► Introducción

Históricamente, el tema del médico que envejece ha afligido a la profesión.

La literatura describe a médicos en algún tiempo prominentes que ejercieron durante mucho tiempo después de volverse peligrosos en la vejez [2-6]. Los médicos se preguntan cómo responder a los colegas añosos cuyo juicio y destrezas fueron declinando. Poco se sabe sobre la relación entre la edad del médico y su desempeño, obstaculizando el desarrollo de políticas.

Las propuestas contemplando una edad de retiro obligatorio para los médicos generaron aullidos de protesta y amenazas de demandas por discriminación por la edad. El resultado final fue una tibia llamada al profesionalismo, informando uno mismo, u otros colegas, la declinación de sus habilidades, a pesar de la evidencia de que los médicos evitan ese comportamiento [2,7,8].

La profesión médica está lenta pero firmemente considerando un abordaje más vigoroso, estimulado por una mayor evidencia científica, aumentando el énfasis en la seguridad del paciente y en la competencia clínica, y en la presión de los consumidores.

En noviembre de 2015, el AMA-CME emitió un informe sobre “Competencia y el médico que está envejeciendo”, que abogó por “guías/estándares para monitoreo y evaluación de la competencia tanto de uno mismo como de sus colegas” [1], y en 2016, el American College of Surgeons (ACS) publicó una “declaración sobre el cirujano que envejece” [9]. Tanto la propuesta de la AMA como la del ACS descansan sobre la acción voluntaria de los médicos, un marcado contraste con otras industrias que son mucho más proscriptivas.

El debate sobre el cirujano que envejece está teniendo lugar en un contexto de aumento de la esperanza de vida, jubilación retrasada y normas societarias cambiantes, en relación con la contribución que pueden hacer los individuos a sus profesiones y comunidades a medida que se vuelven mayores. Si los 80 años se han vuelto los nuevos 60 años, la profesión médica necesitará reimaginar cómo pueden servir los médicos a los pacientes hacia el final de sus carreras.

El público espera y merece que la profesión médica lleva a cabo un examen más vigoroso de la cuestión del envejecimiento del médico, que puede incluir pruebas obligatorias y evaluaciones del estado físico, a medida que los médicos envejecen. Afortunadamente, están emergiendo programas más robustos para evaluar al médico que envejece, iniciativas que merecen una amplia adopción.

►¿Cómo abordan este tema otras industrias con consciencia de la seguridad?

Muchas ocupaciones en donde las habilidades del operador podrían afectar a otros, tales como la aviación, reconocen el efecto de la edad sobre el desempeño de su personal. Los pilotos de líneas aéreas están regulados por ley. Un piloto de una línea aérea no comercial (apartado 121 de la Federal Aviation Administration [FAA]) puede tener más de 65 años de edad y cualquier piloto mayor de 40 años debe tener un “certificado médico de primera clase” renovado cada 6 meses, que es la mitad del tiempo de renovación para los pilotos más jóvenes [10].

Además, todos los pilotos deben pasar una prueba de revisión de vuelo con un examinador, cada 24 meses [11]. Los pilotos con mayor entrenamiento y experiencia pueden entrar en el Advanced Qualification Program y pueden tener los vuelos de revisión a intervalos más prolongados, hasta 39 meses [12]. Los pilotos mayores de 65 años de edad, pueden operar algunos tipo de aeronaves (apartado 135 de la FAA), pero son monitoreados para su eficiencia y estado de salud mucho más estrechamente (por ej., cada 6 meses).

Treinta y tres Estados y el Distrito de Columbia tienen edades obligatorias de retiro para los jueces [13]. La ley federal también especifica la “separación del servicio” a edades que varían entre los 57 y los 65 años, para los controladores de tráfico aéreo, los empleados del Federal Bureau of Investigation (FBI), y otros oficiales de las fuerzas del orden, bomberos, y transportadores de materiales nucleares [14].

Las licencias de conducir están reguladas por los Estados, 20 de los cuales no tienen ninguna política en relación con la edad. Pero muchos otros Estados tienen requerimientos para la conducción relacionados con la edad, tales como la renovación en persona y no por correo, pruebas de visión, y renovaciones más frecuentes; unos pocos Estados exigen certificación médica de que la persona está apta para conducir cuando tiene más de 70 años [15].

►¿Qué se sabe sobre la relación entre la edad de los médicos y su desempeño?

La falla  para mantenerse al día es más común entre los médicos que ejercen de forma aislada y/o con poca interacción con pares, independientemente de su edad

Se ha desarrollado una robusta literatura en relación con el efecto de la edad sobre el desempeño de los médicos. Varios estudios exploraron la relación entre la edad de los médicos y sus habilidades cognitivas y sensoriales.

Cuando el AMA-CME revisó esa evidencia, concluyó que el envejecimiento estaba asociado con una disminución en la velocidad de procesamiento, limitando la habilidad para completar tareas complejas, aumentando la dificultad para inhibir la información irrelevante, aumentando la influencia por el orden en que es recibida la información, reduciendo la agudeza visual y auditiva y disminuyendo la destreza manual y habilidad viso-espacial [16-22].

Otros estudios han examinado el vínculo entre la edad de los médicos y los resultados clínicos, evidencia que es preocupante pero no concluyente, debido a la variación por procedimiento, volumen de procedimientos, y lugar de la práctica [23]. Mientras que algunos estudios encontraron tasas más altas de mortalidad para los procedimientos cardiovasculares realizados por cirujanos añosos [24-26], otros documentaron tasas más altas de morbilidad y mortalidad en cirugía gastrointestinal para los cirujanos más jóvenes (dentro de los 5 años después de la certificación) [27].

En otro reporte, mientras que los cirujanos mayores de 60 años tuvieron una mortalidad operatoria más alta, después de una pancreatectomía, que los cirujanos entre los 41 y 50 años, las diferencias estuvieron mayormente restringidas a los cirujanos con volumen bajo de operaciones [20]. Un estudio en Canadá mostró que los anestesiólogos de 65 o más años de edad tuvieron aproximadamente un riesgo 1,5 veces mayor de ser encontrados responsables en demandas, comparados con sus colegas menores de 51 años [23].

Powell y Whitla [28], desarrollaron una prueba de la función cognitiva (MicroCog) y la administraron a 1002 médicos y a 581 participantes no médicos, con una variación de la edad desde 30 años a mayor de 80 años. Hallaron que mientras que el puntaje de los médicos era mejor que el de los participantes no médicos para todas las edades, hubo una marcada disminución de la función cognitiva en ambos grupos con la mayor edad.

Además, hubo un significativo aumento en la variabilidad del puntaje con el aumento de la edad, de modo que los grupos con la edad más avanzada tenían a algunos médicos con puntajes completamente intactos y a otros con una declinación cognitiva dramática [28]. Por lo tanto, mientras que la edad por sí sola no puede ser asociada con una competencia reducida, el sustancial aumento en la variación alrededor de las habilidades cognitivas, a medida que los médicos envejecen, sugiere que esta cuestión no puede ser ignorada.

Un número significativo de médicos que fueron derivados a programas formales de evaluación debido a preocupaciones sobre su desempeño, demostraron declinación cognitiva [29-31]. La edad de los médicos claramente no es el único factor que afecta potencialmente su competencia; por ejemplo, hay estudios que han documentado que la falla  para mantenerse al día es más común entre los médicos que ejercen de forma aislada y/o con poca interacción con pares, independientemente de su edad [32,33].

► Recomendaciones del ACS

En enero de 2016, el ACS Board of Governors´ Physician Competency and Health Workgroup publicó un reporte que representa un importante paso adelante. EL ACS reconoció explícitamente que los cirujanos no son inmunes a la declinación relacionada con la edad, de sus habilidades físicas y cognitivas. Al evitar una edad de retiro obligatorio, el ACS observó que los cirujanos pueden no notar el deterioro, relacionado con la edad, de su propia función física y cognitiva, y de sus habilidades clínicas.

Recomendó que comenzando a los 65 a 70 años, los cirujanos se sometan a un examen físico basal voluntario y confidencial, y a pruebas visuales, para una evaluación global de su salud, con reevaluación regular posteriormente. Además, el ACS recomendó que los cirujanos evalúen voluntariamente su función neurocognitiva usando herramientas en línea y afirmen una obligación profesional de revelar cualquier hallazgo preocupante [9].

► Políticas y programas innovadores

La mayoría de las recomendaciones para evaluar a médicos envejecidos se enfocan en 2 componentes primarios: estado físico, incluyendo la función cognitiva, y competencia. El programa California Public Protection and Physician Health recomienda que las instituciones adopten una política que se aplique a todo el equipo médico a una cierta edad, e incluya antecedentes y selección clínica para salud mental, cuestiones emocionales, abuso de sustancias tóxicas, audición y visión.

También recomendó evaluación por pares mediante colegas aprobados por el Well-being Committee y observaciones de otros en un escenario clínico, tales como los supervisores de quirófano, enfermeras circulantes, gerentes de guardia y médicos de manejo de riesgo. Además, recomiendan evaluación de la función cognitiva, tal como el MicroCog [34], el St Louis Mental Status Examination o el Montreal Cognitive Assessment [35].

Si bien, según el conocimiento de los autores, ninguna institución ha adoptado edades obligatorias de retiro para los médicos, hay 3 hospitales en los EEUU que ahora obligan a una evaluación de salud del médico y/o un examen de competencia a una cierta edad: el University of Virginia Health System, Charlottesville; el Driscoll Children´s Hospital, Corpus Christi, Texas; y Stanford Hospitals and Clinics, Stanford, California. El plan de práctica médica de la Duke University (Clínica Privada de Diagnóstico) tenía previamente una edad de retiro obligatorio a los 70 años, pero fue removida en 2016.

La University of Virginia requiere que los médicos se sometan a un examen a los 70 años que evalúe su capacidad, tanto física como mental, para los privilegios solicitados. El examen es realizado bajo el auspicio del Clinician´s Wellness Program y proporcionado al jefe de departamento o de división del profesional.

Basado en los resultados del examen, el director del Clinician´s Wellness Program puede recomendar que se repita el examen, a un tiempo determinado como apropiado según los resultados, y que la renovación de los privilegios tenga una duración correspondiente. Al alcanzar los 75 años, los médicos deben someterse a ese examen cada 2 años (Medical Center Policy, N° 0294).

Stanford comenzó una política similar en 2012, requiriendo que todo médico en ejercicio de 74,5 o más años, complete una evaluación por pares de habilidades clínicas y de salud física y cognitiva, que evalúe su capacidad para llevar a cabo los privilegios clínicos solicitados [36]. El requerimiento de un cribado cognitivo se eliminó después de un significativo empuje en contra de los médicos [37].

A partir de marzo de 2014, la política requiere evaluación por pares con miembros del equipo médico, médicos en entrenamiento, profesionales de prácticas avanzadas, personal de enfermería y otros miembros del equipo hospitalario, que estén en posición de evaluar el desempeño clínico del médico examinado. El jefe del servicio identifica a los individuos que conducen la evaluación. También hay una historia comprehensiva y examen físico, cuyos elementos son modificados para evaluar la edad, condición clínica, problemas médicos, y privilegios clínicos solicitados por el médico [38].

En la provincia de Ontario, Canadá, el College of Physicians and Surgeons realiza evaluaciones por pares de las prácticas de los médicos, incluyendo a todos aquellos que alcanzan los 70 años de edad, una selección al azar de otros médicos, y médicos que fueron derivados porque las investigaciones revelaron deficiencias clínicas y oportunidades para mejora [39].

► Opciones para avanzar

Aunque una edad obligatoria de retiro tiene el atractivo de maximizar la seguridad del paciente, varios factores mitigan fuertemente ese enfoque. A medida que más médicos se transforman en empleados, están sujetos a la Discriminación por Edad en el Acta de Empleo y (con algunas excepciones) no pueden estar sujetos a una edad de retiro obligatorio.

Sin embargo, incluso si se ignora el espectro de los juicios por discriminación por la edad, los datos existentes sobre la relación entre competencia del médico y edad, muestran demasiada variabilidad a nivel individual, para apoyar una edad de retiro basada en evidencia. Existen también legítimas preocupaciones sobre el efecto de una edad obligatoria de retiro sobre la fuerza de trabajo médico, especialmente en áreas rurales y subatendidas.

Sin embargo, si la promulgación de una edad de retiro obligatorio va demasiado lejos, las políticas puramente voluntarias para evaluar la habilidad de los médicos para ejercer de manera segura a medida que envejecen, no irán lo suficientemente lejos.

Los abordajes voluntarios tienen la virtud de la viabilidad política a nivel institucional y nacional, pero comparten el defecto fatal de descansar sobre la autoreferencia de los médicos, o de otros que reporten a un colega envejecido, para esos programas. A pesar del compromiso de los médicos con el profesionalismo, datos convincentes sugieren que no es probable que ocurra ninguna de las dos situaciones [7,8].

Los autores recomiendan que el próximo paso más prometedor y factible sea pasar de los programas voluntarios a los obligatorios para evaluar el estado físico y la competencia de los médicos a una cierta edad.

Cada uno de los grupos críticos de las partes interesadas podría tener un rol importante en esa transición. Con el tiempo, sería ideal que los estándares para esos programas y, tal vez, incluso la administración de esas pruebas, pudieran ocurrir a nivel nacional e involucrar tanto a las asociaciones especializadas de membresía voluntaria, así como a los consejos de certificación de las especialidades.

Sin embargo, los retos experimentados por organizaciones como el ACS para dar el valiente paso de recomendar las pruebas voluntarias, junto con la continua tormenta de fuego que rodea el mantenimiento de la certificación, sugieren que es poco probable que estándares nacionales más robustos estén próximos a corto plazo.

En lugar de ello, los autores recomiendan que las organizaciones de atención médica sigan el ejemplo de otras instituciones, como Stanford, y desarrollen políticas locales relacionadas con la comprobación del estado físico y competencia de los médicos a partir de una cierta edad. Esas pruebas obligatorias del estado físico y la evaluación por pares, tienen el beneficio de identificar potencialmente a los médicos cuya competencia está declinando, antes que los pacientes sean dañados y de conectar además a esos médicos con los programas que podrían restaurar su habilidad para ejercer de manera segura.

También tiene sentido un enfoque local de esos programas, dado que las instituciones tienen información mucho más robusta sobre el desempeño práctico del médico día a día, que lo que tendrían las organizaciones nacionales. Los pilotos son sometidos a exámenes físicos y pruebas de rutina desde los 40 años de edad y aceptan que eso es una parte rutinaria de su trabajo.

La adopción de pruebas obligatorias para determinar el estado físico y la competencia de los médicos, podría ser el primer paso en una evolución muy necesaria de la cultura de la medicina, hacia una evaluación más regular de los médicos a lo largo de su carrera.

El rol de las organizaciones nacionales, al menos en el corto plazo, podría ser identificar un rango de políticas aceptables, mientras le dejan a las instituciones la suficiente flexibilidad para personalizar el enfoque. Las organizaciones nacionales podrían también tomar el liderazgo en la resolución de algunas cuestiones aún no solucionadas de política institucional y de salud, asociadas con programas obligatorios para evaluar el estado físico y la competencia a medida que los médicos envejecen.

Por ejemplo, sería importante desarrollar enfoques reflexivos que garanticen el debido proceso a nivel institucional para los médicos sometidos a evaluaciones obligatorias de su estado físico. Además, se debe tener en cuenta una cuidadosa consideración sobre el grado de confidencialidad de los resultados de las pruebas, en relación con las solicitudes locales de dicha información (tales como de abogados demandantes o de juntas médicas estatales), y con las circunstancias bajo las cuales esas pruebas deben ser reportadas al National Practicioner Data Bank.

Se debería poner la misma atención para mejorar la capacidad de ejercer en forma segura para los médicos que envejecen, y adaptar el entorno médico para facilitar la práctica de los médicos de edad más avanzada, así como las formas en que la profesión y los pacientes se benefician de la sabiduría y experiencia de los médicos que se han retirado de la práctica clínica activa. Por ejemplo, los médicos retirados podrían desempeñar un rol mucho más activo en la expansión de los programas revisados por pares, en la medida en que su estado físico y competencia lo permita.

Los médicos comprensiblemente se enorgullecen del conocimiento y habilidades que han adquirido a lo largo de su carrera, y ven su papel como médicos como un elemento atesorado de su identidad. Sin embargo, el público espera, y los principios fundamentales del profesionalismo médico requieren, que la medicina tome pasos más enérgicos para asegurar que los médicos ejerzan de manera segura a cualquier edad.

En lugar de luchar contra estos cambios, los médicos deberían someterse voluntariamente a estas pruebas cuando llegue el momento. Para muchos clínicos, el resultado será una confirmación bienvenida de que pueden seguir ejerciendo con confianza. Para otros médicos, se requerirán modificaciones en su práctica, o la necesidad de dejar de atender a los pacientes por completo.

En ausencia de iniciativas más robustas conducidas por la profesión, con respecto al médico que envejece, los reguladores y legisladores pueden imponer medidas más draconianas. Al tomar la iniciativa, la profesión puede demostrarle al público que es realmente digna de la confianza que subyace a la práctica de la medicina.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi