Introducción

La hiperactividad de los polimorfonucleares, con la liberación del contenido en el espacio extracelular, y la formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET por su sigla en inglés) se considera uno de los mecanismos involucrados en la lesión microvascular y la falta de reperfusión del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) tratado con intervención coronaria percutánea (ICP).

Las NET facilitan la agregación de plaquetas y la formación de trombos y microémbolos que obstruyen las pequeñas arterias coronarias.

Sin embargo, los estudios que analizaron la cantidad de ADN libre (sin células) y de NET en pacientes con IAMEST incluyeron muestras reducidas de enfermos y no consideraron variables importantes de confusión.

El objetivo del presente estudio, en el cual se cuantificó el ADN libre en sangre periférica y de arterias coronarias mediante tromboaspiración durante la ICP, fue identificar la asociación entre el ADN libre y la reperfusión coronaria; también se analizó la posible correlación entre el ADN libre, la mieloperoxidasa y la troponina T cardíaca ultrasensible (TTc-us).

Pacientes y métodos

En la investigación realizada entre 2014 y 2015 y de diseño prospectivo se evaluaron 116 pacientes con IAMEST, asistidos en 2 hospitales de España. Todos los enfermos con IAMEST fueron sometidos a ICP; todos eran candidatos para la tromboaspiración manual por la presencia de trombosis importante en la angiografía.

Los pacientes debían referir dolor de inicio en las 12 horas previas y debían tener trombos de grado 4 en la angiografía coronaria, es decir, un trombo definido de 2 o más veces el diámetro del vaso comprometido, o de grado 5 (oclusión total), según la escala Thrombolysis In Miocardial Infarction (TIMI).

Todos los pacientes fueron tratados con aspirina y heparina, y tratamiento antitrombótico adyuvante (inhibidores de los receptores P2Y12 y abciximab). El tipo de ICP quedó a criterio del profesional, pero se recomendaron al menos 4 tromboaspiraciones, con la finalidad de restablecer el flujo coronario e implantar el stent.

Se tomaron muestras de sangre coronaria y de la vaina radial, al final de la intervención; se calculó el tiempo que transcurrió entre ambas extracciones. Se realizó registro electrocardiográfico antes y una hora después de la ICP primaria. Se tuvieron en cuenta 37 variables clínicas, electrocardiográficas, angiográficas y quirúrgicas.

Se aisló el ADN libre circulante de 500 µl de plasma; la proporción de ADN libre genómico humano se determinó mediante reacción en cadena de polimerasa cuantitativa en tiempo real, por triplicado, con cebadores específicos.

El número de copias de ADN genómico se determinó con una curva de calibración, sobre la base de cantidades conocidas de ADN aislado de células haploides humanas (ng/ml de ADN).

Debido a que la cantidad de ADN sistémico puede modificarse en numerosas situaciones clínicas fisiológicas y patológicas, se analizó la diferencia (gradiente) de ADN libre periférico-coronario como indicador de la producción coronaria de ADN libre, como marcador de la producción coronaria de ADN.

En un subgrupo de 95 pacientes se realizaron determinaciones de los niveles intracoronarios y periféricos de mieloperoxidasa y TTc-us.

El criterio principal de valoración fue la falta de resolución del segmento ST (RST) en 70% o más a los 60 minutos de la ICP, como indicador de la reperfusión coronaria. La falta de flujo TIMI de grado 3 al final de la intervención fue un objetivo secundario de valoración.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t y de chi al cuadrado, según el caso. Los valores de ADN libre no tuvieron una distribución normal en la prueba de Kolmogorov-Smirnov y, por ende, se expresaron en forma de mediana, con rangos intercuartílicos (RIC); las comparaciones se efectuaron con pruebas de Wilcoxon y de la U de Mann-Whitney. Las correlaciones se establecieron con coeficientes de Spearman.

La capacidad discriminatoria del ADN libre se evaluó con curvas ROC; se establecieron los valores óptimos, con especial énfasis en la especificidad, para el criterio principal de valoración. Mediante análisis de variables únicas se determinó la relación entre el gradiente de ADN periférico y coronario, la falta de RST y el flujo final TIMI 3.

Las variables relacionadas con la RST fueron el tiempo que transcurrió entre el inicio del dolor hasta el primer contacto con el profesional, la edad, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el flujo TIMI y la obstrucción de la coronaria circunfleja izquierda.

En los modelos de regresión logística se incluyeron el gradiente de ADN libre y las variables identificadas en los modelos univariables. Se determinaron los odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y el estadístico C; se determinó la relación entre el ADN libre y la mieloperoxidasa y la TTc-us.

Resultados

El segmento ST estuvo elevado en 3.8 ± 2.2 mm en promedio; se comprobó flujo TIMI 0, TIMI 1 y TIMI 2 en la arteria responsable del infarto en 113 pacientes (97%), 2 enfermos y 1 sujeto respectivamente.

Luego del cruce de la lesión con la guía, 21 pacientes (18%) presentaron flujo TIMI de grado 2 o más alto. Se realizaron en promedio 4.1 ± 1.7 aspiraciones manuales y se obtuvieron trombos macroscópicos en el 69% de los pacientes (n: 80).

Luego de la aspiración de trombos, 62 enfermos (53%) presentaron trombos residuales mínimos en la angiografía (grado TIMI < 3), en tanto que 81 pacientes (70%) tuvieron flujo ≥ 2. Al final de la intervención, 97 enfermos (83%) tuvieron flujo TIMI 3; se constató RST en 51 pacientes (44%).

Los valores de ADN libre periférico y coronario estuvieron francamente correlacionados (p = 0.80; p = 0.0001), sin diferencias significativas entre ambas determinaciones (p = 0.57).

En 52 pacientes (45%) se observó un gradiente positivo entre el ADN libre periférico y coronario, y 64 enfermos (55%) tuvieron un gradiente negativo. Los enfermos sin RST y con flujo TIMI 3 final tuvieron menor gradiente (p = 0.02 y p = 0.04, respectivamente).

El umbral óptimo para la discriminación fue de 1.82 ng/ml, asociado con especificidad del 86% y sensibilidad del 41% para predecir la RST.

Un gradiente bajo entre el ADN libre periférico y coronario (< 1.82 ng/ml) se vinculó con riesgo más alto de falta de RST (65%, respecto de 30%; OR = 4.4; IC 95%: 1.8 a 10.7; p = 0.001) y con ausencia de flujo TIMI 3 al final de la ICP (21%, en comparación con 3%; OR = 7.7; IC 95%: 1.0 a 60.2; p = 0.05).

Las extracciones de muestras de sangre coronaria y periférica se realizaron con un intervalo de 21 ± 11 minutos, sin diferencias cuando se compararon los subgrupos con valores situados por encima o por debajo del valor de corte del gradiente de ADN libre (21.0 ± 10.5, respecto de 20.1 ± 11.9 minutos).

En comparación con los pacientes con RST, los enfermos sin RST fueron de más edad, tuvieron con menor frecuencia compromiso de la coronaria circunfleja izquierda como causa del infarto y presentaron menos probabilidades de flujo TIMI 2 o más alto.

El tiempo más prolongado entre el inicio del dolor y el primer contacto con el profesional, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la ausencia de tabaquismo tendieron a asociarse con la falta de RST.

En los modelos de regresión logística, los factores que anticiparon la falta de RST fueron el gradiente entre el ADN periférico y coronario < 1.82 ng/ml (OR = 4.5; IC 95%: 1.6 a 12.62; p = 0.004), el compromiso de la coronaria descendente anterior izquierda o la arteria coronaria derecha (OR = 4.54; IC 95%: 1.17 a 17.63; p = 0.03) y el flujo TIMI inicial < 2 (OR = 6.19; IC 95%: 1.86 a 20.57; p = 0.003).

En cambio, el tiempo que transcurrió entre el inicio del dolor y el contacto con el profesional, la hipercolesterolemia y el tabaquismo fueron factores predictivos no significativos de la falta de RST (p = 0.09, p = 0.1 y p = 0.06, respectivamente). El estadístico C del modelo fue de 0.80 (IC 95%: 0.72 a 0.88; p = 0.0001).

La clase Killip 2 o más alta al ingreso (OR = 9.7; IC 95%: 2.3 a 41.2; p = 0.002), el diámetro de la lesión involucrada en el infarto (OR por cada mm = 5.1; IC 95%: 1.7 a 15.2; p = 0.003) y la longitud total tratada con stents (OR por cada mm = 1.05; IC 95%: 1.0 a 1.1; p = 0.05) predijeron la ausencia de flujo TIMI 3 al final de la intervención. Por el contrario, el gradiente de ADN no alcanzó significación estadística (p = 0.14). El estadístico C del modelo fue de 0.84 (IC 95%: 9.74 a 0.94; p = 0.0001).

La concentración de TTc-us fue más alta en las muestras de sangre periférica, respecto de las de sangre coronaria (mediana de 478, RIC: 138 a 1.269, en comparación con mediana de 89; RIC: 43 a 204 ng/l; p = 0.0001).

Los niveles de TTc-us no se correlacionaron con el ADN libre (sangre coronaria, r = -0.13; p = 0.2; sangre periférica, r = -0.01; p = 0.9). El gradiente de TTc-us en sangre periférica y coronaria fue similar en los pacientes con RST y en los enfermos sin RST (p = 0.9); el mismo patrón se observó para el flujo TIMI 3 (p = 0.3).

No se registraron diferencias significativas entre los niveles periféricos y en arterias coronarias de mieloperoxidasa (p = 0.3). La concentración de mieloperoxidasa coronaria se correlacionó, de manera débil, con el ADN libre coronario (r = -0.21; p = 0.04), pero no con el ADN libre en sangre periférica (r = -0.03; p = 0.8).

Discusión

El ADN libre en las arterias coronarias podría reflejar la activación de los neutrófilos que forman NET en la coronaria involucrada en el IAM; de hecho el ADN libre es un componente estructural importante de las NET. El presente estudio demuestra que la carga coronaria alta de ADN libre, respecto de la cantidad de ADN en sangre periférica, predice la ausencia de RST, luego de la ICP.

La mayor cantidad de ADN libre en sangre coronaria obedecería a mayor inflamación en la lesión, la cual compromete la reperfusión. En el presente estudio, el menor gradiente de ADN libre entre la circulación periférica y en arterias coronarias predijo la falta de RST.

En dos estudios se comprobaron niveles séricos altos de ADN libre, posiblemente atribuibles a la necrosis y apoptosis del miocardio. Sin embargo, en el presente trabajo no se encontró una correlación entre el ADN libre y de TTc-us.

La concentración de TTc-us en sangre periférica fue muy superior a la registrada en arterias coronarias, un patrón que podría reflejar la evolución temporal del infarto de miocardio, ya que las muestras de sangre periférica se obtuvieron 21 minutos más tarde en promedio.

La probabilidad de RST fue más alta en los enfermos con gradiente bajo de ADN libre entre la circulación periférica y coronaria, incluso después de considerar diversas variables de confusión.

En el contexto del IAMEST hay importante activación de los glóbulos blancos y agregados de leucocitos y plaquetas en las muestras de sangre que se obtienen por aspiración intracoronaria, un hallazgo vinculado a la liberación de fibras de cromatina de los neutrófilos hacia el espacio extracelular y la formación de NET que facilitan la agregación de plaquetas y la formación de trombos.

Se ha visto que el ADN libre es el principal componente de las NET y que su concentración se relaciona fuertemente con la carga intracoronaria de NET.

La RST constituye un marcador indirecto de la reperfusión del miocardio; asimismo, el ADN libre podría tener un papel fisiopatogénico importante en este fenómeno.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica