► Introducción 

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es responsable por cerca del 7% de la mortalidad global y se estima que llegará a haber 600 millones de casos para 2035, con una sustancial carga económica a los sistemas de salud. Se ha demostrado el efecto de la actividad física (AF) sobre el riesgo de desarrollo de DM2 en estudios intervencionales y observacionales, con resultados alentadores.

Sin embargo, debido a que estos estudios combinan intervenciones nutricionales con AF es muy complejo discriminar el efecto que produce cada factor. Además, muchos estudios estudian el cambio de comportamiento en los participantes en vez de evaluar el beneficio que produce el aumento de la AF. En cambio, las pruebas científicas de estudios de cohorte en la población podrían aportar evidencia sobre la relación dosis respuesta entre AF y DM2.

Las normativas clínicas recomiendan un mínimo de actividad física moderada semanal de 150 minutos o 75 minutos de actividad física vigorosa; se estima que cerca del 30% de los adultos no cumple con estos requisitos.

La relación entre AF y resultados beneficiosos sobre la salud en general ha demostrado tener una curva dosis respuesta no lineal, con un beneficio muy alto cuando se realiza poca actividad física comparado con un modo de vida totalmente sedentario, y con poco beneficio en general cuando se supera este límite. Algunos estudios recientes sugieren resultados similares para la relación entre AF y DM2, aunque la falta de armonización entre estudios vuelve dificultosa esta evaluación. Es necesario obtener estimados de la relación dosis respuesta para conocer cómo los cambios en la AF de la población impactarían en la incidencia de esta patología, para tener resultados que respalden este tipo de intervenciones.

Esta revisión investiga la relación dosis respuesta entre AF y DM2 mediante una revisión bibliográfica sistemática y un metanálisis de la relación dosis respuesta, y reporta resultados que cuantifican la cantidad de AF mediante la exclusión o inclusión, según corresponda, de la tasa metabólica en reposo.

► Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios de cohorte prospectivos de la asociación entre AF y DM2 en las bases de datos PubMed y EMBASE. Se incluyeron los estudios que se realizaron en pacientes adultos sin DM2 al comienzo del estudio y midieron la cantidad de AF realizada.

Se extrajeron datos como fecha de publicación, tamaño de cohorte, edad, sexo, tasa de incidencia de DM2, cantidad de casos por categoría de exposición a AF, cantidad de personas por categoría de AF, método de medición de AF y niveles de exposición a AF. Se calculó el volumen de AF multiplicando la mediana por el equivalente metabólico de la tarea (MET pos su sigla en inglés) realizada.

Se empleó el método de los cuadrados mínimos para estimar la curva dosis respuesta. Los coeficientes de dosis respuesta de cada estudio fueron agrupados utilizando el estimador de DerSimonian-Laird en un modelo de efectos aleatorios. Se analizó el papel del índice de masa corporal (IMC) calculando el grado de ajuste de esta variable y la obesidad de los participantes. Se analizó el sesgo de las publicaciones mediante un gráfico de embudo y el test de Egger para asimetría.

► Resultados

No se ha encontrado un umbral en el que no exista un beneficio al aumentar la intensidad o el tiempo del ejercicio

Se seleccionaron 28 estudios de cohorte y un tamaño de muestra que fue desde 916 hasta 67 5496 individuos, de los cuales 24 informaron la asociación entre AF recreativa y DM2, en tanto que 4 cohortes informaron sobre la AF total. Se abarcó un total de 1 261 991 pacientes y 84 134 casos incidentales de DM2. En dichos trabajos la incidencia acumulativa de DM2 fue desde 1.6% hasta 27.5%.

Se realizó seguimiento por un tiempo no menor de los tres años, y un estudio llegó a tener un seguimiento de 23 años. La mayoría de los ensayos se realizaron en Estados Unidos (12), seguido por Europa (8), Asia (6) y Australia (2). En todos los casos se evaluó la AF mediante el uso de cuestionarios. En todas las cohortes se encontró una asociación inversa entre la incidencia de la DM2 y la AF.

El promedio de la reducción de riesgo para DM2 fue de 13% (intervalo de confianza [IC] 95%: 11%, 16%) por cada aumento en la AF de 10 MET/hora, aunque se observó una heterogeneidad alta que no cambió al excluir estudios, aunque fueran de un diseño de alta calidad.

Esta reducción de riesgo fue mayor al considerar la AF recreativa respecto de la AF total; con cada 10 MET/hora más de AF recreativa hubo un descenso en la incidencia del 17%, en tanto que igual aumento de la AF total produjo una mejora del 5%. Estos efectos además son más pronunciados en mujeres, con un riesgo relativo (RR) de 0.83 contra un RR de 0.89 en hombres cada 10 MET/hora por semana. Este beneficio se observó menos en individuos de la etnia asiática, con un RR promedio de 0.97. Ante la misma cantidad de ejercicio, los pacientes estadounidenses y europeos tuvieron un RR de 0.85 y 0.83, respectivamente.

El ajuste por el IMC disminuyó el efecto protector en un 30%, de 0.81 a 0.87; al ordenar los pacientes según esta variable, se observó un mayor efecto protector en los pacientes con IMC < 30, con un RR de 0.75 contra un valor de 0.88 para individuos obesos. Los ensayos de Egger y de embudo no encontraron sesgos debido a la publicación o al tamaño del estudio.

En cuanto al análisis de la relación dosis respuesta, se recolectaron datos de 23 estudios para un análisis de ranura cúbica y su agrupación en un modelo multivariado de dosis respuesta de dos etapas. Se observó una relación dosis respuesta no lineal significativa (p < 0.001), con una mayor reducción del riesgo a AF moderada respecto de AF intensa.

Los individuos que acumulan más de 11.25 MET hora/semana, equivalente a 150 minutos de actividad a 4.5 MET, tienen una reducción de riesgo para DM2 del 26% al ser comparados con individuos inactivos. Sin embargo, no se encontró un valor umbral para el beneficio al incrementar la cantidad de AF, y hacer el doble de la AF antes indicada (22.5 MET hora/ semana) genera una reducción del 36%. Una AF de 60 MET hora/semana tiene una reducción de riesgo para DM2 del 53%.

► Discusión

Los resultados aquí presentados demuestran una asociación inversa entre AF y la incidencia de la DM2 entre las cohortes de los estudios revisados. El análisis de ranura cúbica demuestra que el nivel de AF recomendado por las normativas clínicas está asociado con una reducción del 26% del riesgo.

Esto sugiere que los beneficios de un nivel alto de AF están más allá de las recomendaciones mínimas, ya que duplicar el nivel mínimo antes mencionado disminuye el riesgo en un 36%. Si bien se empleó un nivel de intensidad de 4.5 MET, habría un mayor disminución de la incidencia a mayores intensidades.

Uno de los problemas principales de este estudio fue la incertidumbre en la forma en que se midió la AF en los pacientes; el autorreporte tiene una correlación significativa con los métodos de medición más precisos, con una variación de hasta un 10%. Una limitación de este trabajo fue la heterogeneidad de las mediciones, junto con las diferencias en los objetivos de cada ensayo. Debido a esto, podría existir un sesgo en el diagnóstico.

La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones de individuos caucásicos de buen nivel socioeconómico de países desarrollados. Otros autores han reportado que los individuos asiáticos e hindúes necesitan un mayor nivel de AF para obtener una disminución similar.

La mayoría de los ensayos clínicos revisados no fueron diseñados para medir AF, con lo que la escasez de datos sobre el comportamiento de esta variable podría haber afectado el análisis.

Una revisión sistemática publicada con anterioridad a este trabajo documenta una relación dosis respuesta similar, aunque con una menor armonización de los datos revisados y una curva lineal. Los resultados de este estudio sugieren mayores beneficios para el mismo nivel de AF. Investigaciones previas han encontrado una relación dosis respuesta curvilínea, aunque la falta de certezas respecto de la forma de esta curva afecta a la incertidumbre general de las mediciones.

Si bien los estimados de efecto de este estudio son conservadores, dado el error que existe en la medición de la AF en los distintos estudios, son útiles para establecer políticas de salud pública y disminuir no sólo la incidencia de la DM2, sino de enfermedades crónicas no transmisibles en general.

En conclusión, este metanálisis demuestra la asociación existente entre la AF y la disminución del riesgo de DM2 y con el mantenimiento de la salud en general. Favorece la noción de que a mayor AF mejores resultados, ya que no se ha encontrado un umbral en el que no exista un beneficio al aumentar la intensidad o el tiempo del ejercicio. Dada la epidemia de diabetes y obesidad a nivel mundial, una estrategia de este tipo podría mejorar la salud de la población.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica