Introducción

Entre 2008 y 2013, las ventas de bebidas de jugos y zumos han disminuido, probablemente como resultado de bebidas competitivas y el aumento del consumo de opciones de alimentos más saludables, específicamente frutas y verduras. Las bebidas que contienen frutas tropicales, tés, bebidas deportivas y energéticas, y otras combinaciones ("híbridos") presentan una serie de opciones nuevas y más de moda.

Los niños y los adolescentes continúan siendo los más altos consumidores de las bebidas de jugo y zumo. Las opciones más sanas de  bebida están ganando renombre, incluyendo las de menos calorías, bebidas sin azúcar, así como aquellas con los beneficios percibidos de ingredientes tales como hierbas y especias.

Desafortunadamente, los datos revelaron que los niños de 2 a 18 años de edad consumen casi la mitad de su ingesta de fruta como jugo, que carece de fibra dietética y predispone a una ingesta excesiva de calorías. Esta proporción ha disminuido en los últimos años.

► DEFINICIONES

Para ser etiquetado como un zumo de fruta, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ordena que un producto sea jugo de fruta al 100%. Para los jugos reconstituidos a partir de concentrado, la etiqueta debe indicar que el producto se reconstituye a partir de concentrado.

Cualquier bebida que sea menos de 100% de jugo de fruta debe indicar el porcentaje del producto que es jugo de fruta y la bebida debe incluir un término descriptivo, como "bebida", "brebaje" o "cóctel". En general, las bebidas contienen entre el 10% y el 99% de jugo y añaden edulcorantes, sabores y a veces fortificantes, como la vitamina C o el calcio. Estos ingredientes deben estar listados en la etiqueta de acuerdo a las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

► COMPOSICIÓN DEL JUGO DE FRUTA

El agua es el componente predominante del jugo de fruta. Los carbohidratos, incluyendo sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol, son los siguientes nutrientes más frecuentes en el jugo. La concentración de carbohidratos varía de 11 g% (0,44 kcal/mL) a > 16 g% (0,64 kcal/mL). La leche humana y las fórmulas infantiles estándar tienen una concentración de carbohidratos de 7 g%.

El jugo contiene una pequeña cantidad de proteínas y minerales. Algunos zumos tienen contenidos naturales de potasio, vitamina A y vitamina C. Además, algunos jugos y bebidas de zumo están fortificados con vitamina C. Los jugos fortificados con calcio tienen aproximadamente el mismo contenido de calcio que la leche, pero carecen de otros nutrientes presentes en la misma, tal como magnesio y una cantidad sustancial de proteínas. Muchos de estos jugos fortificados con calcio también están fortificados con vitamina D. La vitamina C y los flavonoides en el jugo pueden tener efectos benéficos a largo plazo en la salud, como disminuir el riesgo de cáncer y enfermedades del corazón.^{2,  3}

Las bebidas que contienen ácido ascórbico consumido simultáneamente con alimentos  pueden incrementar al doble la absorción de hierro ^{4,  5} que puede ser importante para los niños que consumen dietas con baja biodisponibilidad de hierro.

El jugo no contiene grasa ni colesterol, y a menos que se incluya la pulpa, no contiene fibra. La concentración de flúor de jugo y bebidas de zumo varía. Un estudio encontró que las concentraciones de iones de flúor en el jugo variaron de 0,02 a 2,8 ppm.⁶ El contenido de fluoruro del jugo concentrado varía con el contenido de fluoruro del agua utilizada para reconstituir el jugo.

Algunos fabricantes producen específicamente zumo para bebés. Estos jugos no contienen sulfitos o azúcares añadidos y son más caros que el jugo de fruta regular.

Otras formas de jugos de frutas se consumen con frecuencia. Los padres usan a menudo jugo diluido para tratar el estreñimiento o para proporcionar fluidos suplementarios a bebés y niños. Hasta un tercio de los adolescentes consumen bebidas deportivas, y aproximadamente el 10% y el 15% consumen bebidas energéticas.⁷ Los pediatras deben preguntar sobre el uso de estos productos, ya que evalúan la ingesta nutricional de sus pacientes.

► CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ASOCIADAS CON INGESTA DE ZUMO DE FRUTAS

Algunos jugos de frutas (como pomelo, arándano, granada, manzana) contienen flavonoides (por ejemplo, la naringina, naringenina, hesperidina, hesperetina, floridzina, floretina, quercetina, y kaempferol), que pueden disminuir la actividad de varias enzimas y proteínas de transporte importantes en la disposición de algunos fármacos.^{8 -12}

Aunque se ha demostrado que la ingestión de zumo de pomelo ha demostrado reducir la actividad de intestinal del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y produce potenciales interacciones fármaco-nutrientes (por ejemplo, aumento de la biodisponibilidad) de fármacos que son sustratos del CYP3A4 (por ejemplo, ciclosporina, tacrolimus, atorvastatina, felodipina, fexofenadina y agentes retrovirales específicos), la evidencia sugiere que el jugo de pomelo también puede inhibir la actividad del transportador de ácidos orgánicos.⁹

Además del jugo de pomelo, los flavonoides presentes en pomelos y manzanas también han demostrado reducir la actividad del transportador de ácidos orgánicos OATP2B1.⁸ Aunque la interacción del sustrato de pomelo-CYP3A4 y el potencial para producir interacciones significativas entre nutrientes y fármacos es el más bien caracterizado, debe observarse que, además de inhibir la actividad del CYP3A4, el arándano, la granada y el jugo de arándanos pueden inhibir la actividad de CYP2C ^{9, 10, 12} una isoforma del citocromo P450 que cataliza la biotransformación de fármacos terapéuticos tales como ibuprofeno, flurbiprofeno, warfarina, fenitoína, fluvastatina y amitriptilina.

La importancia clínica de cualquiera de las interacciones citadas de jugos-fármacos es extremadamente difícil de predecir sobre la base de una historia de coingestión. La variabilidad sustancial en la duración y magnitud de las interacciones resultantes es una función de múltiples factores, incluyendo los siguientes:

(1) expresión constitutiva de la enzima o proteína de transporte afectada

(2) polimorfismo genético significativo en la enzima (por ejemplo, CYP2C9) o transportador

(3) la composición relativa de flavonoides y la potencia entre diferentes jugos

(4) la cantidad de jugo ingerido y su duración de ingestión (por ejemplo, el consumo de 1 a 2 L / día de jugo de arándano en un adulto puede requerirse para producir una interacción significativa con la warfarina) ¹⁰.

Al evaluar las posibles interacciones jugo-fármaco, la coadministración de jugo de frutas y un fármaco para el cual el metabolismo o el transporte podrían verse afectados por un flavonoide no debe considerarse inmediatamente como una contraindicación para el tratamiento.

La cantidad y el tipo de jugo que se ingiere, ⁹ la información específica que caracteriza una interacción dada y si el (los) fármaco (s) que se toma tiene un nivel bajo (por ejemplo, antirretrovirales, bloqueadores de canales, warfarina) o alto índice terapéutico deben ser considerados en la evaluación de una posible interacción. La consulta entre el médico y el farmacéutico puede ser beneficiosa al considerar la importancia clínica potencial de una interacción jugo-fármaco.

► ABSORCION DE CARBOHIDRATOS DEL JUGO

Los 4 principales azúcares en el jugo son sacarosa, glucosa, fructosa y sorbitol. La sacarosa es un disacárido que se hidroliza en 2 componentes monosacáridos, glucosa y fructosa, por la sacarasa presente en el epitelio del intestino delgado. La glucosa se absorbe rápidamente mediante un proceso mediado por el portador activo en el borde del cepillo del intestino delgado. La fructosa es absorbida por un mecanismo de transporte facilitado a través de un portador pero no contra un gradiente de concentración. Además, la fructosa puede ser absorbida por un sistema de transporte relacionado con disacaridasa, porque la absorción de fructosa es más eficiente en presencia de glucosa, con absorción máxima cuando fructosa y glucosa están presentes en concentraciones equimolares.¹³

Los estudios clínicos han mostrado este proceso, con una mayor malabsorción aparente cuando la concentración de fructosa es superior a la de la glucosa (por ejemplo, jugo de manzana y pera) que cuando los 2 azúcares están presentes en concentraciones iguales (por ejemplo, zumo de uva blanca) ^{14, 15} Sin embargo, cuando se suministran en cantidades apropiadas (10 ml / kg de peso corporal), estos diferentes jugos también se absorben igualmente.¹⁶ El sorbitol, que se encuentra en pequeñas cantidades en peras, manzanas, cerezas, albaricoques y ciruelas y en alimentos sin azúcar (por ejemplo, dulces, gomitas, bebidas y helados) y algunos medicamentos líquidos, se absorbe a través de la difusión pasiva a ritmos lentos, lo que da lugar a que no se absorba gran parte del sorbitol ingerido.¹⁷

Los carbohidratos que no se absorben en el intestino delgado son fermentados por bacterias en el colon. Esta fermentación bacteriana da lugar a la producción de hidrógeno, dióxido de carbono, metano, y los ácidos grasos de cadena corta acético, propiónico y butírico. Algunos de estos gases y ácidos grasos se reabsorben a través del epitelio del colon y, de esta manera, una porción del carbohidrato malabsorbido puede ser eliminada.¹⁸ El carbohidrato no absorbido presenta una carga osmótica en el tracto gastrointestinal, lo que causa diarrea.¹⁹

La diarrea de los niños pequeños es una condición bien conocida y benigna que a menudo responde simplemente eliminando exceso de jugo de la dieta en niños de 1 a 4 años. Sin embargo, la malabsorción de los carbohidratos del jugo, especialmente cuando se consume en cantidades excesivas, puede dar lugar a diarrea crónica, flatulencia, hinchazón y dolor abdominal.^{20 - 26} La fructosa y el sorbitol se han implicado más comúnmente,  pero la proporción de carbohidratos específicos también puede ser.³¹  

La malabsorción de carbohidratos que puede resultar de una ingesta grande de jugo es la base de algunos proveedores de salud para recomendar jugo para el tratamiento del estreñimiento, particularmente en lactantes. La guía de estreñimiento de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición sugiere aprovechar el sorbitol y otros carbohidratos contenidos en algunos jugos, como los jugos de ciruelas, peras y manzanas, para ayudar a aumentar la frecuencia y el contenido de agua de las heces para lactantes con constipación.³²

► ESTRATEGIAS RESPECTO A LOS JUGOS EN LAS GUIAS ALIMENTARIAS  AMERICANAS

Los pediatras desempeñan un papel central en la salud y la nutrición de los niños al proporcionar orientación a los pacientes pediátricos y a sus padres

Una premisa básica de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses, cuya versión más reciente fue publicada en 2015, es enfocarse en alimentos densos en nutrientes.¹ La fruta es una de las claves en los lineamientos dietéticos.¹ Las frutas, junto con las verduras, se recomiendan para proporcionar las vitaminas y minerales necesarios, reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, potencialmente proteger contra el cáncer, y frenar la ingesta excesiva de calorías.

Por ejemplo, los niños que consumen aproximadamente 1000 kcal / día (dependiendo del tamaño, 1-4 años) deben recibir  ~1 taza de fruta por día, mientras que los que consumen aproximadamente 2000 kcal / día (dependiendo del tamaño, 10-18 años de edad) deben consumir ~ 2 tazas de fruta por día. Aunque el consumo de la fruta entera debe ser estimulado, hasta la mitad de las porciones puede ser proporcionada en la forma del jugo 100% de la fruta (no bebidas de la fruta).

Un vaso de 6 onzas de jugo de fruta es igual a 1 porción de fruta. El jugo de fruta no ofrece ninguna ventaja nutricional sobre la fruta entera. Una desventaja del jugo de fruta es que carece de la fibra de la fruta entera. Kilocalorías por kilocalorías, el zumo de frutas se puede consumir más rápidamente que la fruta entera.

La dependencia del jugo de fruta en lugar de fruta entera para proporcionar la ingesta diaria recomendada de fruta no promueve comportamientos alimentarios asociados con el consumo de fruta entera. Debido a que estudios recientes sugieren que el consumo de jugo de naranja puro tiene beneficios para la salud en adultos, se necesitan más investigaciones para determinar si los niños y adolescentes pueden obtener beneficios similares.³³ 

Los pediatras desempeñan un papel central en la salud y la nutrición de los niños al proporcionar orientación a los pacientes pediátricos y a sus padres. Los pediatras también pueden abogar por los cambios en las políticas públicas, especialmente en las escuelas, donde la ingesta mejorada de frutas y verduras se ha asociado con políticas que promueven opciones dietéticas más saludables.³⁵

La evaluación abierta y las recomendaciones para hábitos dietéticos apropiados, ayudan a estimular el apoyo de los padres a tasas saludables de aumento de peso.³⁶ Aunque otros factores de riesgo asociados con la obesidad pueden ser importantes a considerar, un estudio reciente sugiere que debe prestarse especial atención a los lactantes y niños hijos de mujeres que tienen sobrepeso antes de tener hijos.³⁷

► SEGURIDAD MICROBIANA DEL JUGO

Los padres deben saber que los productos de jugo no pasteurizados pueden contener patógenos como Escherichia coli, especies de Salmonella y especies de Cryptosporidium, que pueden ser dañinas para los niños. Estos organismos están asociados con enfermedades graves, como el síndrome urémico hemolítico.^{38 - 40} Si los padres optan por dar a sus hijos productos de jugo no pasteurizados, deben hacerlo con precaución y ser advertidos de que se trata de una práctica insegura.

El jugo no pasteurizado comercialmente preparado debe contener una advertencia en la etiqueta de que el producto puede contener bacterias dañinas.⁴¹ Esta guía no se aplica a ciertos modos de venta (por ejemplo, "jugo o sidra recién exprimido que se vende por vaso como en los huertos de manzanos, en los mercados agrícolas, en puestos de venta callejeros, o en algunos bares de jugos” [http:.. // www.fda gov / Alimentos / ResourcesForYou / consumidores / ucm110526 htm]), pero las familias deben permanecer atentas en la prestación de jugo sin pasteurizar en productos para niños. Los zumos de frutas pasteurizados están libres de microorganismos y son seguros para lactantes, niños y adolescentes.

► LACTANTES

Desnutrición y baja estatura en niños han sido asociados con un excesivo consumo de jugo

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que la leche humana sea el único nutriente para alimentar a los bebés hasta aproximadamente los 6 meses de edad.⁴² Para las madres que no pueden amamantar o que deciden no hacerlo, puede utilizarse una fórmula infantil preparada como una fuente completa de la nutrición. No se necesitan nutrientes adicionales. No hay ninguna indicación nutricional para dar zumo de fruta a bebés menores de 6 meses.

Ofrecer jugo antes de que los alimentos sólidos sean introducidos en la dieta podría tener el riesgo de que el jugo reemplace a la leche humana o fórmula infantil en la dieta, que puede resultar en la reducción de la ingesta de proteínas, grasas, vitaminas y minerales tales como hierro, calcio y zinc.⁴³ Desnutrición y baja estatura en niños han sido asociados con un excesivo consumo de jugo.^{44, 45}

Es óptimo evitar completamente el uso del jugo en los lactantes antes 1 año de edad. Cuando el jugo es médicamente indicado para un bebé mayor de 6 meses, es prudente dar el jugo al niño en un vaso. La caries dental también ha sido asociada con el consumo de jugo.

La exposición prolongada de los dientes a los azúcares en el jugo es un factor que contribuye a la caries dental. La AAP y la Academia Americana de Odontología Pediátrica recomiendan ofrecer a los niños el jugo en taza y no en mamadera, y que los lactantes no deben ir a dormir con mamadera en la boca. ^{47, 48} La práctica de permitir que los niños lleven una mamadera fácilmente transportable, taza cubierta, o caja de de jugo durante todo el día conduce a una exposición excesiva de los dientes a los carbohidratos, que promueve el desarrollo de caries.⁴⁹

Los lactantes pueden consumir fruta entera, triturada o como puré. Después de 1 año de edad, el jugo de fruta puede utilizarse como una comida o merienda. No debería ser bebido durante todo el día o utilizado como un medio para calmar un malestar niño. Debido a que los lactantes consumen menos de 1600 kcal / día, 120 ml (4 onzas) de jugo por día, representando la mitad de la porción diaria recomendada de fruta, es más que adecuada.

El parámetro de práctica de la AAP para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños pequeños (publicado en 1996 y posteriormente retirada en 2001) recomendó que sólo se utilizaran soluciones electrolíticas orales para rehidratar a lactantes y niños pequeños y que se continuara una dieta normal durante un episodio de gastroenteritis.⁵⁰

Las encuestas muestran que muchos proveedores de atención médica no siguen los procedimientos recomendados para el tratamiento de la diarrea.⁵¹ El alto contenido en carbohidratos del jugo (11-16 g%), en comparación con las soluciones electrolíticas orales (2,5-3 g%), puede exceder la capacidad del intestino para absorber los carbohidratos, resultando en la malabsorción de carbohidratos.

La malabsorción de carbohidratos causa diarrea osmótica, aumentando la gravedad de la diarrea El zumo de fruta es bajo en electrolitos. La concentración de sodio es de 1 a 3 mEq / L. La concentración de sodio en heces niños con diarrea aguda es de 20 a 40 mEq / l. Las soluciones de electrolitos orales contienen 40 a 45 mEq de sodio / L. Como sustituto de las pérdidas de fluido, el jugo puede predisponer a los lactantes al desarrollo de hiponatremia.

Se ha planteado la preocupación de que la exposición al jugo de naranja tenga mayor probabilidad de desarrollo de una alergia a ella. El desarrollo de una erupción perioral en algunos niños después de ser alimentados con jugos cítricos recién exprimidos es probablemente atribuible a los efectos químicos irritantes del ácido.⁵³ La diarrea y otros síntomas de enfermedades gastrointestinales observados en algunos lactantes probablemente sean atribuibles a malabsorción de carbohidratos. Aunque las alergias a la fruta se desarrollan temprano en la vida, son poco frecuentes.⁵⁴

► NIÑOS PEQUEÑOS Y NIÑOS JOVENES (1-6 años de edad)

La mayoría de las cuestiones pertinentes a la ingesta de jugo Para los lactantes también son para niños pequeños y jóvenes. El jugo de fruta y las bebidas de frutas son fácilmente sobre consumidos por los niños pequeños y jóvenes porque saben bien. Además, están convenientemente envasados ​​o pueden colocarse en una mamadera o taza cubierta transportable y ser llevado durante el día.

Debido a que el jugo se considera nutritivo, los padres no suelen establecer límites de consumo. Los niños pequeños y jóvenes pueden ser alentados a consumir fruta entera en lugar de jugo. Al igual que las gaseosas, pueden contribuir al desequilibrio energético. Los pediatras deben apoyar las políticas que buscan reducir el consumo de jugo de frutas y promover el consumo de fruta entera por los niños pequeños y los jóvenes ya expuestos a los jugos.

Este apoyo debe incluir políticas del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Lactantes y Niños (WIC), siempre y cuando esas políticas no tengan consecuencias nutricionales negativas (es decir, calorías totales inadecuadas, ausencia de cualquier fruta en la dieta) para niños sin acceso a fruta fresca. Además, la alta ingesta de jugo puede contribuir a la diarrea, o a la malnutrición, sobre nutrición o desnutrición, y el desarrollo de caries dental. La dilución de jugo con agua no necesariamente disminuye los riesgos para la salud dental.

► NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES (7-18 años de edad)

El consumo de jugo presenta menos problemas nutricionales para los niños y adolescentes mayores, ya que consumen menor cantidad de estas bebidas. Sin embargo, la ingesta de jugo debe limitarse a 240 ml / día (8 onzas), la mitad de las porciones de frutas diarias recomendadas. Es importante fomentar el consumo de la fruta entera en beneficio de la ingesta de fibra y un tiempo más largo para consumir las mismas kilocalorías.

El consumo excesivo de zumo y el aumento resultante en la ingesta de energía pueden contribuir al desarrollo de la obesidad.⁴⁵ Otros estudios, sin embargo, encontraron que los niños que consumían mayores cantidades de jugo eran más altos y tenían un IMC menor que aquellos que consumían menos jugo ⁵⁵ o no encontraron relación entre la ingesta de jugo y las variables de crecimiento.⁵⁶ Un estudio más reciente sugirió que la ingesta variable de jugo 100% no estaba asociada con la obesidad.⁵⁷ Se necesita más investigación para definir mejor esta relación.

⇒ Comentario:

A diferencia de creencias antiguas, el jugo no debe ser introducido en la dieta de los lactantes salvo indicación médica específica (algunos casos puntuales de constipación).

Al momento de introducir jugos, a partir del año de edad, debe ofrecerse en tazas y no en mamaderas o vasos de transporte. Del mismo modo, no debe fomentarse la bebida de jugos al momento de acostarse.

Es bien conocido el mayor riesgo de caries dental por el alto tenor de hidratos de carbono de los jugos.

Debe alentarse desde la incorporación de alimentos, el consumo de futa triturada, en puré o entera ya que es fuente de fibras.

Es fundamental el rol del pediatra en transferir a las familias el concepto de que la leche humana o de fórmula es suficiente para satisfacer las necesidades de líquidos en lactantes, así mismo es imprescindible intervenir en la regulación de la cantidad de jugos ingerido en etapas posteriores de la vida y ser muy atentos ante la introducción de jugo de pomelo en niños que reciben medicamentos metabolizados por el CYP3A4.

Hasta el momento no se dispone de información que relacione el consumo de jugos y el estado nutricional, hace falta profundizar las investigaciones al respecto para llegar a conclusiones con rigor estadístico.