Introducción
Hay evidencia de que los hombres y las mujeres pueden practicar una medicina diferente. La literatura ha demostrado que las médicas pueden ser más propensos a seguir las guías clínicas, proporcionar cuidados preventivos más a menudo, comunicarse más con los pacientes, realizar bien o mejor los exámenes estandarizados y brindar más asesoramiento psicosocial a sus pacientes que los hombres. Aunque los estudios indican diferencias en los patrones de práctica y en el proceso de medidas de calidad entre hombres y mujeres médicos, esos estudios no examinaron los resultados de los pacientes, lo que sin duda es lo que más importa. De hecho, en gran parte se desconoce si los resultados de los pacientes varían según el sexo del médico tratante.
Las mujeres médicas ahora representan casi un tercio de la mano de obra médica de EE. UU. y comprenden la mitad de los estudiantes de medicina. A pesar de que las profesionales mujeres pueden proporcionar cuidados de mayor calidad, algunos han argumentado que las interrupciones de la carrera debido a la crianza de los hijos; las mayores tasas de empleo a tiempo parcial y la mayor responsabilidad de atender las tareas domésticas y laborales pueden comprometer la calidad de la atención prestada, pueden comprometer la calidad de la atención provista por los profesionales del sexo femenino y justifican los salarios más elevados entre los médicos varones. Por lo tanto, se desconoce la evidencia empírica sobre si los resultados de los pacientes difieren si son atendidos por hombres o mujeres médicos.
Objetivo
Determinar si las tasas de mortalidad y reinternación a los 30 días difieren entre los pacientes tratados por médicos de sexo masculino o femenino.
Diseño, ajuste Y participantes
Se analizó una muestra aleatorizada del 20% de los beneficiarios de Medicare de ≥65 años hospitalizados tratados por internistas generales desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2014. Se examinó la asociación entre el sexo de los médicos y las tasas de mortalidad y de reinternación a los 30 días, ajustada por las características del paciente y del médico y los efectos fijados en el hospital (comparando la eficacia de los médicos varones y mujeres dentro del mismo hospital).
Como un análisis de sensibilidad, se examinó solo a los médicos dedicados a la atención hospitalaria, a quienes los pacientes se les asignan casi al azar, dependiendo de sus horarios laborales. También se investigó si las diferencias en los resultados de los pacientes variaban según la gravedad de la enfermedad subyacente.
Resultados y medidas principales
Se calcularon las tasas de mortalidad hospitalaria y de reinternación a los 30 días, de los pacientes de Madicare.
Resultados
Se utilizó un total de 1.583.028 hospitalizaciones para analizar la mortalidad a los 30 días (edad media del paciente [SD], 80,2 [8,5] años, 621.412 hombres y 961.616 mujeres); 1.540.797 fueron utilizados para el análisis de las reinternaciones (edad media del paciente [SD], 80,1 [8,5] años, 602.115 hombres y 938.682 mujeres).
Los pacientes tratados por médicas mujeres mostraron menor mortalidad a los 30 días (mortalidad ajustada, 11,07% vs. 11,49%, diferencia de riesgo ajustada, -0,43%); número necesario para tratar o prevenir 1 muerte, 233) y menos reinternaciones a los 30 días (reinternaciones ajustadas, 15,02% vs. 15,57%, diferencia de riesgo ajustada, -0,55%; número necesario para tratar o prevenir 1 reinternación, 182) que los pacientes atendidos por los médicos varones, después de considerar los posibles factores de confusión. Los autores sostienen que sus hallazgos no se vieron afectados por restringir los análisis a los pacientes tratados por internistas. Las diferencias persistieron cuando se tuvieron en cuenta 8 condiciones médicas comunes y la gravedad de la enfermedad de los pacientes.
En este contexto, utilizando una muestra nacional de beneficiarios de Medicare con afecciones médicas hospitalizados, los autores trataron de responder 3 preguntas clave.
Primero, ¿hay diferencias importantes en los resultados clínicos de los pacientes hospitalizados atendidos por mujeres internistas comparados con los tratados por internistas masculinos?
Segundo, ¿influye el sexo del médico en los resultados de los pacientes en las diferentes patologías que han motivado la hospitalización?
Por último, ¿varían estas diferencias en los resultados con la gravedad de la enfermedad que sufre el paciente?
Comentarios
| Los autores hallaron que los pacientes ancianos que reciben atención de internistas mujeres tuvieron tasas de mortalidad y reinternación a los 30 días más bajas comparadas con los pacientes atendidos por internistas de sexo masculino. |
Esta asociación estuvo relacionada con una variedad de condiciones y la gravedad de la enfermedad subyacente. Considerando la evidencia previa en su conjunto, la que sugiere que los médicos hombres y mujeres pueden practicar la medicina de manera diferente, los autores sostienen que las diferencias potenciales halladas en los patrones de práctica entre hombres y mujeres médicos pueden tener implicancias clínicas importantes.
Las mujeres internistas parecen tener mejores resultados en la atención hospitalaria que sus pares masculinos
“Nuestros resultados”, dicen, “acerca de que las mujeres internistas parecen tener mejores resultados en la atención hospitalaria que sus pares masculinos coinciden con los resultados de estudios previos sobre mediciones del proceso de calidad.” En atención primaria hay evidencia que sugiere que, comparado con los médicos varones, las mujeres tienen más probabilidades de practicar una medicina basada en la evidencia, actuar mejor en los exámenes estandarizados y practicar una medicina centrada en el paciente. Los pacientes de atención primaria atendidos por mujeres médicas también hacen menos visitas al departamento de emergencias comparado con los pacientes atendidos en atención primaria por médicos varones. Los datos provenientes de otros medios laborales sugieren que los hombres pueden ser menos planificados en su enfoque para resolver problemas complejos.
Si estos hallazgos también se aplican a cómo los médicos de sexo masculino y femenino abordan los problemas y las decisiones clínicas, estos patrones de comportamiento pueden proporcionar un mecanismo plausible que enlace el sexo del médico con los resultados del paciente. Aunque la diferencia en la mortalidad de los pacientes atendidos por médicos de diferente sexo fue modesta, la diferencia de 0,43 en el porcentaje del tamaño del efecto observada o la reducción del riesgo relativo del 4% de la mortalidad posiblemente sean una diferencia clínicamente significativa.en este contexto ha habido un reconocimiento generalizado de que los resultados de los pacientes han mejorado ostensiblemente durante la década pasada.
La mortalidad global de los beneficiarios de Medicare disminuyó de 5,0% en 2003 a 4,5% en 2013. Esta reducción de la mortalidad es el resultado de las nuevas inversiones nacionales, los tratamientos nuevos y el mejoramiento de la calidad, lo que permite tratar mejor a los pacientes. La diferencia en la tasa de mortalidad entre los pacientes de este estudio atendidos por médicos de diferente sexo fue de una magnitud comparable.
Por otra parte, dado que anualmente en EE. UU. hay más de 10 millones de hospitalizaciones de Medicare por condiciones médicas y asumiendo que la asociación entre el sexo del médico tratante y la mortalidad es causal, los autores estiman que aproximadamente podrían morir 32.000 pacientes menos si los médicos varones pudieran alcanzar anualmente los mismos resultados que las médicas. El efecto sería aún mayor si la asociación entre el sexo del médico y los resultados del paciente también se mantiene para las poblaciones que no pertenecen de Medicare.
“Una cuestión importante al interpretar nuestras conclusiones”, dicen los autores, “es si las mismas pueden ser explicadas por la gravedad no medida de la enfermedad de los pacientes tratados por médicos hombres vs. pacientes tratados por profesionales del sexo femenino.” El contexto hospitalario, comparado con el ambulatorio, tiene la ventaja de que permite estudiar los resultados de los pacientes tratados por médicos de diferente sexo, dado que hay menos selección del médico de parte del paciente o del paciente de parte del médico. Aunque algunos pacientes eligen a su médico de atención primaria, y el sexo del médico puede ser un factor que influya en su decisión, los pacientes internados por una urgencia o emergencia son tienen menos posibilidad de elegir a su médico.
Los autores hallaron que casi todas las características observables típicamente asociadas a la gravedad de la enfermedad estaban bien balanceadas entre los médicos de sexo femenino y masculino. Incluso para los médicos internistas, para quienes es más probable que los pacientes sean asignados al azar, los autores comprobaron que las características del paciente estaban equilibradas entre los médicos de ambos sexos y que los pacientes atendidos por profesionales del sexo femenino siguieron teniendo menor mortalidad y tasas de reinternación.
Los autores expresan que son conscientes de que solo 1 estudio examinó la asociación entre el sexo de los médicos y la mortalidad de los pacientes. Jerant y col. analizaron una pequeña cohorte de pacientes ambulatorios relativamente sanos (quienes en general, son más saludables que los pacientes hospitalizados) y no hallaron asociación entre los resultados y el sexo de los médicos pero varios análisis que investigan las diferencias en los procesos de atención entre médicos masculinos y femeninos han dado resultados que se alinean con los hallazgos del presente estudio. Por ejemplo, Kim y col. y Berthold y col. hallaron que las mujeres médicas superan a los médicos varones en el proceso de mediciones para los pacientes con diabetes.
Limitaciones
Los autores expresan que, primero, como en cualquier estudio de observación, no podrían tener completamente en cuenta las diferencias no medidas en el riesgo de muerte y reinternaciones entre los pacientes tratados por médicos de diferente sexo. Aunque ellos abordaron este tema de varias maneras, incluyendo el uso de un diseño experimental natural aprovechando la asignación casi al azar de los pacientes a los médicos internistas, aún es posible que la confusión no medida (por ej, las diferencias residuales en el estado socioeconómico de los pacientes que no se explican por su raza/etnia, elegibilidad de Medicaid y nivel de ingreso familiar) puede explicar las diferencias observadas en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la confusión residual tendría que ser de una magnitud muy importante para explicar las diferencias halladas.
En segundo lugar, los autores no pudieron identificar por qué las médicas tienen mejores resultados que los hombres médicos. Dado que el sexo del médico por sí mismo no determina los resultados en los pacientes, el sexo debe servir como un marcador de diferencias en los patrones de práctica entre los médicos de sexo masculino y femenino que afectan significativamente los resultados del paciente. Sería útil promover estudios que usan datos clínicos para comprender cuál de los patrones de práctica de los médicos están marcando las diferencias en los resultados de los pacientes.
En tercer lugar, para identificar el sexo de los médicos se utilizaron datos autoinformados, lo que obliga a los encuestados a categorizarse como varón o mujer; por lo tanto, no se pudo captar a los encuestados transgénero. Es posible que los médicos transexuales optaran por no contestar esta pregunta o seleccionar una de las 2 categorías disponibles, que puede conducir a un bajo grado de clasificación errónea. Cualquier clasificación errónea en el sexo auto reportado generaría un sesgo en las estimaciones hacia la nulidad. Por último, el análisis se limitó a los pacientes de Medicare hospitalizados con afecciones médicas, atendidos por Internistas. Por lo tanto, los resultados no pueden ser generalizables a pacientes con condiciones quirúrgicas, o tratados por médicos de otras especialidades o en atención ambulatoria.
Conclusiones
Usando una muestra nacional de beneficiarios de Medicare hospitalizados, los autores hallaron que los pacientes que recibían atención por médicos internistas del sexo femenino tienen menores tasas de mortalidad y reinternación a los 30 días que los pacientes atendidos por internistas varones. Estos hallazgos sugieren que las diferencias en los patrones de práctica entre hombres y mujeres médicos, como se sugiere en estudios anteriores, pueden tener implicancias clínicas importantes en los resultados de los pacientes. Entender exactamente el por qué de estas diferencias en la calidad de la atención y los patrones de práctica puede proporcionar información valiosa para mejorar la calidad de la atención de todos los pacientes, independientemente de quién proporciona su cuidado.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti