La enfermedad arterial periférica (EAP) es una entidad frecuente entre los pacientes añosos. Algunos estudios sugieren que su prevalencia en los mayores de 65 años se encuentra entre el 15% y el 20%. La EAP confiere un incremento de 3.1 veces en el riesgo de mortalidad por todas las causas y de 6.6 veces por enfermedad coronaria, en comparación con la población sin compromiso vascular periférico. De acuerdo con algunos estudios por cateterismo cardíaco, sólo el 10% de los pacientes con isquemia de miembros inferiores tiene arterias coronarias normales, y el 28% presenta un compromiso coronario severo. La presencia de EAP, aun sin antecedentes de enfermedad coronaria (EC), representa el mismo riesgo relativo de muerte por causa cardiovascular que los antecedentes de un episodio cardiovascular previo.

Estos datos sugieren que en los pacientes con EAP deberían implementarse estrategias de prevención secundaria comparables a las utilizadas en aquellos con antecedentes de infarto de miocardio (IAM). La American Heart Association y el National Cholesterol Education Program recomiendan idénticas medidas para la reducción de los riesgos de aterosclerosis tanto a los pacientes con EAP como con EC. Estas incluyen el uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), estatinas para reducir la concentración del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) a menos de 100 mg/dl, terapia antiagregante e interrupción del hábito de fumar.
En este estudio, el propósito de los autores fue evaluar las modificaciones de los factores de riesgo ateroscleróticos en los pacientes con EAP.

Métodos

Se realizó una pesquisa para el diagnóstico de EAP entre los 92 940 pacientes asistidos en dos grandes consultorios médicos. Los criterios diagnósticos fueron: 1) la definición actualizada de claudicación intermitente o EAP de la International Classification of Diseases; 2) antecedentes de un procedimiento de revascularización periférica; 3) consumo de pentoxifilina o cilostazol; 4) estudio arterial no invasivo completo; o 5) el informe de un cirujano vascular.

Mediante el análisis de los registros farmacológicos regionales se identificó a los pacientes que entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2004 habían solicitado por prescripción médica alguno de los siguientes fármacos: betabloqueantes, IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), fijadores de ácidos biliares, fibratos, agentes antiagregantes o anticoagulantes.
En los registros de laboratorio se identificaron los pacientes que entre el 1 de marzo de 2003 y el 31 de marzo de 2004 habían presentado un perfil lipídico alterado; asimismo, se individualizaron los sujetos diabéticos.

Los autores equipararon el número de pacientes que recibían medicación hipolipemiante con los valores serológicos colectivos de concentraciones lipídicas, y el de sujetos bajo medicación antihipertensiva con los datos generales sobre PA (presión arterial). Aquellos pacientes que durante el estudio habían solicitado inhibidores de la HMG-CoA reductasa por lo menos una vez fueron denominados "consumidores de estatinas", y los que no contaban con este antecedente, "no consumidores de estatinas".

Los pacientes que al menos una vez habían requerido IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina o betabloqueantes, fueron caracterizados como "consumidores de medicación antihipertensiva", y los que nunca lo habían hecho se fueron "no consumidores de medicación antihipertensiva". La "meta" con respecto al LDLc se fijó en una concentración inferior a los 100 mg/dl. Se consideró que los pacientes diabéticos habían alcanzado su "meta" con respecto a la PA si registraban valores de PA sistólica y diastólica inferiores a 130 y 80 mm Hg, respectivamente. Del mismo modo, se consideró que los sujetos normoglucémicos habían logrado su "meta" si presentaban valores de PA sistólica y diastólica menores de 140 y 90 mm Hg, respectivamente.
Los autores realizaron un análisis de la relación entre LDLc, colesterol total, y valores de PA sistólica y diastólica, con respecto a la medicación. Asimismo, evaluaron la relación del logro de las "metas" y el consumo farmacológico.

Resultados

El 15.8% de los participantes eran mayores de 65 años y el 56.8 % mujeres. Entre los
92 940 pacientes se identificaron 2 839 con EAP. De ellos, 69.7% eran mayores de 65 años. Luego de algunos ajustes por prevalencia de EC, entre otros, se concluyó que los pacientes aptos para el análisis eran 1 733.

De ellos, 33.1% recibían betabloqueantes, 28.9%, IECA, y 3.6% estaban medicados con bloqueadores de los receptores de angiotensina. El 31.3% recibía inhibidores de HMG-CoA reductasa en tanto que sólo porcentajes menores estaban medicados con fijadores de los ácidos biliares, fibratos o ezetimibe. Se constató que 4.6% de los pacientes recibían algún tratamiento antiagregante, y que 14.8% estaban anticoagulados con warfarina.
Los autores constataron un perfil lipídico alterado en el 62.6% de los participantes. Los valores medios de colesterol total fueron de 195 mg/dl; 42.7% presentaban colesterol total de 200 mg/dl o mayor. Los valores medios de LDLc fueron de 106 mg/dl; el 20.5% de los pacientes presentó niveles mayores de 130 mg/dl.  Aquellos sujetos con EAP que recibían algún agente hipolipemiante tuvieron valores medios significativamente inferiores de colesterol total y LDLc, y fueron más propensos a alcanzar la meta de LDLc esperada. El 23.9% de los pacientes eran diabéticos.

El 56.0% de los participantes tenían valores de PA sistólica de 130 mm Hg o más, y el 34.1% tenía un mínimo de 140 mm Hg. Los valores de PA diastólica presentaron un perfil similar: 45.5% tenían PA diastólica de 80 mmnHg o mayor, 19.5% presentaron un mínimo de 85 mm Hg, y el 13.6%, un mínimo de 90 mm Hg.
Los pacientes que recibían medicación antihipertensiva fueron más propensos a alcanzar las metas de PA que aquellos que no estaban tratados con este tipo de fármacos.

Discusión

El análisis de estos pacientes con diagnóstico de EAP permite caracterizar la asistencia recibida en la actualidad por los sujetos que presentan manifestaciones sistémicas de aterosclerosis, sin EC concomitante. Los autores encontraron que ellos reciben un tratamiento deficiente, y que no cumplen con las metas nacionales de prevención secundaria.

La atención de los pacientes (y en muchos casos, también de los médicos) se concentra en la resolución de la claudicación intermitente a través de agresivos procedimientos de revascularización. Los autores enfatizan que la amenaza de daño a los miembros inferiores de los pacientes con claudicación intermitente es baja, pero su morbimortalidad cardiovascular es considerable. Estos datos llevaron a la concepción de que la EAP es equivalente a la EC y a recomendaciones generalizadas del uso de idénticas estrategias preventivas para la reducción del riesgo entre los pacientes de ambas poblaciones. A pesar de estas sugerencias, el reconocimiento de la EAP por parte de médicos y pacientes es escaso, y el tratamiento es menos estricto que el que reciben los sujetos con EC.
Los betabloqueantes podrían disminuir el riesgo; los pacientes con EAP deberían recibir esta medicación como parte de su régimen terapéutico. Los autores señalan que los datos que sugieren que los betabloqueantes pueden empeorar los síntomas periféricos son escasos.

En pacientes con EAP que reciben IECA hay indicios de que el descenso del riesgo cardiovascular es similar al de quienes reciben betabloqueantes, aspirina o agentes hipolipemiantes. Los IECA podrían ser aun más beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva leve y en los diabéticos tipo 2.

Además de los betabloqueantes y los IECA, luego de un IAM se postula como estrategia adyuvante el control estricto de los lípidos. Diversos ensayos confirmaron que en los pacientes con EC, las estatinas reducen el riesgo cardiovascular y de mortalidad por todas las causas entre el 20% y el 30%. El presente estudio sugiere que los individuos con EAP también deberían recibir este tipo de medicación; el uso de estatinas no sólo reduciría el riesgo cardiovascular, sino que además limitaría la progresión de EAP y mejoraría la función de los miembros inferiores.

Con respecto a la PA, los datos demuestran el beneficio del tratamiento con betabloqueantes e IECA. Los pacientes diabéticos tienen un riesgo elevado de EAP; la mayoría fallece por una complicación cardiovascular. Diversos lineamientos, en el orden nacional, sugieren el control estricto de la glucemia; de los 414 pacientes diabéticos de este estudio, sólo el 40.3% se hallaba sujeto a este tipo de controles.

Los datos de este estudio demuestran la ausencia de un control estricto de los factores de riesgo en los sujetos con EAP, que podrían mejorar en gran medida tan sólo mediante estrategias de educación pública y de los profesionales. Por último, afirman los autores, en estos pacientes deberían implementarse medidas de prevención secundaria de los factores de riesgo cardiovascular.