ningún virus en los análisis serológicos o por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estos casos presuntamente se observan en una fase avanzada (3 - 4 semanas después de la infección), cuando el sistema inmunitario ya logró la completa desaparición del virus.5

Considerando el amplio espectro de manifestaciones clínicas, es difícil determinar la carga epidemiológica actual de miocarditis porque su prevalencia cambia considerablemente según la población evaluada y los criterios diagnósticos adoptados. En varios estudios, las cifras de miocarditis difieren totalmente, desde el 0,5% de todas las hospitalizaciones por motivos cardiovasculares6, hasta el 10-17% de miocarditis detectada en la biopsia endomiocárdica (BEM) en pacientes con miocardiopatía por lo demás inexplicable.7,8 Se halló miocarditis en el 5% de las personas en una serie de autopsias no escogidas y consecutivas, pero se la consideró como causa de muerte sólo en una minoría.9 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas de la miocarditis van desde formas subclínicas o benignas a síndromes importantes, como insuficiencia cardíaca aguda o arritmias ventriculares potencialmente mortales.4 En la mayoría de los casos, hay tres tipos de manifestaciones 4,10: 

(1) insuficiencia cardíaca de comienzo reciente (< 6 meses)
(2) arritmias 
(3) precordialgia

Según el informe del European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, la sospecha de miocarditis debe surgir en cada una de las situaciones mencionadas, una vez descartada la contribución importante de otras enfermedades, como enfermedad coronaria, valvulopatía, cardiopatía congénita o miocardiopatía hipertensiva.3

FUNCIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 

Los estudios diagnósticos de los síndromes miocárdicos inflamatorios se deben adaptar a la gravedad del cuadro clínico /instrumental y a la respuesta terapéutica en el corto plazo.

Pruebas no invasivas

Una vez descartadas otras causas posibles (enfermedad coronaria, cardiopatía hipertensiva, valvulopatías), se deben evaluar cuidadosamente los antecedentes personales, el ECG, los biomarcadores, el Holter y el ecocardiograma. Tras clasificar a los pacientes según su riesgo de acuerdo a sus manifestaciones clínicas, se deben efectuar estudios de segundo nivel para el diagnóstico de miocarditis.

En este sentido, la resonancia magnética (RM) representa el criterio estándar para la evaluación morfológica y funcional de las estructuras cardíacas y la caracterización del tejido miocárdico. Proporciona información diagnóstica y pronóstica útil.10-12 Sin embargo, la RM no es accesible en todas partes y, en algunos casos, como las formas con riesgo alto e intermedio, su exactitud diagnóstica es modesta.22 Además la RM no se puede efectuar en presencia de arritmias ventriculares y auriculares, lo que dada la frecuencia de las mismas, constituye una limitación importante.

Biopsia endomiocárdica 

El análisis histopatológico de muestras de tejido miocárdico obtenidas con la biopsia endomiocárdica (BEM) es la única manera de efectuar el diagnóstico categórico de miocarditis.1 Las recomendaciones internacionales sobre la implementación de la BEM en la práctica son controvertidas. Las recomendaciones del AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association 23,24 aconsejan la BEM en pacientes con manifestaciones graves, como insuficiencia cardíaca reciente o arritmias potencialmente mortales. En cambio, el documento del European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases amplió el espectro de indicaciones y recomienda este examen para todos los casos de presunta miocarditis independientemente de sus características y su gravedad.3

En la práctica, la BEM es esencial para detectar el tipo histológico de la miocarditis y evaluar el estado inmunológico y virológico del miocardio a través de análisis inmunohistoquímicos y de la PCR biomolecular. En este sentido, la BEM permite adaptar el tratamiento a la medida de cada paciente.25,26 Sin embargo, tiene una tasa pequeña, pero no desdeñable, de complicaciones importantes (alrededor del 1%) incluso cuando la efectúan profesionales experimentados. 27-29

Además, la BEM tiene limitaciones en su exactitud.30 Por lo tanto, se la debe realizar para evaluar en profundidad los síndromes clínicos importantes de comienzo reciente y de alto riesgo que no responden al tratamiento médico estándar optimizado en el corto plazo (desde horas hasta 3 semanas después de la hospitalización). En estos casos, la caracterización en profundidad del sustrato miocárdico puede orientar un plan terapéutico impulsado por la biopsia. Por otro lado, el valor de la BEM en pacientes con síndromes de bajo riesgo que responden al tratamiento es cuestionable. Finalmente, en los síndromes de riesgo intermedio, la BEM se debe considerar caso por caso según el estado del paciente y la presencia de afectación miocárdica extensa.

Cuando se efectúa la BEM, es esencial obtener un número suficiente de muestras de tejido (>4).31 Según la experiencia de los autores, es preferible un abordaje biventricular, 27,31 dependiendo de las posibilidades del procedimiento en cada paciente. Es esencial asegurar la conservación apropiada del material obtenido y su evaluación ulterior para disponer de la información más exhaustiva del examen histopatológico, inmunohistoquímico y virológico molecular.32

EVOLUCIÓN NATURAL Y ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA

La miocarditis se asocia con insuficiencia cardíaca grave y resistente al tratamiento, generalmente con mal pronóstico.

La miocarditis se caracteriza por una evolución natural muy variable, desde la resolución rápida, a la recaída, a la aparición de miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca o muerte súbita cardíaca.4 Por eso es importante para el tratamiento identificar factores pronósticos. 

Síndromes de alto riesgo

La miocarditis se asocia con insuficiencia cardíaca grave y resistente al tratamiento, generalmente con mal pronóstico, con un 60% de supervivencia sin trasplante en el seguimiento a 10 años.4,10 La inestabilidad hemodinámica aguda,33-35 las anomalías de la conducción intraventricular,36 y la amplia alteración estructural del miocardio ventricular detectada en el realce tardío con gadolinio en la RM, que coexisten con remodelado y disfunción del ventrículo izquierdo surgieron como factores independientes y tempranos del pronóstico alejado.37

En estos pacientes el curso de la enfermedad es muy variable, desde la recuperación total de la función ventricular a la progresión a miocardiopatía dilatada. En realidad, la miocarditis representa un modelo de miocardiopatía que puede ser reversible y en el 40% - 50% de los pacientes que consultan inicialmente con disfunción ventricular izquierda se produce mejoría de la función ventricular, espontánea o inducida por el tratamiento, a pocos meses del inicio de los síntomas.4,38

La mejoría de la función ventricular izquierda en el corto plazo (definida como el aumento absoluto del 20% de la fracción de eyección ventricular izquierda o la fracción de eyección ventricular izquierda > 50% 6 meses después de la primera evaluación) surgió como factor pronóstico alejado favorable, independientemente de la función ventricular izquierda inicial.4

La RM es una herramienta promisoria porque la ausencia de realce tardío con gadolinio parece ser un fuerte factor pronóstico de remodelado ventricular en la miocardiopatía dilatada idiopática. 39 Por último, el seguimiento a corto plazo programado aumenta la exactitud de la estratificación pronóstica alejada de estos pacientes, porque es fundamental evaluar la evolución de la enfermedad en respuesta al tratamiento.

Hay pocos datos sobre el pronóstico de los pacientes con inestabilidad arrítmica. La evidencia disponible indica un riesgo intermedio de episodios significativos durante el seguimiento a largo plazo.4 En especial, los pacientes con signos notables de alteración ventricular parecen estar en mayor riesgo de recidiva de episodios arrítmicos importantes durante el seguimiento de mediano plazo.40 Como no se identificaron factores pronósticos fiables para este subgrupo de pacientes, un programa estructurado de reevaluación a corto plazo parece apropiado.

Síndromes de bajo riesgo

Los pacientes con dolor precordial, función ventricular izquierda normal sin anomalías de la movilidad de la pared, perfil arrítmico estable y resolución total de las alteraciones del ECG en el corto plazo se pueden considerar curados definitivamente, con excelente pronóstico alejado 4,10,12,13 

La presencia de liberación de troponina no tiene importancia pronóstica en los síndromes inflamatorios miopericárdicos.13 La RM cardíaca es una herramienta diagnóstica precisa en este grupo de pacientes. El realce tardío con gadolinio subepicárdico, presente en esta enfermedad, no parece relacionarse con un peor pronóstico cuando se asocia con movilidad conservada de la pared ventricular y perfil arrítmico estable.13 Son necesarios nuevos estudios para confirmar estos datos. Como ya se mencionó, la BEM no está indicada en estos casos.

Síndromes de riesgo intermedio

A pesar de la clara distinción entre síndromes de bajo riesgo y de alto riesgo, muchos pacientes tienen características clínicas, morfológicas o funcionales de incertidumbre pronóstica en las que las decisiones médicas no están avaladas por la evidencia. Por ejemplo, hay poca evidencia sobre pacientes con dolor precordial y anomalías difusas de la movilidad de la pared, disfunción ventricular de leve a moderada o alteraciones persistentes del ECG. También faltan datos sobre pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas frecuentes y gran realce tardío con gadolinio sin disfunción grave ni remodelado del ventrículo izquierdo.

En estos casos, se recomienda el seguimiento médico e instrumental prolongado, ya que estos datos quizás reflejen la gran alteración del miocardio que puede originar arritmias o evolucionar hacia el remodelado ventricular izquierdo. La BEM puede ser de utilidad diagnóstica en estos pacientes cuando los datos de la RM no son concluyentes, en especial en casos de sarcoidosis cardíaca o miocarditis de células gigantes. 7,27

CUESTIONES TERAPÉUTICAS

Tratamiento tradicional y de apoyo
El tratamiento de la miocarditis se debe basar sobre las características y la gravedad de las manifestaciones clínicas, la respuesta en el corto plazo a los tratamientos tradicionales y la mejoría espontánea o inducida por el tratamiento. Las principales características iniciales, como la insuficiencia cardíaca, las arritmias y los síndromes inflamatorios miopericárdicos, deben recibir el tratamiento estándar.

En la miocarditis activa asociada con disfunción grave del ventrículo izquierdo, las decisiones importantes, como la derivación para trasplante cardíaco o el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o un cardioversor desfibrilador implantable, se deben postergar por 3 a 6 meses, de ser posible y revaluar según la evolución con el tratamiento médico óptimo.4

Hay pocos datos sobre la miocarditis que se manifiesta con taquiarritmias ventriculares incesantes o potencialmente mortales. En estos casos, la indicación de tratamiento con un cardioversor desfibrilador implantable no es clara y se la debe evaluar según las manifestaciones clínicas, (por ejemplo, la muerte súbita cardíaca fallida o el síncope), la magnitud de las alteraciones ventriculares estructurales y funcionales (remodelado ventricular, presencia de segmentos acinéticos o deformación aneurismática, grado del realce tardío con gadolinio), el sustrato histopatológico (por ejemplo sarcoidosis cardíaca o miocarditis de células gigantes) y la respuesta al tratamiento etándar.4,40 Asimismo, la derivación para la ablación se debe considerar en casos de arritmias ventriculares persistentes a pesar del tratamiento óptimo y la identificación de un sustrato estructurado tras excluir los desencadenantes inflamatorios.

Tratamiento inmunomodulador

Aunque se probaron numerosas intervenciones sobre los componentes de las respuestas virales e inmunológicas (inmunosupresión, 25,26,41 fármacos antivirales 42 e inmunoglobulina intravenosa43) no se comprobó que ninguno tenga impacto sobre la supervivencia. Varios estudios pequeños hallaron efectos favorables sobre la función ventricular y la mejoría clínica, 25,26.

El tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina parece adecuado para pacientes con miocarditis activa comprobada por BEM con síntomas importantes como insuficiencia cardíaca con grave, disfunción del ventrículo izquierdo o arritmias ventriculares potencialmente mortales cuando los tratamientos tradicionales no tuvieron resultado al cabo de 7-10 días. En estos casos, los diagnósticos histopatológicos de miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinófila necrotizante o sarcoidosis cardíaca son una clara indicación para el tratamiento inmunosupresor.30

La evidencia actual sugiere que en pacientes con miocarditis linfocítica el tratamiento inmunosupresor se debe administrar sólo ante el aumento de los marcadores tisulares inflamatorios 25 y la ausencia de genoma viral,26 identificado en análisis inmunohistoquímicos y de PCR de muestras miocárdicas.

Actualmente se discute sobre la importancia de un genoma viral persistente en las muestras miocárdicas. 10,33,42,44  Las controversias se centran sobre el parvovirus B19 que surgió recientemente como un virus endémico hallado en casi la mitad de los pacientes con perimiocarditis,45 miocardiopatía dilatada,46 u otras cardiopatías no inflamatorias.47-49 Cuando se detecta por PCR el genoma viral en el miocardio el tratamiento inmunosupresor está contraindicado. En estos casos es necesaria la evaluación cuidadosa de cada paciente. Es esencial considerar con cautela la conveniencia de la inmunosupresión en casos de síndromes clínicos importantes, resistencia al tratamiento tradicional máximo y ausencia de vasculitis coronaria o viremia en las muestras de sangre.

Son necesarios más estudios para evaluar mejor la importancia de los tratamientos antivirales e inmunomoduladores específicos para los pacientes con miocarditis y características virológicas e inmunológicas bien definidas.

CONCLUSIONES

La miocarditis es una enfermedad polimórfica subdiagnosticada, con manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico variables. Los exámenes diagnósticos y el enfoque terapéutico se deberán adaptar a la medida de cada paciente.

Los pacientes que consultan con dolor precordial y función ventricular izquierda conservada tienen un pronóstico alejado excelente y deben recibir tratamiento farmacológico. Si todas las alteraciones del ECG y del ecocardiograma desaparecen en un plazo breve, estos pacientes se pueden considerar totalmente recuperados. No obstante, si presentan extenso realce tardío subepicárdico con gadolinio a pesar de la resolución total de estas alteraciones, es apropiado efectuar seguimiento prolongado, no invasivo de hasta 2 años.

Los pacientes que sufren disfunción grave del ventrículo izquierdo y arritmias potencialmente mortales constituyen un desafío diagnóstico y terapéutico. Algunos necesitan tratamiento más intensivo o apoyo hemodinámico mecánico o incluso la derivación urgente para trasplante cardíaco. Sin embargo, teniendo en cuenta que la enfermedad puede ser reversible, es esencial la revaluación frecuente de los parámetros clínicos e instrumentales para el tratamiento apropiado de estos pacientes.

La cuidadosa evaluación clínica e instrumental orienta la elección de los pacientes con mayor riesgo, que se podrían favorecer con una evaluación molecular exhaustiva del sustrato miocárdico con la BEM. Esta evaluación podría orientar los tratamientos inmunológicos a la medida de cada paciente. A pesar de los datos que apoyan el empleo de estos tratamientos en algunos subgrupos de pacientes, aún falta evidencia sobre el impacto pronóstico de los tratamientos inmunomoduladores o antivirales.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira