► Introducción
Diferentes trastornos psicológicos, cuadros clínicos (gastroenteritis infecciosa aguda) o condiciones particulares del paciente (predisposición genética, alteración en la composición de la flora intestinal y una permeabilidad intestinal elevada) pueden desencadenar el síndrome del intestino irritable (SII). Dicha afección se clasifica en SII-D, SII-E, SII-M, si el síntoma principal es, en forma respectiva, diarrea, estreñimiento o una combinación de los 2 anteriores y, en el caso de no responder, de manera específica, a ninguna de estas alteraciones gastrointestinales, constituye el SII no tipificado.
El criterio diagnóstico en el SII, cuya incidencia a nivel mundial es del 10% al 20%, se encuentra establecido en la clasificación de Roma III o Roma IV; esta última considera en la caracterización de los síntomas, las observaciones efectuadas en la práctica médica y los datos epidemiológicos. De esta forma, entre los síntomas característicos se destacan el aumento en la sensibilidad, respecto de los diferentes procesos que se producen en el intestino grueso, asociado al dolor visceral (percibido en los órganos internos), condiciones que responden a la alteración de las señales nerviosas en diversos mecanismos de sensibilización central y periférica.
En este sentido, la sensación de dolor crónico puede producirse por alteraciones en la integración de la información aferente a nivel del sistema nervioso central (SNC) o, en el control inhibitorio de las fibras eferentes al estímulo nociceptivo (función anómala del eje cerebro-intestino). Asimismo, la disfunción puede producirse en las neuronas sensoriales que inervan el intestino, las cuales generan la señal nociceptiva en ausencia de lesión tisular o inflamación (hiperalgesia).
Cabe destacar que, en el tratamiento del SII, pueden aplicarse diferentes estrategias, entre ellas, las que se refieren a un enfoque no farmacológico (psicoterapia, hipnoterapia y acupuntura), o que contemplan el uso de fármacos o formulaciones mixtas, no dirigidos a un objetivo terapéutico en particular+ (probióticos, prebióticos, fibra dietarias, antiespasmódicos, agentes formadores de volumen o productos herbales, entre otros). Por otra parte, existen tratamientos con fármacos utilizados en el control del dolor visceral.
El objetivo de la presente revisión fue evaluar la eficacia y efectos adversos de los fármacos utilizados en el control del dolor visceral en pacientes con SII.
► Control del dolor visceral en el SII
Debe evitarse la utilización de narcóticos (morfina, heroína y sus derivados) en el tratamiento del dolor visceral crónico
Si bien el dolor visceral es de difícil localización debido a las características de la inervación de los órganos internos, determinada por plexos neurales en las cavidades torácica y abdominal y, aferencias, desde un mismo órgano, a diferentes segmentos medulares, en la práctica médica se procede a prescribir fármacos que pueden contrarrestar el dolor como consecuencia de sus mecanismos de acción.
En este sentido, si bien la aspirina, el acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) podrían utilizarse para controlar el dolor visceral en el cuadro de SII, los efectos adversos provocados por su uso continuado como la presencia de sintomatología de SII (AINE), constipación crónica (AINE, acetaminofeno y aspirina) o lesión y úlceras en la mucosa digestiva y estenosis intestinal (AINE y aspirina), entre otros, determina su contraindicación para tratar dicha afección.
Asimismo, debe evitarse la utilización de narcóticos (morfina, heroína y sus derivados) en el tratamiento del dolor visceral crónico, ya que su administración por períodos extensos puede comprometer el normal funcionamiento gastrointestinal (disminución del tránsito intestinal, constipación, seudoobstrucción intestinal [exacerba el dolor abdominal], náuseas y vómitos). Cabe destacar que, por sus efectos analgésicos, mediados por los receptores opioides, estas drogas son eficaces en contrarrestar el dolor en cuadros agudos de dolor visceral.
Por otra parte, las benzodiacepinas, que promueven la función de los receptores GABAA en el SNC (actividad inhibitoria), deben prescribirse en pacientes con dolor visceral en el cuadro de SII, si el paciente experimenta ansiedad, ya que estos fármacos no exhiben un efecto analgésico significativo y, su utilización continuada, puede producir deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos y afectar a la salud física.
En concordancia, en ausencia de resultados congruentes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), deben prescribirse en pacientes que presentan SII en asociación con un cuadro depresivo, de manera de evitar efectos adversos contraproducentes como náuseas, insomnio y agitación.
Por otra parte, los antidepresivos tricíclicos, usados en dosis bajas, son eficaces en el control de los síntomas del SII y en disminuir el dolor visceral (principalmente en el SII-D); sin embargo, su administración debe efectuarse con cautela, al provocar efectos adversos como constipación, hipotensión y somnolencia.
Al igual que los antidepresivos tricíclicos, la clonidina (agonista del receptor adrenérgico alfa-2), debe utilizarse con precaución, ya que si bien es eficaz en reducir el dolor visceral y las alteraciones características del SII (disminuye el volumen gástrico y el tono del colon en el período postprandial y aumenta la función del colon), provoca, con frecuencia, alteraciones del sueño, insomnio y xerostomía.
Por otra parte, la aplicación de gabapentina o pregabalina como estrategia terapéutica en el tratamiento del SII y el dolor abdominal carece de una comprobación adecuada mediante ensayos clínicos. No obstante, escasos estudios (n = 2) señalan que dichos fármacos pueden reducir, de manera significativa, cuadros derivados del SII como distensión y dolor abdominal e incontinencia intestinal.
Sus efectos adversos son somnolencia y mareos. En contraposición, la utilización de fármacos que actúan en los nociceptores (neuronas aferentes primarias), cuya reducción en el umbral de activación ante el estímulo doloroso, se traduce en dolor crónico, permite el control del dolor visceral sin provocar los efectos adversos derivados de la acción del fármaco en centros nerviosos de SNC.
En este sentido, el bloqueo de receptores serotoninérgicos, 5-HT3, permite inhibir la conducción nerviosa de neuronas aferentes viscerales (modelos con animales), mecanismo que permitiría evitar la acción mediada por 5-HT3, la cual desencadena la contracción del músculo liso. Cabe destacar que los receptores 5-HT3 y 5-HT4, se encuentran en la mucosa del intestino delgado y grueso y, en las células epiteliales y enterocromafines del colon distal. Asimismo, la serotonina es producida por células enterocromafines del tracto digestivo (constituye > 90% del neurotransmisor presente en el organismo). De esta forma, existen fármacos antagonistas de los receptores 5-HT3 que han sido evaluados en el control del SII, como el alosetrón.
En este sentido, la prescripción de alosetrón se efectúa sólo en aquellos casos clínicos en los que los síntomas no pudieron ser contrarrestados con el tratamiento usual de estos cuadros, ya que, si bien disminuye el dolor abdominal y la incontinencia intestinal y promueve la normalización del proceso de deyección en el SII-D, presenta efectos adversos significativos, como colitis isquémica y cuadros de constipación de difícil tratamiento. Al igual que el alosetrón, el granisetrón y ondansetrón son eficaces en reducir el dolor abdominal y la motilidad intestinal (pacientes con SII-D), sin embargo, provocan constipación.
Por otra parte, los fármacos agonistas de receptores opioides (mu, kappa y delta) actúan en los receptores periféricos, localizados en el sistema nervioso entérico y las fibras aferentes primarias. Las funciones que modulan comprenden la inhibición de la contracción del músculo liso (agonistas de receptores mu) o del músculo circular (agonistas de receptores delta), el umbral de detección del estímulo y la potencia de propulsión (antagonistas de receptores kappa).
En este sentido, la loperamida es un agonista de receptores mu, que se utiliza en cuadros graves de diarrea, debido a su capacidad de aumentar la consistencia de las deposiciones y disminuir el dolor abdominal, sin embargo, no debe prescribirse a pacientes con SII-E, ya que, con frecuencia, provoca estreñimiento, condición que puede agudizarse.
Por otra parte, la eluxadolina presenta un efecto dual, disminuye la motilidad y secreción gastrointestinal y, aumenta el umbral de estimulación, al actuar como agonista de receptores mu y asimismo evita una mayor reducción en la motilidad y, de la sensibilidad visceral promovida por opioides kappa y mu, mediante su antagonismo a receptores delta. De esta manera, por su acción integral, reducción del dolor y normalización de la motilidad gastrointestinal, sin provocar cuadros graves de constipación, la eluxadolina es el fármaco prescripto en el tratamiento del SII-D.
No obstante, se debe administrar con precaución en pacientes de edad avanzada, franja etaria que presenta una incidencia elevada de enfermedades hepática y de losconductos biliares, asociadas al uso de dicho fármaco. Por otra parte, el control de los síntomas del SII-E es efectuado de manera eficaz por la linaclotida, agonista de la guanilato ciclasa, que activa los mecanismos de secreción de bicarbonato y cloro y, de inhibición de la absorción de sodio, lo cual mejora el tránsito gastrointestinal. Asimismo, disminuye el dolor abdominal al aumentar el umbral de estimulación de las neuronas sensoriales localizadas en la región colorrectal.
Con el objetivo de ampliar el espectro de fármacos utilizados en el control del SII, se encuentran en evaluación diversas drogas como asimadolina, rifaximina, mesalamina, cromoglicato y ketotifeno.
► Conclusión
La eluxadolina y linaclotida son eficaces en controlar la sintomatología y el dolor visceral asociado en el SII-D y SII-E, respectivamente, al actuar en nervios periféricos y el tracto gastrointestinal, sin provocar los efectos adversos de los fármacos que actúan a nivel del SNC (somnolencia, insomnio, alteraciones del sueño, hipotensión, entre otros).
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica