El fútbol es uno de los deportes de equipo más populares en Estados Unidos, con > 15 millones de participantes a nivel nacional. Según el US Youth Soccer, se registraron más de 3 millones de jugadores de fútbol <19 años en 2014, lo que representa casi un 90% de aumento desde 1990.
La participación de la escuela secundaria en el fútbol más que duplicó durante ese período de tiempo, lo que lo convierte en uno de los deportes que más creció de la escuela secundaria, especialmente entre las chicas. Así como se incrementó la participación en el fútbol, lo mismo ocurrió con el número de lesiones asociadas con este deporte. Se estima que se trataron 82.000 lesiones en niños <15 años en los Servicios de Emergencias (SEs) de Estados Unidos en 2006.
A pesar de la popularidad del fútbol, los estudios publicados sobre la epidemiología de las lesiones relacionadas con el fútbol en los niños tienen importantes limitaciones. Por ejemplo, algunos estudios combinaron niños y adultos o se enfocaron en un rango reducido de edad, como de 13 a 17 años o a estudiantes de secundaria solamente.
Otros estudios combinaron deportes, fueron limitados a un pequeño número de SEs, equipos, ciudades o regiones, o cubrieron un corto período de tiempo, como 1 temporada. Otros estudios fueron realizados en otros países y pueden tener una aplicabilidad limitada en los Estados Unidos.
Entre los grandes estudios realizados en EE.UU., 2 utilizaron el Sistema de Vigilancia Nacional Electrónico de Lesiones (NEISS en inglés) pero fallaron en calcular las tasas de lesiones o al evaluar el mecanismo de lesión, y 1 tiene más de una década. Los 2 estudios que calcularon las tasas de lesiones relacionadas con el fútbol se basaron en los datos de población para los denominadores en lugar de los datos de participación en el fútbol.
Uno de estos estudios analizó datos del Programa de Todas las Lesiones NEISS y cubrió solamente el año 2000. Otros dos estudios nacionales examinaron las lesiones relacionadas con el fútbol sólo entre los estudiantes de la escuela secundaria y se limitaron a contusiones o examinaron un breve período de tiempo (2005-2007).
Según los autores, este estudio es el primero que investiga exhaustivamente la epidemiología de las lesiones relacionadas con el fútbol en los jóvenes estadounidenses, incluyendo el mecanismo de la lesión, que haya sido tratado en EE.UU., utilizando una muestra representativa nacional y calculando las tasas de lesiones basados en los datos de participación nacional juvenil en el fútbol. Evalúa estas lesiones durante un período de 25 años.
≈ MÉTODOS
Fuente de datos
Este estudio examinó retrospectivamente lesiones relacionadas con el fútbol (NEISS Código 1267) en niños de 7 años a 17 años tratados en los SEs de EE.UU. de 1990 a 2014. Los datos fueron obtenidos del NEISS, que monitorea los productos relacionados con las actividades deportivas y recreativas referidos a lesiones tratadas en SEs de EE.UU.
El NEISS, que es operado por la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo de los Estados Unidos, recolecta datos de una red de ~100 hospitales, que representa una muestra de probabilidad estratificada de más de 5300 hospitales de Estados Unidos y sus territorios con un SE de 24 horas con ≥ 6 camas.
En cada hospital participante, un codificador profesional del NEISS revisa los archivos médicos del SE para obtener información sobre el alcance de las lesiones, incluyendo la edad del paciente, el género del paciente, el diagnóstico de la lesión, la parte del cuerpo afectada, los productos involucrados, la disposición desde el SE, el lugar donde ocurrió la lesión, y una breve narración describiendo el incidente. Si un niño presenta múltiples lesiones, sólo se incluyen las lesiones más graves en la base de datos del NEISS.
Las tasas de lesiones se calcularon de los datos de participación deportiva de la Asociación Nacional de Artículos Deportivos como el denominador. Estos datos se basan en auto reportes de personas en Estados Unidos de 7 a 17 años y que participaron en el fútbol al menos una vez durante un período de 12 meses desde 1990 hasta 2014. Los datos de participación estaban disponibles para niños de 7 a 11 y de 12 a 17 años, pero no estaban por género en estos grupos de edad; por lo tanto, no se pudieron calcular tasas específicas por género.
Variables de estudio
Se revisaron los relatos del NEISS para identificar el mecanismo de lesión, que se agrupó en 1 de las siguientes categorías: caída (incluyendo tropezó, resbaló, o cayó y golpeó), colisión (sólo jugador a jugador), golpeado por (incluyendo golpeado por, pateado por, pisado, codazos, o rodillazos), golpeado en (incluyendo se encontró con, golpeó con, o fue pateado por otro jugador u objeto), golpeado (incluyendo contacto no especificado como "herido o golpeado durante práctica de fútbol"), torsión (incluyendo rolar o inversión o hiperextensión de una región del cuerpo), u otro.
Una persona u objeto asociado con la lesión fue clasificado como otro jugador, pelota u otros (incluyendo pared, poste o banco). Cuando la narración no especifica otro jugador, las frases tales como "le dieron un rodillazo", "se arrodilló", o "fue pateado durante el fútbol" se asumió que implicaban a otro jugador.
La edad del paciente se clasificó como de 7 a 11 o de 12 a 17 años. La ubicación de la lesión se agrupó en deportiva o en lugar recreativo, escuela u otro. La región del cuerpo lesionada fue agrupada en cabeza o cuello, extremidad superior (incluyendo las categorías NEISS como hombro, brazo, codo, ante brazo o muñeca), mano o dedo, tronco (incluyendo tronco superior, tronco inferior, o región púbica), extremidad inferior (incluyendo la parte superior de la pierna y parte inferior de la pierna pero excluyendo rodilla, tobillo o pie o dedo del pie), rodilla, tobillo; pie o dedo del pie, u otro.
El diagnóstico de las lesiones se agrupó en conmoción cerebral u otra lesión cerrada en la cabeza (LCC; incluyendo lesiones orgánicas en la región de la cabeza), fractura, dislocación, esguince o lesión en los tejidos blandos (incluyendo Categorías NEISS de contusión, abrasión, hematoma o aplastamiento), laceración (incluyendo laceración, amputación, avulsión dental o lesión punzante), u otro.
La disposición en el SE se categorizó como tratados y dados de alta, hospitalizados (incluyendo categorías NEISS de tratados e internados, tratados y derivados, y mantenidos <24 horas para observación), o que se fueron sin alta médica.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados en SPSS versión 20.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation), y la versión software SAS 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Se utilizaron ponderaciones estadísticas proporcionadas por la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo de los Estados Unidos para calcular las estimaciones nacionales de lesiones. Los datos reportados en este artículo son estimaciones nacionales a menos que se especifique otra cosa. La inspección preliminar de los diagramas de dispersión indicó un cambio en la tasa de cambio después de 2008.
Por lo tanto, se utilizaron modelos de regresión lineal para analizar el conjunto, tendencias específicas de género y específicas por grupos de edad con el 2008 como punto de corte. La tasa de cambio anual estimada del modelo de regresión, denotado por m, se informó junto con el valor P asociado con la prueba t utilizada para probar su significación estadística.
Si se produjo un aumento estadísticamente significativo durante los dos períodos, sólo se informó el aumento porcentual global. Otros análisis incluyeron la prueba de asociación Rao-Scott χ2, que se ajustó al efecto de diseño de la muestra NEISS y el cálculo del riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación utilizado para todas las pruebas estadísticas fue α=0,05. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la institución de los autores.
≈ RESULTADOS
Características generales
Desde 1990 hasta 2014, un estimado de 2 995 765 niños (IC 95% 2309112-3682418) de 7 a 17 años fueron tratados en SEs de EE. UU. por lesiones relacionadas con el fútbol, con un promedio de 119831 (IC 95% 92364-147297) lesiones anuales o 141,43 (IC 95%, 109,01-173,84) cada 10000 participantes en fútbol de 7 a 17 años.
La mayoría de las lesiones ocurrieron en un lugar deportivo o recreativo (68,5%) o en la escuela (25,7%), y el 55,5% de los pacientes eran varones.
El número de lesiones tuvo un pico entre los 14 y 15 años, y la edad promedio del niño lesionado fue de 13,2 años (DS 0,054; mediana 13 años; rango intercuartil 10,7-14,9). Los niños de 12 a 17 años tuvieron el 72,7% de todas las lesiones y tuvieron una mayor tasa de lesiones por cada 10000 participantes (244,85, IC 95% 187,91-301,79) que los niños de 7 a 11 años (66,51; IC 95%, 51,17-81,85).
Tendencias de las lesiones
Desde 1990 hasta 2014, el número anual de lesiones relacionadas con el fútbol y la tasa por cada 10000 participantes aumentó significativamente, un 78,4% (1990-2008: m=1948,2, P <0,001; 2008 -2014: m=5166,2, P <0,001) y en un 111,4% (1990-2008: m=1,53, P=0,003; 2008-2014: m=15,68, P <0,001), respectivamente. Parte de este incremento fue por el aumento de las conmociones cerebrales/LCCs, especialmente después de 2008.
Durante todo el período de estudio, el número y la tasa anual de conmociones cerebrales/LCCs por cada 10000 participantes aumentó significativamente en 1331,7% (1990-2008: m=489,1, P <0,001; 2008-2014: m=2341,3, P <0,001) y en 1595,6% (1990-2008: m=0,53, P <0,001; 2008-2014: m=3,92, P <0,001), respectivamente.
De 1990 a 2008, el número anual de lesiones de fútbol no aumentó significativamente en los varones (12,2%, m=248,6, P=0,073), pero aumentó significativamente en las niñas (101,9%, m=1698,9, P <0,001), y de 2008 a 2014, el número de lesiones se niveló para las niñas (2,9% m=616,2, P=0,178), pero aumentó significativamente en los varones (44,6%, m=4554,4, P <0,001).
Aunque el número de lesiones en niños de 7 a 11 años aumentó significativamente durante ambos períodos, sólo se produjo un aumento significativo en la tasa de lesiones de 2008 a 2014 (61,1%, m=7,29, P <0,001). Entre los niños de 12 a 17 años, tanto el número como la tasa de lesiones se incrementaron significativamente durante los 2 períodos.
Mecanismo de lesión y asociaciones con persona u objeto
Se identificó un mecanismo de lesión para el 66,4% de las lesiones relacionadas con el fútbol, y de ésos, golpeados por (38,5%), caídas (28,7%) y torsión (12,8%) fueron los mecanismos más comunes. La colisión representó un 5,6% más de las lesiones. Una persona u objeto estuvo asociado con el 35% de las lesiones, y de aquellos, la mayoría eran otro jugador (63,5%) o una pelota (27,9%).
Entre las lesiones asociadas con otro jugador, golpeado por (72%) y colisión (16,8%) fueron los principales mecanismos, mientras que golpeado por (77,4%) y golpeado (16,2%) fueron los mecanismos más comunes asociados con lesiones relacionadas con la pelota.
En comparación con el otro grupo de edad, los pacientes más jóvenes (7-11 años) fueron más propensos a sufrir una lesión asociada con una caída (RR 1,38; IC 95%, 1,34-1,43) o una pelota (RR 1,61; IC 95%, 1,53-1,70), mientras que los pacientes más grandes (12-17 años) fue más probable que sufriera una lesión asociada con torsión (RR 1,62; IC 95%, 1,47-1,78) o una colisión (RR 2,24; IC 95%, 1,98-2,53). Las pacientes femeninas fueron más propensas a experimentar lesiones por un mecanismo de torsión (RR 1,36; IC 95%, 1,27-1,44) que los pacientes varones.
Diagnóstico de lesiones y región del cuerpo lesionada
El esguince o la deformación representaron el 34,6% de las lesiones, seguido de fractura (23,2%), lesión en los tejidos blandos (21,9%), y conmoción cerebral/LCC (7,3%). La mayoría de las fracturas estuvieron asociadas con una caída (44,5%) o golpeado por (32,2%), mientras que la mayoría de las lesiones de los tejidos blandos estuvieron asociadas con un golpe por un objeto o persona (58,9%).
Los pacientes lesionados por ser golpeados por un objeto o persona fueron 1,61 (IC 95%, 1,51-1,72) veces más propensos a tener una conmoción cerebral/LCC que los heridos por otros mecanismos.
Comparado con el otro grupo de edad, los pacientes de 12 a 17 años fueron más propensos a sufrir una conmoción cerebral/LCC (RR=1,44, IC 95%, 1,31-1,58), y los pacientes de 7 a 11 años fueron más propensos a sufrir una fractura (RR=1,34, IC 95%, 1,29-1,39). Los pacientes varones fueron 3,10 veces (IC 95%, 2,83-3,40) más propensos a sufrir una laceración y 1,42 veces (IC 95%, 1,34-1,50) más propensos a sufrir una fractura que las mujeres. La proporción de conmoción cerebral/LCC fue mayor entre niños de 7 a 11 años (6,2% vs 4,5%) y entre niñas para pacientes de 12 a 17 años (8,7% vs 7,3%).
La extremidad superior (20,7%), el tobillo (17,8%), la cabeza o el cuello (17,7%), y la rodilla (11,2%) fueron las regiones del cuerpo más comúnmente lesionadas. La mayoría de las lesiones de las extremidades superiores estaban asociadas con una caída (67,1%) y las torsiones representaron el 50,8% de las lesiones de tobillo.
Los pacientes heridos al ser golpeados por un objeto o una persona fueron más propensos a sufrir una lesión en la cabeza o el cuello (RR 1,94; IC 95%, 1,84-2,05), las manos o los dedos (RR 1,81; IC 95%, 1,67-1,96), o de la extremidad inferior (RR 1,81; IC 95% 1,67-1,96) que los pacientes lesionados por otros mecanismos. Las pacientes femeninos fueron más propensos a experimentar una lesión en el tobillo (RR 1,41; IC 95%, 1,37-1,46) o una lesión en la rodilla (RR 1,29; IC 95%, 1,22-1,37) que los pacientes varones.
Disposición en el servicio de emergencia
La mayoría de los niños con lesiones relacionadas con el fútbol fueron tratados y dados de alta del SE (98,3%). Entre aquellos admitidos en el hospital, el 70,4% eran varones y el 60,6% sufrieron una fractura. Los pacientes fueron más propensos a ser admitidos en el hospital si tenían una fractura (RR 5,10; IC 95%, 4,19-6,22) o una conmoción cerebral/LCC (RR 2,06; IC 95%, 1,52-2,77) que los pacientes con diagnósticos de lesiones.
DISCUSIÓN
Durante el período de estudio de 25 años, casi 3 millones de niños de 7 a 17 años fueron tratados por lesiones relacionadas con el fútbol en los SEs de EE.UU., y la tasa de lesiones se duplicó con creces. Los resultados de los autores son consistentes con estudios previos, que mostraron un aumento en el número de lesiones pediátricas relacionadas con el fútbol y un aumento en el número y la tasa basada en la población de lesiones relacionadas con el fútbol entre las niñas.
El aumento del número de lesiones tratadas en SEs de Estados Unidos es una tendencia que también fue observada en otros deportes pediátricos de 2001 a 2013. En el estudio de los autores, más de dos tercios (72,7%) de las lesiones ocurrieron entre los niños de 12 a 17 años, y la tasa de lesiones fue >3 veces en este grupo de edad que entre jugadores de fútbol más jóvenes, probablemente por el juego más agresivo y los impactos de mayor energía asociados con el grupo de mayor edad.
A pesar de que los autores no pudieron calcular las tasas de lesiones específicas por género porque no estaban disponibles los datos de participación en fútbol por género, el número de lesiones en el fútbol aumentó para ambos sexos, con un mayor incremento entre las niñas. Este resultado es esperado, dado el aumento mucho mayor de la participación de las niñas más que los varones en el fútbol durante el período de estudio.
Aunque las conmociones cerebrales /LCCs solamente representaron el 7,3% de las lesiones, tanto el número como la tasa aumentaron > 13 veces durante el período de estudio y contribuyó al aumento observado de las lesiones de fútbol en general.
Un estudio informó de un porcentaje similar (10,8%) de conmociones cerebrales entre estudiantes de secundaria relacionados con lesiones en el fútbol durante 2005 a 2007, y otros reportaron un aumento en las conmociones cerebrales entre los atletas jóvenes durante los últimos 10 a 15 Años en los Estados Unidos.
Las razones de este aumento observado son desconocidas, pero pueden haber contribuido varios factores.
Primero, la incidencia de conmoción cerebral/LCCs entre los futbolistas jóvenes puede, de hecho, aumentar. Además, ha habido una creciente conciencia entre los jugadores, los entrenadores, los entrenadores atléticos, los profesionales médicos y el público en general sobre las consecuencias potencialmente graves de las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes. Muchos estados hicieron leyes sobre las conmociones cerebrales en los deportes juveniles desde 2009.
Esta conciencia puede haber dado lugar a un mejor reconocimiento de las conmociones cerebrales y las derivaciones a los SEs por parte de los entrenadores de fútbol y los entrenadores de atletismo. Los padres pueden tener umbrales más bajos para llevar a sus hijos al SE para la evaluación de una posible conmoción cerebral.
El personal médico de los SE también puede estar diagnosticando y documentando la sospecha de conmoción cerebral más a menudo en los años recientes. El fuerte aumento después de 2008 en las conmociones cerebrales/LCCs en este estudio también se ha observado en otros deportes juveniles, especialmente el fútbol americano en los jóvenes.
En el estudio de los autores, los pacientes con conmoción cerebral/LCC tuvieron dos veces más probabilidades de ser admitidos en el hospital como pacientes que con otros diagnósticos. Este hallazgo destaca la potencial gravedad de estas lesiones. Los pacientes de 12 a 17 años tuvieron más probabilidades de sufrir una conmoción cerebral/LCC que los pacientes más jóvenes.
El juego más agresivo en este grupo de edad es probablemente un contribuyente a este hallazgo. Las lesiones sufridas por ser golpeados por un objeto o una persona fue más probable que ocurrieran en la región de la cabeza o el cuello y era más probable que llevaran a una conmoción cerebral/LCC que lesiones por otros mecanismos.
Conforme con estudios previos, cabecear la pelota y el contacto jugador-jugador fueron la actividad y el mecanismo, respectivamente, más comúnmente asociados con conmoción cerebral entre jugadores de la escuela secundaria. La Federación de Fútbol de EE.UU. implementó nuevas guías en enero de 2016 que eliminan el cabecear la pelota en los niños ≤10 años y limitan la cantidad de veces que se puede cabecear en la práctica para los niños de 11 a 13 años.
Las conmociones cerebrales en los jóvenes atletas pueden tener consecuencias graves. Los atletas jóvenes se recuperan más lentamente de las conmociones cerebrales y de las conmociones cerebrales a repetición que sus colegas universitarios. Están en riesgo de un síndrome de segundo impacto si vuelven a jugar en forma prematura, y las conmociones cerebrales repetitivas durante años pueden ponerlos en riesgo de otros trastornos neuro comportamentales y de cambios cognitivos, incluyendo encefalopatía traumática crónica.
El esguince o la tensión y la fractura fueron los diagnósticos más comunes, un hallazgo que es consistente con estudios previos. Como otros reportaron previamente, los esguinces o las torceduras ocurrieron comúnmente en los tobillos y las rodillas, probablemente debido a las maniobras de corte y pivotamiento que son comunes en el fútbol y por los campos de juego desiguales.
Los pacientes mayores (12-17 años) y las niñas fueron más propensos a tener un esguince o una torcedura que los pacientes más jóvenes y los varones. La mayor incidencia de lesiones de rodilla, y lesiones del ligamento cruzado anterior específicamente, entre las mujeres jugadoras de fútbol se informó previamente. La eficacia de las intervenciones de prevención en las tasas de lesión del ligamento cruzado anterior en el fútbol es inconsistente. En contraste, los pacientes de 7 a 11 años y los varones eran más propensos a tener una fractura que los pacientes mayores o las mujeres.
En parte esta diferencia puede deberse más al juego físico de los niños y el hecho de que los niños pequeños caen hacia adelante sobre los brazos extendidos, lo que a menudo lleva a fracturas de las extremidades superiores.
De hecho, los pacientes de este estudio de 7 a 11 años tuvieron mayor probabilidad de sufrir una lesión de la mano o el dedo u otra parte de la extremidad superior que los pacientes de más edad. Las fracturas fueron una de las lesiones más graves en este estudio; los pacientes con una fractura tuvieron 5 veces más probabilidades de ser ingresados en el hospital que los pacientes con otros diagnósticos. Las fracturas representaron más del 60% de las admisiones hospitalarias.
Se demostró que tener poca fuerza en la parte inferior del cuello está asociado con un mayor riesgo de conmoción cerebral
El creciente número y tasa de lesiones relacionadas con el fútbol, especialmente conmociones cerebrales/LCC, demostraron en este estudio la necesidad de un mayor esfuerzo en la prevención de lesiones.
La educación de los jugadores, entrenadores, árbitros o funcionarios, y padres sobre la importancia de seguir las reglas del juego y la aplicación de dichas normas, son los primeros pasos críticos. Un estudio encontró que el 12% de todas las lesiones de la competencia futbolística están relacionadas con actividades ilegales, y de estas el 25% eran conmociones cerebrales.
La prevención de la conmoción cerebral debe centrarse en reducir el contacto jugador a jugador, alguno de los cuales ocurre por actividad ilegal. Los gorros de protección y el cabecear son áreas que merecen continuar investigándose y revisándose. Las guías de retorno al juego y de manejo de la conmoción cerebral deben ser seguidas.
Se demostró que tener poca fuerza en la parte inferior del cuello está asociado con un mayor riesgo de conmoción cerebral en los atletas de la escuela secundaria. El control de la fuerza del cuello antes de la temporada y las intervenciones de fortalecimiento muscular del cuello pueden ser beneficiosas para prevenir conmociones cerebrales. Se necesita más investigación en estas áreas y sobre el efecto de las leyes estatales relacionadas con las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes.
Hay varias limitaciones en este estudio. Sólo se incluyeron los casos tratados en los SEs en este estudio. Los pacientes tratados en establecimientos de salud no en SEs y los que no recibieron tratamiento, no son captados por la base de datos NEISS. Por lo tanto, el número de lesiones relacionadas con el fútbol fue subestimado en este estudio y los hallazgos pueden no ser representativos de todas las lesiones relacionadas con el fútbol. Además, la información de los casos proporcionada por el NEISS es limitada por la información documentada en los registros de los SEs y en las narrativas de los casos del NEISS.
Las narrativas de los casos del NEISS no siempre contenían información detallada sobre el mecanismo de las lesiones y los factores que contribuyen al evento de la lesión. Aunque las tasas y patrones de las lesiones asociadas con la práctica y la competencia difieren, los autores no pudieron determinar durante cuál de estas actividades ocurrieron las lesiones incluidas en este estudio. Algunas lesiones también pueden haber involucrado al equipo de fútbol, ??pero no la actividad del fútbol, como tropezar en una pelota en el suelo.
El NEISS no tiene una variable para la gravedad de la lesión, y el uso de la admisión hospitalaria como una medida indirecta de gravedad es una limitación de este estudio porque factores distintos de la gravedad de la lesión pueden influir en la decisión de internar a un paciente en el hospital. No estaban disponibles los datos de participación en el fútbol por género, lo que excluye el cálculo de las tasas de lesiones específicas por género.
A pesar de estas limitaciones, la fortaleza de este estudio radica en su uso de una gran muestra representativa durante un período de 25 años y en el cálculo de las tasas de lesiones basadas en la participación en el fútbol.
≈ CONCLUSIONES
Este estudio es el primero en investigar exhaustivamente las lesiones relacionadas con el fútbol y en calcular las tasas de lesiones basadas en los datos de participación en el fútbol entre los niños a nivel nacional. El aumento del número y de la tasa de lesiones pediátricas relacionadas con el fútbol, especialmente conmociones cerebrales/LCCs, subrayan la necesidad de mayores esfuerzos para prevenir estas lesiones.
Comentario:
El presente estudio investiga las lesiones relacionadas con el fútbol en una gran muestra poblacional de niños en un período de 24 años en Estados Unidos. Destaca el aumento de las tasas y el número de lesiones lo que puede ser debido al incremento de la cantidad de niñas y niños que juegan al fútbol y al mayor reconocimiento de estas lesiones por parte del personal médico.
Las lesiones de mayor jerarquía en pediatría son las conmociones cerebrales y las lesiones cerradas de la cabeza. Deberán jerarquizarse medidas de prevención de estas lesiones en la población pediátrica trabajando en conjunto con padres, entrenadores y preparadores físicos de los niños que juegan al fútbol.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa