| Introducción |
El síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCAST) es causado en la mayoría de los casos por la oclusión trombótica de una arteria coronaria debido a la ruptura o erosión de una placa de ateroma. Sin embargo, una proporción menor pero significativa de los pacientes con SCAST no tiene indicios ecocardiográficos de enfermedad coronaria (EC) obstructiva; estos pacientes son una población sumamente heterogénea con distintas condiciones cardíacas y no cardíacas.
Este tipo de pacientes tiene una mejor posibilidad de supervivencia comparado con los que presentan SCAST obstructivo, aunque esta supervivencia varía de acuerdo con la causa subyacente y los factores de riesgo preexistentes. La elevación del segmento ST está asociada en general con una mayor tasa de mortalidad, aunque no existen pruebas suficientes para esta condición en pacientes con SCAST no obstructivo.
Los estudios clínicos que han comparado la tasa de supervivencia entre pacientes con SCAST obstructivo y no obstructivo no tuvieron la potencia suficiente para hallar diferencias debido a sus pequeños tamaños muestrales y su baja tasa de eventos.
El objetivo de este estudio fue conocer el pronóstico en pacientes que presentan SCAST no obstructivo, en particular la supervivencia a corto y largo plazo, las causas de muerte en un grupo de pacientes con SCAST obstructivo y no obstructivo y comparar la supervivencia de estos pacientes con la población general.
| Metodología |
Se identificaron los pacientes intervenidos con angiografía coronaria aguda (ACA) en un hospital universitario danés entre noviembre de 2009 y diciembre de 2014 mediante el empleo de un registro de enfermedades cardíacas.
Todos estos pacientes fueron evaluados por un cardiólogo y diagnosticados con SCAST si presentaban síntomas de infarto de miocardio (IM) junto con elevación del segmento ST. Se admitieron únicamente pacientes dentro de las primeras 12 horas de la instalación de los síntomas. Se definió el SCAST como obstructivo si existía una estenosis > 50% del diámetro de la arteria coronaria, no obstructivo si la estenosis era entre el 1% y el 49%, y normal si no se observó estenosis.
Se obtuvieron los antecedentes clínicos, las características demográficas y los niveles de troponina (TnT).
Se siguió a los pacientes desde el día de su admisión hasta el día de su muerte, emigración o hasta el 15 de marzo de 2015, día en que finalizó la adquisición de datos. En todos los casos se identificó la causa de muerte, la edad y el género sobre la base de lo establecido en los registros sanitarios. Se estimó además la tasa de supervivencia en la población general y la de los pacientes con SCAST. Se realizaron análisis de regresión univariada y multivariada de Cox para conocer el peligro de muerte, realizar ajustes por factores de riesgo cardiovascular y estratificar los niveles de TnT en pacientes con EC obstructiva y pacientes sanos. Se estableció la significancia estadística en p < 0.05.
| Resultados |
Se incorporaron 4793 pacientes con SCAST, de los cuales 4239 (88%) presentaban EC obstructiva, 298 (6%) presentaban EC obstructiva y 256 (5%) tenían arterias normales; estos últimos tenían menor edad, eran generalmente del sexo femenino y tenían una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares comparado con los pacientes con EC. El perfil de riesgo cardiovascular entre los pacientes enfermos fue similar independientemente del grado de obstrucción.
El 81% de los pacientes con EC obstructiva y 79% de los pacientes con arterias normales tuvo un diagnóstico cardiovascular al momento del alta, comparado con un 3% y un 4% de los pacientes de cada grupo que tuvo un diagnóstico no cardiovascular. El diagnóstico más frecuente para los pacientes con EC no obstructiva fue de IM tipo 2, y de pericarditis para los pacientes con arterias normales.
Falleció un total de 660 pacientes durante el período; el tiempo de seguimiento promedio fue de 2.6 años. Los pacientes con EC tuvieron un riesgo alto de mortalidad durante la primera fase, con un valor dentro del primer mes de 7% (intervalo de confianza [IC] 95%: 6-8%) para pacientes con EC no obstructiva, de 4% (IC 95%: 2-6%) para pacientes con EC obstructiva, y de 2% (IC 95%: 0.3-3%) para pacientes con arterias normales. Además, el riesgo de muerte para los pacientes con EC no obstructiva y arterias normales (Hazard ratio [HR] 0.49, IC 95%: 0.27-0.89, p = 0.018 y HR 0.31, IC 95%; 0.11-0.83, p = 0.021) resultó menor que el de aquellos con EC obstructiva.
El estimado de muerte dentro del año fue de 10% (IC95% 9-11%) para pacientes con EC obstructiva, 8% (IC95% 5-11%) para pacientes con EC no obstructiva y 6% (IC95% 3-9%) para pacientes con arterias coronarias normales. El análisis histórico a 30 días demostró un riesgo de muerte a largo plazo similar en pacientes con EC, en tanto que los pacientes con arterias normales tuvieron un riesgo de muerte incrementado comparado con pacientes con EC obstructiva (HR 2.44, IC95% 1.58-3.76, p<0.001).
En cuanto a la supervivencia basada en los niveles de TnT, el 98% de los pacientes con EC obstructiva tuvieron niveles elevados de esta enzima, contra 62% de los pacientes con EC no obstructiva y 54% de los pacientes con arterias coronarias normales. Se encontraron riesgos de muerte a corto y largo plazo similares para los pacientes con TnT normal y elevada.
Al comparar los 30 días iniciales, los tres grupos tuvieron un mayor riesgo de muerte comparado con la población en general (p < 0.001 para los tres grupos), aunque pasado este período el riesgo de muerte se equiparó (HR 1.1, IC 95%: 0.99-1.24, p=0.076) en el caso de aquellos con EC obstructiva. En cambio, el riesgo de muerte siguió siendo mayor en pacientes con EC no obstructiva (HR 1.55, IC95%: 1.06-2.26, p = 0.024) y arterias coronarias normales (HR 2.6; IC 95%: 1.68-3.87, p < 0.001).
Entre los pacientes que fallecieron dentro de los primeros 30 días, el 92% de los pacientes con EC obstructiva, el 75% de los pacientes con EC no obstructiva y el 50% de los pacientes con arterias coronarias normales falleció por causas cardiovasculares; el porcentaje de esta causa pasado este período fue de 50%, 21% y 29%, respectivamente.
| Discusión |
Este estudio, diseñado con el fin de comparar la supervivencia a largo plazo y las causas de muerte en pacientes con SCAST y EC obstructiva y no obstructiva, es el de mayor tamaño hasta el momento. Entre los hallazgos principales podemos mencionar que los pacientes con SCAST no obstructiva tuvieron una mejor supervivencia a corto plazo, pero a largo plazo su tasa de muerte fue peor comparada con los pacientes con EC obstructiva, que tuvieron una supervivencia menor a corto y largo plazo comparada con la población general y que murieron principalmente de causas no cardiovasculares.
La prevalencia de EC no obstructiva fue cercana al 10%; otros estudios reportan prevalencias entre el 2% y el 29%. Casi todos los pacientes con EC obstructiva tuvieron niveles elevados de TnT, aunque cerca de la mitad de los pacientes con enfermedad no obstructiva y arterias normales tuvieron estos valores. Sin embargo, los pacientes con EC no obstructiva tuvieron un riesgo de muerte a largo plazo mayor comparado con los pacientes con EC obstructiva; esta comparación fue independiente de los valores de TnT.
Los valores de TnT fueron más bajos en los pacientes con EC no obstructiva, y esto reflejaría el menor grado de daño cardíaco. La condición de base en estos individuos, aparte de IM, podría ser perimiocarditis, espasmo de la arteria coronaria y cardiomiopatía de Takotsubo.
La presencia de EC sin obstrucciones es considerada de menor gravedad y sus pacientes suelen se consideran como relativamente sanos y aptos para el alta médica. Sin embargo, estos pacientes tuvieron la peor supervivencia a largo plazo, lo que sugiere que tendrían enfermedades de base graves debido a condiciones distintas de las cardiovasculares. Es necesario un examen exhaustivo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de base y un seguimiento adecuado.
Este estudio tiene algunas limitaciones: se incluyeron todos los pacientes con SCAST a pesar de ser un grupo sumamente heterogéneo y se evaluó el grado de EC a partir de la observación subjetiva de las imágenes de ACA. Tampoco se incluyeron datos como la fracción de eyección o la medicación recibida.
| En conclusión, los pacientes con SCAST sin EC obstructiva tuvieron un menor riesgo de muerte a corto plazo comparado con pacientes con EC obstructiva. Sin embargo, el riesgo de muerte a largo plazo fue similar en los pacientes con EC no obstructiva y mayor en pacientes con arterias coronarias normales, independientemente de los niveles de TnT. |
Los pacientes con EC no obstructiva y arterias coronarias normales tuvieron también un riesgo de muerte mayor tanto a corto como a largo plazo comparado con la población en general.
En contraste con los pacientes con EC obstructiva, las causas de muerte en pacientes con EC no obstructiva no fueron de naturaleza cardiovascular. Todos estos hallazgos sugieren que los pacientes con SCAST se beneficiarían de un aumento en la atención médica, las intervenciones de prevención secundaria y un seguimiento estricto.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica