Introducción

El aumento de los costos de la atención sanitaria en los EE. UU. es insostenible. En 2008, el gasto en salud fue del 16,2% del producto bruto nacional, aproximadamente U$7681 por persona. Las contribuciones de los trabajadores a las primas del seguro médico aumentaron casi el 150% en los últimos 10 años. El aumento de los costos incide sobre los presupuestos de la familia, de los trabajadores y del gobierno.

Aunque muchos factores contribuyen al aumento en los gastos de la atención sanitaria, los principales son los nuevos fármacos, dispositivos, procedimientos y pruebas. No obstante, debido a que las innovaciones biomédicas a menudo son también factores clave para la mejor evolución de los pacientes, es esencial emplear las pruebas y la tecnología médica con criterio y evaluar si los posibles beneficios justifican los costos.

¿Qué es la atención de "gran valor" con conciencia de los costos?

Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.

Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.

Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria en personas asintomáticas y sanas. Debido a que las intervenciones caras pueden proporcionar buen valor y las intervenciones baratas pueden no proporcionarlo, los esfuerzos para controlar los costos se deben centrar sobre el valor más que sólo sobre el costo. La definición del American College of Physicians para la atención de gran valor estipula que los beneficios para la salud de una intervención justifican sus daños y sus costos.

Métodos para identificar las pruebas que los médicos deben considerar cuidadosamente para la atención de gran valor y con conciencia de los costos

El American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo de especialistas en medicina interna con el objetivo de identificar pruebas de pesquisa y de diagnóstico frecuentes en medicina que a su juicio se sobreemplean. Los miembros del grupo de trabajo representaban diversas especialidades dentro de la medicina interna y desarrollaban su profesión en diferentes contextos y distintas ubicaciones geográficas de los EE. UU.

Tras varios procesos de selección individuales y grupales el grupo de trabajo efectuó un listado de 37 pruebas que consideró que se empleaban de una manera que no refleja una atención de gran valor y con conciencia sobre los costos y no cumplían con las recomendaciones clínicas actuales.

Principios sugeridos para proporcionar atención médica de gran valor y con conciencia de los costos

La evaluación cuidadosa de los beneficios, los daños y los costos de una prueba diagnóstica a fin de determinar su valor es esencial para conservar la calidad de la atención y al mismo tiempo reducir los costos. El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los costos de dicha atención.

El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce costos, pero no brinda beneficio al paciente.

El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en un hombre de 45 años asintomático tiene más probabilidades de ser un resultado falso positivo que una prueba positiva en un hombre de 55 años con dolor torácico con el ejercicio, que cesa con el reposo. Los resultados falso positivos deben preocupar porque a menudo llevan a efectuar otros estudios, que pueden ser caros y perjudiciales. También crean ansiedad al paciente y pueden ser causa de tratamiento inadecuado.

Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos posteriores en los que se incurre por haberla efectuado. Por ejemplo, el resultado de una prueba de esfuerzo en un paciente asintomático quizás sea falso positivo y sea motivo de un cateterismo cardíaco, con los costos y riesgos consiguientes, pero sin beneficio demostrado. Así, una prueba aparentemente barata puede generar costos considerables debido a las pruebas, el tratamiento o el seguimiento ulteriores.

Conclusión

El objetivo de este ejercicio basado sobre el consenso fue identificar situaciones clínicas frecuentes en las que hay oportunidades para mejorar la atención y al mismo tiempo disminuir los gastos al reducir el empleo de pruebas diagnósticas innecesarias y que no mejoran la atención del paciente. El grupo de trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales. Los autores esperan que este listado promueva el análisis y la discusión entre los profesionales, los pacientes y otros interesados acerca de cómo aplicar la tecnología médica para promover atención de alto valor y consciente de los costos.

37 situaciones clínicas en las que una prueba NO refleja atención de "alto valor"

1. Repetir la ecografía de pesquisa para el aneurisma de la aorta abdominal tras un estudio negativo.

2. Efectuar la arteriografía coronaria en pacientes con angina crónica estable con síntomas bien controlados por el tratamiento médico o que carecen de criterios específicos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo.

3. Realizar un ecocardiograma en pacientes asintomáticos con soplos cardíacos inocentes, en general soplos grado I–II/VI mesosistólicos breves que se escuchan a lo largo del borde esternal izquierdo.

4. Efectuar un ecocardiograma periódico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve en lapsos inferiores a 3-5 años.

5. Repetir sistemáticamente el ecocardiograma en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral leve y ventrículo izquierdo con tamaño y función normales.

6. Obtener electrocardiogramas para la pesquisa de cardiopatía en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

7. Obtener un electrocardiograma de esfuerzo como pesquisa en adultos asintomáticos de bajo riesgo.

8. Realizar una prueba de esfuerzo con estudios por imágenes (ecocardiográfica o nuclear) como prueba diagnóstica inicial en pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta que pueden hacer ejercicio y no tienen trastornos electrocardiográficos en reposo que puedan interferir con la interpretación de los resultados de la prueba.

9. Medir el péptido natriurético cerebral en la evaluación inicial de pacientes con signos típicos de insuficiencia cardíaca.

10. Efectuar la pesquisa anual de la lipidemia en pacientes que no reciben hipolipemiantes o tratamiento dietético cuando no hay motivos para el cambio de su lipidograma.

11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la mamografía como prueba de detección de cáncer de mama para mujeres con riesgo promedio.

12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioquímicos, estudios de marcadores tumorales, radiografía de tórax o estudios por imágenes que no sean los
adecuados.

13. Realizar la radioabsorciometría de doble energía para la osteoporosis en mujeres menores de 65 años sin factores de riesgo.

14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.

15. Efectuar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65 años que han sufrido histerectomía total (útero y cuello) por enfermedad benigna.

16. Pesquisa para el cáncer colorectal en adultos mayores de 75 años o en adultos con expectativa de vida menor de
10 años.

17. Repetir la colonoscopia dentro de los 5 años de una colonoscopia anterior en pacientes asintomáticos que tienen adenomas de bajo riesgo.

18. Pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o con expectativa de vida menor de 10 años.

19. Emplear los valores del antígeno CA-125 para la pesquisa de cáncer de ovario en ausencia de riesgo aumentado.

20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia inespecífica.

21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no hay presunción clínica de patología intratorácica.

22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios sistemáticos, tales como hemograma completo, hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo demás sanos que serán sometidos a cirugía programada.

23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia.

24. Efectuar pruebas serológicas por presunta enfermedad de Lyme temprana.

25. Efectuar pruebas serológicas para enfermedad de Lyme en pacientes con síntomas crónicos inespecíficos y sin evidencia clínica de enfermedad de Lyme diseminada.

26. Efectuar estudios por imágenes sinusales para pacientes con rinosinusitis aguda en ausencia de factores predisponentes de causas microbianas atípicas.

27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con migraña clásica, recidivante examen neurológico normal.

28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el síncope simple en pacientes con examen neurológico normal.

29. Realizar un ecocardiograma sistemático para evaluar el síncope, a menos que la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma no proporcionen el diagnóstico o se sospeche una cardiopatía subyacente.

30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria que tienen recuperación satisfactoria.

31. Obtener una TC en un paciente con neumonía confirmada por radiografía de tórax en ausencia de complicaciones clínicas o radiográficas

32. Realizar estudios por imágenes en lugar de una medición de dímero D de alta sensibilidad como prueba diagnóstica inicial en pacientes con baja probabilidad de tromboembolia venosa.

33. Medir el dímero D en lugar de efectuar los estudios por imágenes adecuados (ecografía de las extremidades, arteriografía por TC o gammagrafía de ventilación perfusión), en pacientes con probabilidad alta o intermedia de tromboembolia venosa.

34. Efectuar estudios por imágenes para el seguimiento de nódulos pulmonares  ≤4 mm descubiertos incidentalmente en personas de bajo riesgo.

35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar, incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión en lugar de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio máximo en el asma).

36. Efectuar la prueba de anticuerpos antinucleares en pacientes con síntomas inespecíficos, como fatiga y mialgia o en pacientes con fibromialgia.

37. Pesquisar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con espirometría en personas sin síntomas respiratorios.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira