El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional, cuya prevalencia a nivel mundial es del 11%; asimismo, es la causa del 60 % de las consultas ambulatorias gastroenterológicas. El dolor abdominal y el hábito intestinal alterado constituyen criterios diagnósticos.

Si bien el SII no es mortal, perjudica notablemente la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL, health-related quality of life) por sus síntomas y carácter crónico. Entre las causas del SII se encuentran la hipersensibilidad visceral, las disfunciones inmunitarias, la microbiota gastrointestinal (GI), la regulación alterada del eje intestino-cerebro y los factores psicosociales.

Debido al desconocimiento acerca de su fisiopatología y heterogeneidad fenotípica, los tratamientos consisten en el uso de antiespasmódicos y antidiarreicos, con efectividad menor del 40%. Actualmente, se emplean dietas restringidas en carbohidratos fermentables, es decir, bajas en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables [fermentable oligosaccharides, monosaccharides, disaccharides and polyols]) que aumentan la cantidad de agua del intestino delgado y los gases del colon y mejorarían los síntomas de hasta el 70% de los pacientes. 

Es fundamental realizar un ensayo controlado con placebo de las dietas bajas en FODMAP en el SII, pues en estos casos la respuesta al placebo es considerable, aunque el diseño de una dieta placebo enmascarada que altere la ingesta dietaria sin modificar la de nutrientes o carbohidratos fermentables es complejo.

La dieta baja en FODMAP provoca cambios en algunos géneros de la microbiota GI, como las bifidobacterias. Estas se hallan inversamente relacionadas con el dolor abdominal, por lo que su disminución en el SII es muy importante.

El SII también cursa con una reducción de la diversidad del microbioma. Es probable que la dieta baja en FODMAP influya en la estructura general de la comunidad microbiana, aunque el efecto nunca se comparó con el del placebo. Tampoco se evaluó si los potenciales beneficios clínicos de esta dieta en el SII son contrarrestados por los impactos en la microbiota específica (por ej., bifidobacterias) o la estructura de la comunidad.

Por ello, son necesarios nuevos enfoques que eviten el efecto modificador de la microbiota típico de la dieta baja en FODMAP.

Los probióticos son microorganismos vivos útiles para tratar el SII. Se diseñó un ensayo sin precedentes para evaluar su capacidad de alterar el impacto de la dieta baja en FODMAP en la microbiota. Los objetivos fueron comparar el efecto de dicha dieta con el de una dieta placebo (simulada), y analizar si las alteraciones que provoca en la microbiota podrían evitarse mediante una terapia concomitante probiótica.

Se realizó un ensayo controlado con placebo, aleatorizado y multicéntrico en dos hospitales de Londres. Se seleccionaron pacientes de entre 18 y 65 años con SII con diarrea (SII-D), subtipo mixto (SII-M) o sin subtipificar (SII-SS).

Se excluyeron aquellos con enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca, diabetes y SII con estreñimiento (SII-E); este último por la posible exacerbación de síntomas en una dieta baja en FODMAP y su influencia en el agua intestinal.

Para mejorar el enmascaramiento, se incorporaron exclusivamente individuos que desconocían la existencia de esta dieta. Los criterios de exclusión fueron: dolor abdominal o malestar menos de 2 días durante la semana de examinación; sujetos que ya se hallaban bajo una dieta estricta de exclusión para SII o con diagnóstico previo de intolerancia a la lactosa y que respondían a una dieta baja en ella; individuos bajo preparación del intestino para su investigación, con tratamiento antibiótico, prebiótico o probiótico o con cambio a medicación para SII en las cuatro semanas previas. 

Los participantes fueron aleatorizados en partes iguales en uno de estos cuatro grupos de tratamiento, con ocultación de todas las asignaciones: dieta (simulada frente a dieta baja en FODMAP) y suplemento (placebo frente a probiótico), distribuidos por sexo y con diagnóstico de SII-D. La dieta baja en FODMAP consiste en la ingesta restringida de fructanos, galactooligosacáridos, lactosa, fructosa en exceso de glucosa y polioles. 

La dieta simulada se ajusta a los siguientes criterios:

1) Es una dieta de exclusión que limita una cantidad similar de alimentos básicos y no básicos y exige una dificultad parecida de cambio dietario a la dieta baja en FODMAP.

2) Requiere una intensidad y duración de asesoramiento dietario similares a la dieta baja en FODMAP.

3) No debe impactar en las ingestas de nutrientes, fibras y FODMAP.

Se consideró que los individuos cumplían con ambos tipos de dietas si las seguían de manera frecuente o permanente (> 50% de las veces) durante al menos 2 de las 4 semanas de evaluación.

El probiótico consistió en un preparado de cepas múltiples. 

Antes del inicio se cuantificaron la incidencia y la gravedad de 15 síntomas GI y generales; se registraron la frecuencia de las deposiciones y su consistencia, los síntomas individuales y globales, y se midieron HRQOL específicos de cada enfermedad y generales. Se repitió todo a las 4 semanas de iniciado el estudio (seguimiento) y se analizó si hubo alivio de los síntomas.

Se realizó la cuantificación de bifidobacterias en materia fecal mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa y se confirmó por secuenciación del 16S rRNA que, a su vez, permitió evaluar la diversidad alfa (número de unidades taxonómicas operacionales) y la diversidad beta (diferencias en la composición de las especies entre el inicio y el final del seguimiento).

Los criterios principales de valoración fueron el alivio adecuado de los síntomas de SII y la abundancia de bifidobacterias en heces a las 4 semanas, mientras que los secundarios fueron los síntomas GI individuales, las deposiciones, la HRQOL, la diversidad de la microbiota y la ingesta de nutrientes. 

Se estimaron las principales consecuencias de la dieta (simulada frente a baja en FODMAP) en 88 pacientes, mientras que los efectos principales de las bifidobacterias se establecieron sobre 28 sujetos. 

El análisis primario fue por intención de tratar. Las diferencias se tomaron como significativas ante un valor de p = 0.05.

La dieta baja en FODMAP mejora los síntomas GI generales y específicos en el SII

Se evaluaron 162 pacientes, 58 de los cuales se consideraron no aptos, por lo que se aleatorizaron 104, que se incluyeron en el análisis por intención de tratar. Se incorporaron 87 sujetos en el análisis por protocolo. Se utilizaron antidiarreicos, analgésicos y antiespasmódicos.  

Según lo informado por los pacientes, se consideró que habían cumplido con las dietas más del 50% del tiempo de seguimiento, durante al menos 2 de las 4 semanas; 95 de ellos completaron el estudio, 87 de los cuales cumplieron con el probiótico/placebo.

Durante el seguimiento, el asesoramiento nutricional dio como resultado una ingesta menor de FODMAP total en el grupo de dieta baja en FODMAP que en el de dieta simulada, con cantidades considerablemente menores de varios FODMAP individuales. No se observaron diferencias entre estos grupos en cuanto a la ingesta energética total, macronutrientes o fibras. 

En el seguimiento, el alivio adecuado de los síntomas en el análisis por intención de tratar fue mayor en el grupo de dieta baja en FODMAP (57%) que en la simulada (38%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.052). No obstante, en el análisis por protocolo dicha proporción fue del 61% y 39%, respectivamente (p = 0.042).

Por otro lado, la diferencia entre la cantidad de pacientes con alivio adecuado de los síntomas para el probiótico (57%) y para el placebo (37%) sí tuvo importancia estadística (p = 0.048), aunque no fue así en el análisis por protocolo (57% y 40%, respectivamente; p = 0.050).

En la población por intención de tratar el puntaje del Symptom Scoring System para el SII (SII-SSS) total fue mucho menor para la dieta baja en FODMAP que para la simulada, pero similar entre probiótico y placebo. La dieta baja en FODMAP también se asoció con mejores puntajes de HRQOL.

Con respecto a la variable principal microbiota, se observó del análisis por PCR una abundancia absoluta inferior de bifidobacterias en materia fecal en el grupo de dieta baja en FODMAP que en la simulada. Por otro lado, dicha abundancia resultó superior para el probiótico que para el placebo.

Por secuenciación del 16S rRNA se constató la notable disminución en la abundancia relativa de bifidobacterias entre el inicio y el final del seguimiento debido a la dieta baja en FODMAP, a diferencia del grupo de simulación.

En cambio, no hubo diferencias al respecto entre el grupo con probiótico y el grupo placebo. No obstante, esta secuenciación puso en evidencia un gran aumento en la abundancia relativa de estreptococos en el grupo probiótico, en comparación con el placebo, mientras que no se hallaron diferencias entre la dieta baja en FODMAP y la simulada; tampoco se observaron cambios en la abundancia relativa de lactobacilos entre el inicio y el final del seguimiento entre las dietas baja en FODMAP y simulada, ni entre los grupos con probiótico y placebo.

Se encontraron diferencias importantes en la abundancia absoluta de bifidobacterias, determinada por PCR, entre los cuatro grupos aleatorizados, no así en la diversidad alfa ni en la diversidad beta de la microbiota global mediante secuenciación del 16S rRNA entre la dieta baja en FODMAP y la simulada o entre probiótico y placebo, así como tampoco en el cambio en la diversidad-alfa entre los cuatro grupos aleatorizados. 

Se informaron pocos eventos adversos, ninguno de gravedad: seis pacientes vieron empeorados sus síntomas GI (4 en el grupo de dieta simulada, 2 en el grupo de dieta baja en FODMAP; 4 en el grupo placebo y 2 en el grupo con probiótico). El 40% de los participantes informó eventos probablemente no vinculados con la dieta o el suplemento (dolor de cabeza, resfriado, dolor dental, entre otros) y esto fue similar entre dietas o grupos con suplemento.

Se observó que seguir la dieta baja en FODMAP no altera la incorporación de energía y macronutrientes, al compararse con la dieta simulada, probablemente por dicha restricción más que por los cambios en la ingesta de nutrientes. 

Pese a que esta dieta disminuyó los puntajes de los síntomas individuales y compuestos, la cantidad de sujetos que informó la variable principal de “alivio adecuado de los síntomas” con respecto a la dieta simulada no fue estadísticamente significativa. 

Es probable que la disminución en heces de bifidobacterias inducida por la dieta baja en FODMAP se deba a la restricción en carbohidratos prebióticos, que lleva al efecto contrario al ocurrido durante el aporte complementario de prebióticos (efecto antiprebiótico).

No obstante, los probióticos, que contenían cepas de bifidobacterias, resultaron en una mayor cantidad de bifidobacterias según el análisis por PCR, hecho que no se repitió en la secuenciación, a pesar de que esta discrepancia es común. Por lo tanto, la disminución de las bifidobacterias debida a la dieta baja en FODMAP puede modificarse ante el agregado de un probiótico de bifidobacterias específico.

Esta investigación demostró que la dieta baja en FODMAP no afecta la diversidad alfa ni la diversidad beta con respecto a una dieta simulada control. Asimismo, se implementó una dieta placebo simulada que requirió igual asesoramiento dietario, produjo alteración de la vida diaria y modificó la ingesta dietaria mas no la de FODMAP.

Entre las limitaciones del presente estudio se mencionan la dificultad para mantener el enmascaramiento, la imposibilidad de definir si los resultados son extrapolables a otros escenarios (por la exclusión de pacientes con SII preponderantemente estreñidos), el desconocimiento acerca de la causa de la respuesta al síntoma (ya sea la restricción de FODMAP colectivo o la remoción de uno de muchos FODMAP individuales), la colinealidad (inevitable en estudios de exclusión dietaria y aplicable también en el grupo simulado), o el hecho de que la modificación de la ingesta alimentaria podría repercutir en otros parámetros fisiológicos (como el tiempo de tránsito) que indirectamente podrían afectar la composición de la microbiota.

En este sentido, deberán llevarse a cabo nuevas investigaciones para evaluar prospectivamente la durabilidad a largo plazo de la dieta baja en FODMAP, que en estudios retrospectivos se vinculó con beneficios en los síntomas. También deberán evaluar la alteración de la microbiota inducida por la dieta baja en FODMAP para definir si los cambios en aquella se mantienen en el tiempo y si debería considerarse, a largo plazo, la administración paralela de probiótico.

Asimismo, deberá evaluarse si el compartimento mucoso de la microbiota se ve afectado, si ocurren cambios en la función del microbioma y si esto lleva a consecuencias a corto y largo plazo. Deben también identificarse los biomarcadores que permitirían predecir la respuesta a la dieta baja en FODMAP.

En conclusión, quedó comprobado que la dieta baja en FODMAP mejora los síntomas GI generales y específicos en el SII. También quedan asentados hallazgos relacionados con dicha dieta y su influencia en la microbiota, así como en las bifidobacterias, estos últimos modificables por terapia probiótica adyuvante.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica