El glaucoma primario de ángulo cerrado es una patología grave responsable de la mitad de los casos de ceguera por glaucoma en el mundo. Se caracteriza por la aproximación aposicional o contacto entre el iris y la malla trabecular. Suele desarrollarse en ojos con cámara anterior aplanada, cristalino en posición anterior y ángulo estrecho. El riesgo de glaucoma primario de ángulo cerrado es alto en mujeres, en edad avanzada e hipermétropes y hay mayor prevalencia en Asia. Se están realizando investigaciones para determinar los mecanismos genéticos de la herencia de glaucoma.

Angulo estrecho. Arriba: Antes de gonioscopía, no están visibles la mayoría de las estructuras del ángulo. La curvatura del iris está arqueada anteriormente. Abajo: Después de la gonioscopía el iris se aplana y se pueden ver las estructuras del ángulo (de arriba abajo: línea de Schwalbe, malla trabecular no pigmentada y pigmenta, la banda del cuerpo ciliar está apenas visible)

La gonioscopía es el método de diagnóstico más importante. Utilizando una lente de cuatro espejos, el profesional presiona suavemente la cornea central, desplazando el humor acuoso hacia la periferia de la cámara anterior, hundiendo mecánicamente el ángulo y permitiendo una mejor visualización de las estructuras del ángulo.

Existen diversas técnicas para evaluar la profundidad de la cámara anterior mediante lámpara de hendidura para identificar pacientes de riesgo.

La tomografía de coherencia óptica (TCO) proporciona imágenes de alta resolución del segmento anterior. La principal limitación de la TCO con respecto al glaucoma primario de ángulo cerrado es la imposibilidad de proporcionar información sobre las estructuras posteriores del iris. Esto no permite distinguir el iris plateau, quistes del cuerpo ciliar, tumores ciliares que pueden contribuir a estrechar el ángulo. Sin embargo, la TCO es una técnica no invasiva, menos molesta que la UBM y que no depende tanto de la habilidad del profesional. Los nuevos equipos proporcionan mayor precisión, pero sigue siendo un método de diagnóstico menos confiable que la gonioscopía.

La biomicroscopía ultrasónica (UBM) muestra la posición del cuerpo ciliar y las estructuras anterior y posterior de la raíz del iris. El examen es complicado y depende de la habilidad del técnico y puede causar cierta incomodidad en el paciente.

Sinequia anterior periférica vista mediante gonioscopía y B) imagen de TCO

El tratamiento principal del glaucoma primario de ángulo cerrado se basa en el control de la PIO mientras se monitorean los cambios del ángulo y la cabeza del nervio óptico. Generalmente, esto se logra estudiando la configuración del ángulo mediante intervención láser.

En un principio se intenta el control de la PIO por medio de medicación tópica contra glaucoma. Lo más utilizado son los supresores de humor acuoso, pero también son efectivas las prostaglandinas. Los agentes mióticos, fueron los primeros en ser utilizados y se siguen empleando hoy ya que al contraer el músculo ciliar y el esfínter pupilar, cambia la configuración de la malla trabecular permitiendo un mejor flujo del humor acuoso, además de aliviar el bloqueo pupilar. Los agentes mioticos son especialmente efectivos en el tratamiento del síndrome de iris plateau. El más utilizado es la pilocarpina.

En la actualidad, el tratamiento para comenzar es la iridotomía láser periférica, que alivia el bloqueo pupilar al reducir la diferencia de presión en el iris. Esto permite que el ángulo se abra, el iris se aplana y el cuerpo ciliar se desplaza hacia atrás. Aún se sigue investigando el valor preventivo de dicho tratamiento. En líneas generales, pareciera que la iridotomía altera favorablemente el curso de la patología, muchos ojos (más de la mitad) requieren tratamiento medicinal o quirúrgico. Los mayores beneficios se observan al principio de la patología. La cirugía de cataratas es un factor significativo para que la patología no siga avanzando.

La iridoplastía periférica láser argón aplica puntos de fotocoagulación en el iris periférico, alejando el iris de la malla trabecular y abriendo el ángulo. Esta técnica es particularmente efectiva en casos de ángulo cerrado por mecanismos distintos al bloqueo pupilar como iris plateau, glaucoma facomorfico y procesos del segmento posterior. En la actualidad, se considera que esta técnica por sí sola es de uso limitado al ataque agudo, al cierre del ángulo.

La mayoría de los estudios han demostrado que la extracción del cristalino sirve para reducir la PIO y disminuye la necesidad de medicación postoperatoria. Los resultados coinciden en que las mayores ventajas en cuanto a disminución de la PIO la tienen los pacientes con PIO más elevada en línea de base. Este método funciona tanto por sí solo, como aplicado en combinación con otros tratamientos. No queda claro si la facoemulsificación e implante de LIO es efectiva en pacientes con casos leves de glaucoma primario de ángulo cerrado.

La goniosinequiolisis (GSL) con y sin extracción del cristalino, es una técnica quirúrgica para liberar las sinequias anteriores de la superficie trabecular y mejorar el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular. Este tratamiento no es tan efectivo en ojos con cierre del ángulo de mayor duración. Al combinar la GSL con facoemulsificación la visión mejora notablemente y hay un mejor control de la PIO.La extracción del cristalino podría disminuir la posibilidad de recurrencia del cierre del ángulo. Esta cirugía ha sido efectiva en pacientes con bloqueo pupilar e iris plateau que no responden a otros tratamientos.

La trabeculectomía es uno de los principales tratamientos contra glaucoma ya que disminuye la PIO a largo plazo. La trabeculectomía en ángulo cerrado crónico está asociada con riesgo de fallas en la filtración, aplanamiento de la cámara anterior, glaucoma maligno, desprendimiento coroidal, hipema, endoftalmitis y/o progresión de cataratas.

Conclusiones:

Aunque el glaucoma primario de ángulo cerrado representa solo 26% de los casos de glaucoma, es responsable de la mitad de los casos de ceguera por glaucoma. El mecanismo principal de dicha patología es el bloqueo pupilar, siendo el movimiento del cristalino un factor que contribuye, generalmente debido a la edad, a cambios asociados a las cataratas o cambios en el segmento posterior. El tratamiento comienza con medicación tópica para bajar la PIO, con supresores de humor acuoso y prostaglandinas.

Los procedimientos para tratarlo son iridotomía periférica, que puede tener un resultado favorable sobre la progresión de la patología, especialmente en la primera etapa, en etapas más avanzadas requiere seguir con tratamiento medicinal o intervención quirúrgica ya sea trabeculectomía o goniosinequiolisis. En los últimos años la extracción del cristalino se ha convertido en una intervención con buenos resultados para reducir la PIO y las sinequias. Los resultados son comparables a las otras intervenciones quirúrgicas (iridotomía, trabeculectomía y goniosinequiolisis). La combinación de goniosinequilisis con extracción de cristalino tiene un mayor impacto sobre la PIO que la goniosinequiolisis por sí sola. La trabeculectomía es efectiva en casos refractarios.

Resumen y comentario objetivo: Dr.  Martín Mocorrea.