Introducción

Las tasas de readmisión no planificadas después de la cirugía vascular están entre las más altas dentro de las especialidades quirúrgicas. Jencks y col., reportaron una tasa de readmisión no planificada del 23,9% dentro de los 30 días después de la cirugía vascular, sustancialmente más alta que la tasa global de readmisión del 15,6% [1]. Las readmisiones por cirugía vascular se clasifican como las terceras más altas de cualquier grupo de diagnóstico, después sólo de la falla cardíaca (26,9%) y de las psicosis (24,6%) [1]. Entre los procedimientos quirúrgicos vasculares, el bypass en la extremidad inferior se asocia con la tasa más alta de readmisiones no planificadas [2].

Las readmisiones postoperatorias son costosas y se asocian con peores resultados. El costo estimado de las readmisiones es de 12 billones de dólares por año y es responsable por aproximadamente el 25% de todos los gastos de Medicare para pacientes internados. El costo promedio por readmisión de un bypass en la extremidad inferior es de $ 10.000 dólares y añade un 39% adicional al costo de la admisión primaria [1,3]. Los pacientes readmitidos después de un bypass en la extremidad inferior experimentan también peores resultados con tasas significativamente más bajas de rescate del miembro a 1 año (78,3% vs 89.6%), tasas significativamente más altas de reoperación (47,4% vs 6,8%) y aumento de la mortalidad (1,9% vs 0,3%) [2].

La literatura actual reconoce que la infección de la herida y la complicación del injerto son las principales razones para la readmisión después de un bypass en la extremidad inferior [4]. Otros factores de riesgo reconocidos incluyen el sexo femenino, tabaquismo, obesidad, clase alta de ASA (American Society of Anesthesiologists), antecedentes de eventos cardíacos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), falla renal requiriendo diálisis y estado funcional preoperatorio [2,5]. No obstante, la asociación entre la indicación para un procedimiento de revascularización de la extremidad inferior y el riesgo de readmisión es desconocida. Esa relación es importante como evidencia previa, pues sugiere una potencial correlación entre los síntomas preoperatorios y las complicaciones [6].

Los autores de este trabajo examinaron la relación entre la readmisión y las principales indicaciones para el bypass en la extremidad inferior: claudicación, dolor de reposo por isquemia crítica del miembro (DRICM) y pérdida de tejidos por isquemia crítica del miembro (PTICM). Hipotetizaron que las tasas de readmisión después del bypass en la extremidad inferior difieren sobre la base de la indicación para la cirugía después de ajustar por las covariables.

Métodos

► Conjunto de datos
Se consultó la cohorte con procedimientos vasculares del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), entre 2012 y 2014. El ACS NSQIP reporta las variables perioperatorias y los resultados quirúrgicos para > 400 hospitales participantes, académicos y de comunidad, dentro de los Estados Unidos. El ACS NSQIP es una base prospectiva de datos bien validada que captura con certeza las readmisiones con una colección altamente efectiva de datos y fiabilidad [7,8]. Personal entrenado de enfermería y procedimientos de auditoría aseguran la robustez de los datos, que han mejorado su fiabilidad cada año [9]. Se determinó que era innecesario el consentimiento informado del paciente y fue dispensado por el Comité de Revisión Institucional.

► Cohorte de pacientes
Dentro de la cohorte de procedimientos vasculares del ACS NSQIP, se identificaron a los todos los pacientes que fueron sometidos a bypass en la extremidad inferior mediante el código de terminología de procedimientos para el bypass abierto de la extremidad inferior. Ese código de procedimiento abarca todos los bypasses: femorales distales, femoropoplíteos y poplíteos distales, con vena o elemento protésico, las endarterectomías femorales y las profundoplastias, utilizando los códigos 35556, 35566, 35571, 35583, 35585, 35587, 35656, 35666 y 35671 de la Current Procedural Terminology.

No se excluyeron a los pacientes con procedimientos de entrada concomitantes. Se excluyeron todos los casos de emergencia, los pacientes con clase ASA 5, los que experimentaron estadías hospitalarias > 10 días y los que fallecieron dentro de los 30 días de la operación primaria. Se excluyeron todas las readmisiones planificadas y todos los pacientes que fueron sometidos a amputación durante su readmisión, porque ello representa muy probablemente una readmisión planificada esperando la demarcación de los tejidos. Los pacientes fueron estratificados por los síntomas reportados en el NSQIP: claudicación, DRICM, PTICM y otros, incluyendo diagnósticos de aneurismas, embolismo y causa técnica (esto es, complicación del injerto).

► Resultados
El resultado primario fue la readmisión no planificada dentro de los 30 días. Los resultados secundarios fueron las readmisiones dentro de los 14 días y las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días, La readmisión no planificada fue definida por el ACS NSQIP como “readmisión no planificada (en el mismo u otro hospital) por una ocurrencia postoperatoria relacionada probablemente con el procedimiento quirúrgico principal, dentro de los 30 días del procedimiento”.

El revisor quirúrgico categorizó las readmisiones como planificadas o no planificadas, sobre la base de si la readmisión era conocida al momento del egreso de la hospitalización primaria. Es especialmente importante enfocarse en las readmisiones no planificadas en esta cohorte, porque aproximadamente el 25% de las readmisiones en pacientes de cirugía vascular son planificadas [10]. Las complicaciones postoperatorias incluyeron a aquellas identificadas por el ACS NSQIP y se limitaron a los 30 días del postoperatorio.

► Análisis estadístico
Los resultados fueron examinados con procedimiento como unidad de análisis. Los análisis fueron realizados usando el programa SAS (versión 9.4; SAS Institute, Cary, NC). Las pruebas de 2 y rank sum de Wilcoxon fueron usadas para determinar las diferencias entre las variables categóricas y las continuas, respectivamente.

La asociación entre readmisión e indicación quirúrgica fue evaluada adicionalmente mediante regresión logística ajustada por los siguientes factores preoperatorios, que fueron seleccionados previamente: edad, sexo, raza, índice de masa corporal, hipertensión, insuficiencia renal requiriendo diálisis, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), EPOC, diabetes, uso de aspirina, uso de betabloqueante, uso de estatina, estado funcional, clasificación ASA, clasificación de la herida, índice tobillo-brazo preoperatorio, cirugía abierta o endovascular ipsilateral previa, unidades de valor relativo para el trabajo y duración de la estadía.

El estado funcional fue evaluado por el NSQIP para determinar la capacidad del paciente para realizar las actividades del diario vivir en los 30 días previos a la cirugía y fue categorizado como: independiente, parcialmente dependiente y totalmente dependiente, de acuerdo con la cantidad de asistencia requerida. No se incluyó la variable del NSQIP sobre el estado de fumador en los modelos de regresión logística, porque no ha sido confiable en la experiencia de los autores. Todos los resultados de los modelos fueron examinados por multicolinealidad. Un valor de P de ≤ 0,05 fue considerado significativo.

Resultados

► Características de los pacientes y de los procedimientos
La búsqueda en el ACS NSQIP entre 2012-2014 identificó 6.112 pacientes que fueron sometidos a revascularización abierta de la extremidad inferior. La indicación más común fue la PTICM (35,7%), seguida por la claudicación (31,2%), el DRICM (29,1%) y otros (4,0%). La mayoría de los pacientes eran hombres (65,8%) y blancos (72,5%). La hipertensión, insuficiencia renal requiriendo diálisis, ICC y diabetes fueron más comunes en los pacientes con PTICM (P < 0,001). Los pacientes con PTICM también tuvieron más probabilidad de ser funcionalmente dependientes, de tener una clase ASA 4 representando una condición con amenaza para la vida, y de tener duración prolongada de la estadía hospitalaria (P < 0,001).

► Complicaciones postoperatorias
En los análisis no ajustados, los pacientes con PTICM tuvieron una mayor probabilidad de ser readmitidos en los intervalos de 14 y de 30 días (P < 0,001) y de experimentar complicaciones cardíacas (P < 0,001), respiratorias (P < 0,001) y sepsis (P = 0,012). Los pacientes con DRICM tuvieron mayor probabilidad de experimentar complicaciones de la herida (P = 0,002) y una reintervención de bypass mayor (P = 0,002).

► Causas de readmisión
La mayoría de las causas para la readmisión dentro de los 30 días estuvo relacionada con la operación primaria del paciente, con una minoría relacionada con otras condiciones de salud. En la revisión, > 50% de las readmisiones fueron atribuidas a complicaciones de la herida, ya sea infección o dehiscencia/no cicatrización, seguido por complicaciones del injerto (8%), gangrena (3%), sepsis (2%), hemorragia (2%) e ICC (2%). El infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumonía, infección del tracto urinario, falla renal y accidente cerebrovascular fueron responsables por < 1% de las readmisiones.

► Predictores globales de readmisión
Las probabilidades no ajustadas y ajustadas de readmisión fueron estimadas mediante análisis multivariable para todos los pacientes sometidos a bypass en la extremidad inferior. Después del ajuste por los factores preoperatorios, los pacientes tenían mayor probabilidad de ser readmitidos si eran sometidos a un bypass en la extremidad inferior por PTICM (odds ratio [OR]: 1,67; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,35-2,06) o por DRICM (OR: 1,70; 95% IC: 1,38-2,09), comparado con  los pacientes con claudicación intermitente u otras indicaciones. Las características de los pacientes asociadas con una mayor readmisión dentro de los 30 días fueron: obesidad (OR: 1,41; 95% IC: 1,16-1,71) y obesidad extrema (OR: 2,10; 95% IC: 1,46-3,01). La diabetes insulino-dependiente también se asoció con la readmisión (OR: 1,27; 95% IC: 1,07-1,52).

Finalmente, los procedimientos y cursos postoperatorios más complicados, representados como unidades de valor relativo para el trabajo (OR: 1,02; 95% IC: 1,00-1,04) y duración de la estadía (OR: 1,04; 95% IC: 1,01-1,08), respectivamente, tuvieron mayor probabilidad de ser readmitidos dentro de los 30 días. Se buscó saber si el haber tenido múltiples procedimientos realizados por diferentes especialistas, durante la misma hospitalización primaria, disminuía la readmisión pero los resultados no fueron significativos. Los predictores significativos para la readmisión dentro de los 14 días fueron similares y la probabilidad de readmisión dentro de los 14 días fue más alta en los pacientes que fueron sometidos a bypass en la extremidad inferior por isquemia crítica del miembro.

► Predictores de readmisión por indicación
Los predictores de readmisión variaron según la indicación, con alguna superposición. Para todos los pacientes, la diabetes insulino-dependiente fue un predictor significativo de readmisión (PTICM: OR: 1,269 [95% IC: 1,00-1,61]; DRICM: OR: 1,43 [95% IC: 1,05-1,97]; claudicación: OR: 1,67 [95% IC: 1,13-2,46]). Los pacientes con DRICM tuvieron mayor probabilidad de ser readmitidos si eran extremadamente obesos (OR: 3,02; 95% IC: 1,62-5,6) o si habían tenido una duración prolongada de la estadía postoperatoria (OR: 1,09; 95% IC: 1,03-1,16). Entre los pacientes con claudicación, la realización de un nuevo bypass (OR: 1,96; 95% IC: 1,14-3,4) y la duración de la estadía postoperatoria (OR: 1,13; 95% IC: 1,05-1,22) fueron predictivos.

Discusión

En este estudio, la tasa de readmisión después de un bypass en la extremidad inferior varió significativamente según la indicación quirúrgica, tanto en los análisis no ajustados como en los ajustados. Además, todas las complicaciones estudiadas ocurrieron más frecuentemente entre los pacientes con isquemia crítica del miembro vs aquellos con claudicación u otras indicaciones. No es sorprendente que los pacientes con isquemia crítica del miembro  tuvieran más complicaciones, dada la mayor carga de enfermedad ateroesclerótica, tanto local como sistémica.

No obstante, los autores recalcan que dado que la readmisión y las complicaciones dentro de los 30 días variaron según la indicación quirúrgica, deberían ser evaluadas por el Medicare Hospital Readmissions Reduction Program, de manera que los hospitales no fueran penalizados desproporcionadamente por la mezcla de casos [11].

Finalmente, los predictores significativos de readmisión variaron según la indicación, sugiriendo adicionalmente que los bypasses en la extremidad inferior, realizados por diferentes indicaciones, deberían ser tratados como entidades separadas y distintas. La evidencia presentada en este estudio apoya la hipótesis de los autores de que las tasas de readmisión dentro de los 30 días, después de un bypass en la extremidad, difieren sobre la base de la indicación para la cirugía.

Reportes previos asociaron las readmisiones con las intervenciones quirúrgicas vasculares [5]. Los autores llevaron ese concepto un paso más y propusieron que las readmisiones dentro de los 30 días se asociaban también con la indicación de un bypass en la extremidad inferior. En 2013, McPhee y col., demostraron un mayor riesgo de readmisión en los pacientes sometidos  a cirugía por pérdida de tejidos (OR: 1,62; P = 0,0004) [12].

Similarmente, en el estudio de Goshima y col., se reportó que las complicaciones perioperatorias, reoperaciones dentro de los 3 meses y readmisiones dentro de los 6 meses, fueron más altas para los pacientes con pérdida de tejidos, seguido por el dolor de reposo y luego la claudicación [6].

Dado que esos autores se enfocaron sobre el esfuerzo intenso involucrado en el salvataje del miembro con el bypass en la extremidad inferior, eligieron limitar su análisis estadístico sólo a los pacientes con pérdida de tejidos. Además, sus datos estuvieron limitados por el tiempo de 6 meses para la readmisión, en el que observaron que un tercio de las readmisiones resultaron de complicaciones asociadas con las comorbilidades médicas de los pacientes. Mientras que los hallazgos del presente trabajo concuerdan con esos dos estudios, en éste se estudiaron las readmisiones a 30 y a 14 días, un período en donde las mismas están más probablemente relacionadas con la operación primaria.

El análisis multivariado mostró que la diabetes insulino-dependiente se asoció con la readmisión dentro de los 30 días para todas las indicaciones quirúrgicas. Eso estuvo probablemente relacionado con el mayor riesgo de infección de la herida en los pacientes diabéticos, y que la mayoría de las readmisiones no planificadas estuvieron relacionadas con la herida del paciente (62,9%) [12,13].

La duración de la estadía fue un predictor independiente de readmisión para los pacientes sometidos a bypass en la extremidad inferior por DRICM y claudicación. Eso se debió probablemente a la relación entre la duración de la estadía y las complicaciones postoperatorias, y entre las complicaciones postoperatorias y las readmisiones, lo que concuerda con la literatura actual [14]. La obesidad fue un predictor significativo de readmisión para los pacientes con DRICM, lo que se cree que se debe a su asociación con una mala cicatrización de la herida y la mayor probabilidad de comorbilidades, siendo ambas causas comunes de readmisión [15,16].

Debido a que la PTIRM fue un predictor independiente de readmisión después del ajuste por otros factores preoperatorios, es importante que las tasas esperadas de readmisión sean ajustadas por la indicación quirúrgica. Los autores creen que la evidencia presentada resalta el valor potencial de incluir el Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System tanto en la recolección de datos del NSQIP como en el calculador de riesgos del ACS NSQIP.

El Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System es un evaluador de riesgo desarrollado para estratificar a los pacientes según los tres factores mayores que afectan el manejo clínico: herida, isquemia e infección del pie [17,18]. La recolección de la información sobre esos parámetros podría probablemente diferenciar el riesgo de los pacientes para otras complicaciones y readmisiones.

Los hallazgos de este estudio deben ser interpretados en el contexto de varias limitaciones. Aunque el ACS NSQIP es una base de datos poderosa, no evalúa algunas características que – para los autores – tienen probabilidad de jugar un rol en las readmisiones dentro de los 30 días, incluyendo el estado socioeconómico y la cobertura de salud. Segundo, el estado de readmisiones planificadas versus no planificadas es determinado por personal de enfermería entrenado para el NSQIP y su validez ha sido cuestionada. De acuerdo con estudios de validación, el NSQIP es preciso en relación con la identificación de las readmisiones no planificadas, con una κ de 0,67 [19].

Para incrementar la especificidad de las readmisiones no planificadas, los autores de este trabajo excluyeron a todos los pacientes que fueron sometidos a amputaciones de la extremidad inferior durante su readmisión. No obstante, no fue posible evaluar los eventos ipsilaterales versus los contralaterales como la causa del procedimiento para excluir los procedimientos bilaterales efectuados. El ACS NSQIP recolecta las readmisiones dentro de los 30 días desde la operación primaria en lugar de 30 días desde el egreso.

Por lo tanto, los pacientes con estadías hospitalarias prolongadas tienen un tiempo más corto para ser readmitidos dentro de la ventaja de 30 días, llevando a una falsa asociación protectora de la duración de la estadía con la readmisión. Para minimizar ese desvío, se excluyeron a los pacientes con una duración de la estadía > 10 días. Aunque se abordaron muchos factores potenciales de confusión, al igual que con otros estudios observacionales, persiste la posibilidad de factores de confusión no considerados. Finalmente, dado que se trata de un estudio observacional, no pueden inferirse conexiones causales.

Las tasas de readmisión dentro de los 30 días después de un bypass en la extremidad inferior varían significativamente sobre la base de la indicación para la cirugía y persisten significativas aún después del ajuste por otros factores preoperatorios. Las readmisiones después de cirugía vascular y, en particular, del bypass en la extremidad inferior, son frecuentes, costosas y se asocian con malos resultados. Si el Affordable Care Act´s Readmissions Reduction Program continúa penalizando a los hospitales con tasas más altas que las esperadas, se debería ajustar por las indicaciones quirúrgicas para el bypass en la extremidad inferior.

Conclusiones
Los bypasses en la extremidad inferior se realizan por múltiples indicaciones y el riesgo de readmisión varía de acuerdo con la indicación para la cirugía. Las operaciones realizadas por isquemia crítica del miembro se asocian con las tasas más altas de readmisión. Si los hospitales van a ser penalizados por las tasas que exceden las predicciones, esas tasas previstas de readmisión deberían tomar en cuenta la indicación quirúrgica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi