Introducción
La prevención del cáncer de piel es uno de los principales objetivos de salud pública. El cáncer de piel puede ser mortal; los tratamientos son costosos y puede provocar cicatrices u otras morbilidades.1 En 2014, los Cirujanos Generales de Estados Unidos emitieron el "Llamado a la acción para prevenir el cáncer de piel".1
Sus objetivos incluían proporcionar a la gente información necesaria para tomar decisiones informadas y saludables sobre la exposición a la radiación ultravioleta (RUV) y la reducción de daños del bronceado en interiores.
Los Grupos de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (GTSPEU), una organización de expertos que evalúa la efectividad de los servicios clínicos preventivos de salud, recomiendan el asesoramiento clínico para personas de piel blanca con edades de 10 a 24 años para minimizar la exposición a la RUV.2 Esto es relevante para los pediatras porque la prevención del cáncer de piel continúa siendo una prioridad de la Academia Americana dePediatría (AAP).3
La sobreexposición al sol en los primeros años de vida contribuye al riesgo de cáncer de piel,4 incluido el melanoma, el tipo que más probablemente conduzca a la muerte y 1 de los cánceres más comunes en adolescentes y adultos jóvenes.5
La exposición a la RUV artificial a través del bronceado en interiores en la infancia y la adolescencia también contribuye a este riesgo.4,6,7En 2006, la Agencia Internacional para Investigación en Cáncer, una división de la Organización Mundial de la Salud, publicó la primera revisión experta de la asociación del bronceado en interiores con el riesgo de cáncer de piel.8
En base a esos datos, en 2009, la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer clasificó la exposición a la RUV a través de lámparas de bronceado como un carcinógeno del grupo 1 (carcinógeno para humanos).9 Los estudios más nuevos demostraron que el uso más precoz y más frecuente de la cama de bronceado aumenta el riesgo de melanoma.7,10-14 El bronceado en interiores sigue siendo común entre las adolescentes y las mujeres jóvenes.
A escala nacional, el 7,3% de los estudiantes de secundaria reportó el uso de un dispositivo de bronceado (excluyendo el bronceado por pulverización) al menos una vez en el año anterior. La prevalencia fue más alta entre las niñas (10,6%) que entre los niños (4%) y aumentó con la edad.
De 2009 a 2015, el bronceado en interiores disminuyó significativamente entre todos los estudiantes de secundaria (del 15,6% a7,3%).15 Esta tendencia es alentadora; sin embargo, >15% de las chicas blancas no hispanas de secundaria informaron que participaron en el bronceado en interiores en 2015.15
En 2002, la Encuesta Periódica de la AAP de becarios exploró las experiencias de los pediatras y las actitudes con respecto al asesoramiento sobre protección solar. Los encuestados informaron que la prevención del cáncer de piel era importante,pero no lo calificaron tan alto como a otros temas preventivos.16
Desde entonces, la incidencia del cáncer de piel continuó subiendo, 17 y los datos de vigilancia revelaron el bronceado frecuente en el interior entre adolescentes blancas no hispanas y mujeres jóvenes.18 Dado el importante papel de los pediatras en el asesoramiento sobre para la prevención del cáncer de piel, los autores diseñaron una encuesta para el seguimiento de los resultados de 2002.
| Métodos |
• Fuentes de datos
La Encuesta Periódica de la AAP de becarios recopila datos de una muestra nacional, aleatoria de miembros estadounidenses de la AAP no retirados sobre temas que son importantes para los pediatras. La AAP estima que el 60% de los pediatras certificados de los EE. UU. de entre 27y 70 años de edad son miembros.
Las encuestas en 2002 y 2015 se centraron en la prevención del cáncer de piel, incluyendo el conocimiento, las actitudes y las prácticas de los pediatras sobre el asesoramiento sobre la protección solar. Las preguntas sobre el bronceado en interiores se agregaron en 2015.
Las 2 muestras, que incluyeron residentes, fueron extraídas de la base de datos administrativa de la AAP. Las encuestas fueron aprobadas por la Junta de Revisión Institucional de la AAP.
La encuesta de 2002 se envió de octubre de 2001 hasta febrero 2002, con 1 correo inicial y 5 de seguimiento. Se envió un cuestionario de 8 páginas, auto administrado a 1616 miembros activos de la AAP; se recibieron 896 encuestas (tasa de respuesta 55%).
La encuesta de 2015 se envió desde agosto de 2014 hasta febrero de2015, con 1 correo inicial y 6 de seguimiento. A los que no respondían se les enviaron encuestas electrónicas después del tercer y cuarto contacto de papel.
Se envió un cuestionario de 8 páginas, autoadministrado a 1614 miembros activos de la AAP (excluyendo a aquellos que tenían una subespecialidad). Se recibió un total de 694 respuestas (tasa de respuesta del 43%).
Debido a la diferencia en los marcos de muestreo de las encuestas, los autores ajustaron la muestra de 2002 (eliminando a los que no prestaban atención directa a pacientes o pasaban el 100% de su tiempo en una subespecialidad que no sea medicina para adolescentes, medicina familiar, o medicina interna) para comparar el asesoramiento sobre protección solar a través de los años. Las muestras analíticas para ambas encuestas (2002,N=673; 2015, N=505) consisten en pediatras que brindan atención primaria.
• Características del pediatra
Ambas encuestas preguntaban sobre datos demográficos: sexo, edad (<43 añoso = 43 años, dicotomizados en base a la edad promedio de la muestra combinada para el 2002 y 2015), raza y etnia (blanco no hispano o todos los demás grupos combinados), región (Noreste, Medio Oeste, Sur u Oeste), lugar de práctica (centro urbano, urbano,suburbano, o rural), estado de entrenamiento (residente o post-residente), entorno primario de práctica (solo o práctica de 2 médicos; práctica grupal u organización de mantenimiento de la salud (HMO en inglés);o escuela de medicina, hospital, clínica,o centro de salud comunitario), y si pasaron =50% del tiempo en medicina del adolescente, medicina familiar o medicina interna. Los encuestados informaron si tenían un historial personal o familiar de cáncer de piel.
• Casos de quemaduras de sol tratadas
En 2002 y 2015, se le preguntó a los pediatras: "En los últimos 12 meses, aproximadamente ¿cuántos casos de quemaduras solares ha tratado?" La pregunta no especificaba si las quemaduras solares fueron la razón de la visita. Las respuestas fueron recodificadas en una variable dicotómica (ninguna o =1 caso).
• Actitudes sobre la importancia de la protección solar, la prevención del cáncer de piel,y el bronceado interior
Se le pidió a los encuestados en 2002 y 2015 que calificaran el acuerdo ("fuertemente de acuerdo / de acuerdo"o"neutral / en desacuerdo /muy en desacuerdo") con las declaraciones con respecto a la importancia del asesoramiento sobre protección solar y prevención del cáncer de piel. Las preguntas sobre el bronceado en interiores fueron agregadas en 2015.
• Asesoramiento sobre protección solar
Se les preguntó a los encuestados de ambos años, "Durante los más recientes meses de verano (junio, julio y agosto), ¿con qué proporción de pacientes/padres con hijos en los siguientes grupos de edad discutió sobre protección solar al menos una vez?"
Las opciones de respuesta fueron dicotomizadas para identificar pediatras que asesoraron a la mayoría de los pacientes (definido como 75%-100% de los pacientes [vs <75%]) para cada uno de los grupos de 5 años (nacimiento-6 meses, 7 meses-2años, 3-9 años, 10-13 años, y =14 años).
Los autores calcularon un resumen de medida para indicar a los encuestados que discuten la protección solar con =75%de los pacientes en los 5 grupos de edad ("no"o “si").
• Conocimiento sobre la ley estatal de bronceado en interiores y la recomendación del GTSPEU
Solo en 2015, se les preguntó a los encuestados si sus estados tenían "una ley relacionada con el acceso de los menores al bronceado en interiores"("no sé"o"sí / no").Se les preguntó a los encuestados si conocían la recomendación de asesoramiento del GTSPEU de 2012 ("no" o "sí").
• Asesoramiento para evitar el uso de bronceado de interiores
Solo en 2015, se le preguntó a los encuestados, "¿Con qué proporción depacientes / padres de jóvenes de 10 añosy mayores ha discutido sobre el bronceado en interioresal menos una vez?"
Las respuestas fueron dicotomizadas para identificar a los pediatras que aconsejaron a cualquier paciente (definido como =1% de pacientes [vs 0%]) para 3 grupos de edad (10-13 años, 14-17años, y 18-24 años). Los autores crearon una medida de resumen que indica aquellos que discutieron el bronceado en interiores con =1% de sus pacientes en las 3 categorías ("no" o "sí").
• Prácticas recomendadas de protección RUV
Se les pidió a los encuestados de cada encuesta que indiquen cuáles de las posibles prácticas de protección RUV recomiendan por lo general a los pacientes y / o padres.
• Importancia de la protección solar comparada con otros temas
En cada encuesta se les solicitó a los encuestados que calificaran la importancia del asesoramiento sobre la protección solar junto con otros problemas básicos de salud pública y temas candentes preventivos pediátricos utilizando una escala de 5 puntos (1 = "muy importante"y 5 = "nada importante").
• Barreras
Cada encuesta incluyó una pregunta sobre las barreras percibidas de asesoramiento con una redacción ligeramente diferente en 2015 para incorporar el bronceado en interiores: "¿Qué tan fuertemente está de acuerdo o no está de acuerdo con que los siguientes factores actúen como barreras para proporcionar asesoramiento en protección solar y evitar el bronceado en interiores en su práctica?
"Las opciones fueron dicotomizadas ("de acuerdo /muy de acuerdo"o "neutral / en desacuerdo /muy en desacuerdo").Se preguntaron ocho ítems en 2002 y 13 en 2015.
• Análisis de los datos
Para evaluar el sesgo de falta de respuesta,los autores compararon cada muestra analítica con su respectiva muestra objetivo en base a los datos demográficos en la base de datos administrativos de la AAP (edad, sexo, y región).
Para cada año, 1 prueba de proporción de muestra comparó la muestra analítica con la muestra objetivo para sexo y región; se usó la prueba t para edad.
Se realizaron pruebas de ?2 para comparar a través de los años de encuesta las características del pediatra, las prácticas de asesoramiento de protección solar,y las prácticas de protección RUV recomendadas.
Se utilizó regresión logística multivariable para examinar los factores asociados con la medida de resumen de protección solar de los autores (asesoramiento = 75% de los pacientes). Para probar los cambios en el asesoramiento en el tiempo, los autores combinaron los datos de 2002 y 2015 y examinaron el año de la encuesta como un factor en el modelo mientras se controlaba para otras variables.
En el análisis de seguimiento, los autores probaron interacciones para cada factor significativo por año de encuesta para determinar si las asociaciones eran consistentes a través de los años. Los autores también realizaron un modelo de regresión logística multivariable (solo datos de 2015) para examinar factores asociados con el asesoramiento sobre bronceado en interiores.
Los valores P =0,05 fueron considerados significativos. Los análisis fueron hechos utilizando el Paquete Estadístico para las Estadísticas de Ciencias Sociales 22 (IBMSPSS Statistics, IBM Corporation,Armonk, NY).
| Resultados |
La mayoría de los encuestados creen que la prevención del cáncer de piel es un tema importante relevante para los pediatras
• Características del pediatra
En general, el 62% eran mujeres, el 74% eran blancos no hispanos, y el 14% fueron residentes. De los participantes,~40% tenía historia personal o familiar de cáncer de piel. Comparado con los de 2002, los pediatras en 2015 eran más propensos a ser mujeres,de más edad, y a tener un historial familiar de cáncer de piel (p <0,001 para cada uno).En 2015, la mayoría trabajaba en prácticas en grupo o en HMOs, y menos estaban en hospitales o clínicas (P <0,05).
En el análisis de no respuesta en 2002, hubo más mujeres en la muestra analítica que en la muestra objetivo (56% vs 50%; P <0,01), pero no hubo diferencias por edad o región. Para 2015, la muestra analítica era mayor que la muestra objetivo (edades promedio de 46,8 y 44,5 años, respectivamente; P <0,001), y no hubo diferencias por sexo o región.
• Casos de quemaduras de sol tratadas
En cada año, dos tercios de los pediatras trataron =1 caso de quemaduras solares en los últimos 12 meses. Los encuestados que tratan =1 quemaduras de sol informaron un promedio de 7,7 casos en 2002 comparado con 5,5 en 2015 (no significativo).
• Actitudes hacia la importancia de la protección solar, prevención del cáncer de piel,y bronceado interior
En ambos años,> 90% "acuerdo fuertemente / acuerdo"(en lo sucesivo "acuerdo") que el cáncer de piel representa un importante problema de salud pública y que es un rol del pediatra educar sobre la protección solar. Casi todos estuvieron de acuerdo en 2015 en que el bronceado en interiores aumenta el riesgo de cáncer de piel (97%), y la mayoría (82%) cree que es el rol del pediatra educar para evitar el bronceado en interiores.
• Asesoramiento sobre protección solar
En 2002, ~1 de cada 5 pediatras proporcionaba asesoramiento sobre protección solar para =75% de sus pacientes en todos los grupos de edad, mientras que en 2015, 1 de 3 aconsejaba =75% de sus pacientes de todos los grupos de edad (P <0,001).
Este porcentaje difirió por edad del paciente; más pediatras informaron que discutían la protección solar con =75% de sus pacientes en cada categoría de edad en 2015(45%-51%) que en 2002 (33%-41%; P <0,001 para todos.
En el modelo multivariable que examina los factores asociados con el asesoramiento sobre protección solar, el año de la encuesta permaneció significativo después de controlar por otras características del pediatra. Los pediatras en 2015 fueron más propensos a informar sobre la protección solar con = 75% de sus pacientes (34% vs 23%; odds ratio ajustado [aOR] 1,42; intervalo de confianza [IC] 1,05-1,93).Varios otros factores fueron significativos.
Los pediatras en las áreas suburbanas eran más propensos a hablar sobre protección solar que aquellos en el centro de la ciudad (38% vs 16%; aOR 2,09; IC 1,23-3,53).
Las mujeres pediatras eran más propensas que los pediatras hombres a asesorar a los pacientes (31% vs 24%; aOR 1,53; IC1,11-2,12), mientras que los pediatras en el sur y el oeste eran menos propensos a hablar sobre protección solar que aquellos en el noreste (23% vs 35%; aOR0,57; IC 0,38-0,84; y 26% vs 35%;aOR 0,55; IC 0,35-0,86, respectivamente).
Los pediatras que realizaban su práctica en hospitales o clínicas eran menos propensos a asesorar que los que realizaban prácticas individuales o de dos médicos (14% vs 35%; aOR 0,44; IC: 0,26-0,77).
En los análisis de seguimiento, no hubo interacciones significativas de cualquier factor con el año de la encuesta. Por lo tanto, las asociaciones encontradas entre estos factores (ubicación de la práctica, sexo, región y entorno de práctica) y el asesoramiento sobre protección solar no variaron significativamente entre los años.
• Conocimiento sobre la ley estatal de bronceado en interiores y la recomendación del GTSPEU
En 2015, la mayoría de los pediatras (70%) informó que no sabía si sus estados tenían leyes sobre el acceso de los menores al bronceado en interiores. Menos de la mitad (45%) informó haber tenido conocimiento de las recomendaciones de asesoramiento 2012 del GTSPEU.
• Asesoramiento para evitar el uso de bronceado en interiores
En 2015, ~1 de cada 4 pediatras (28%) proporcionó asesoramiento sobre bronceado en interiores a =1% de sus pacientes en los 3 grupos de edades. Uno de cada 3 (34%) pediatras informó sobre la necesidad de evitar el bronceado en interiores al menos una vez con pacientes de 10 a 13 años, y aproximadamente la mitad discutió el bronceado en el interior con adolescentes mayores (50% para pacientes de 14-17 años y 47% para pacientes de18-24 años).
Solo unos pocos factores predijeron discusiones. Los encuestados que reportaron saber si sus estados tenían leyes de bronceado en interiores eran más propensos a aconsejar que aquellos que no lo sabían (41% vs 23%; aOR2,32; IC 1,42-3,79).
Aquellos que trataron =1 quemaduras de sol eran más propensos a asesorar (34% vs 16%; aOR 2,00; IC1,15-3,49). Los pediatras del sur y del oeste eran menos propensos a asesorar que los del noreste(27% vs 37%; aOR 0,46; IC 0,25-0,87; y 16% vs 37%; aOR 0,24; IC0,11-0,51, respectivamente).
• Prácticas recomendadas de protección RUV
La medida de protección solar más comúnmente recomendada en ambos años fue usar protector solar con factor de protección solar de 15 o más. Menos pediatras en 2015 en comparación con los de 2002 (90% vs 99%; p <0,001) informaron recomendar protector solar.
Por otro lado, más pediatras en 2015 en comparación con aquellos en 2002 informaron que asesoraron buscar sombra siempre que sea posible (69% vs 60%; P <0,01) y usar mangas largas u otras ropas protectoras (68% vs 57%; P <0,001).
• Importancia de la protección solar comparada con otros temas
La protección solar se clasificó más baja entre todos los temas preventivos en ambos años, con menos de la mitad de todos los pediatras (48%) evitando clasificar el bronceado en interiores como "importante / muyimportante"en 2015.
• Barreras
La falta de tiempo suficiente fue la barrera más comúnmente reportada para el asesoramiento en 2002 y 2015 (58% y65%, respectivamente). Menos pediatras nombraron otras barreras en 2015.
| Discusión |
En este estudio, los autores evaluaron las actitudes y prácticas reportadas de una gran muestra nacional aleatoria de pediatras de atención primaria.
Los hallazgos de los autores pueden informar los esfuerzos de la salud educativa y pública para aumentar el conocimiento y la adherencia de los pediatras a las recomendaciones de la AAP y las recomendaciones del GTSPEU para asesorar a las personas de piel blanca de 10 a 24 años sobre la protección RUV.
De igual forma que en 2002, los resultados actuales indican que la mayoría de los encuestados creen que la prevención del cáncer de piel es un tema importante relevante para los pediatras.
Un mayor porcentaje de pediatras en 2015 en comparación con 2002 informaron que asesoran sobre protección solar a la mayoría de los pacientes en cada categoría de edad; de manera similar, la mayoría de los pediatras informaron que discutían sobre protección solar con =75% de sus pacientes en todos los grupos de edad.
Este aumento es alentador. Sin embargo,se observa una falta de coincidencia entre la importancia percibida sobre la prevención del cáncer de piel y las prácticas de asesoramiento. Las limitaciones de tiempo fueron la barrera principal; esto no es sorprendente porque a los pediatras se les pide abordar muchos temas durante las consultas.19
Las pediatras mujeres y aquellos en las áreas suburbanas eran más propensos a reportar asesoramiento sobre protección solar; los hallazgos se alinean con otra investigación sobre prácticas de asesoramiento de mujeres pediatras.20 Los encuestados del sur y del oeste y aquellos que atienden en hospitales o clínicas era menos probable que reportaran asesoramiento.
Los autores sugieren que los pediatras en hospitales y clínicas asesoran menos sobre protección solar porque los pacientes en estos entornos a menudo tienen otros temas más urgentes que abordar. Es sorprendente que los pediatras del sur y del oeste asesoren menos porque estas áreas tienden a ser más soleadas.
En 2015, más pediatras informaron que recomiendan ropa protectora y menos protector solar en comparación con los de 2002. La crema de protección solar sigue siendo un método de protección solar primario utilizado por la población21; no está claro por qué pocos pediatras recomendaron protector solar en 2015, aunque generalmente puede haber un aumento de conciencia sobre el uso de ropa protectora.
La AAP, los Centros para Control y Prevención de Enfermedades, y otras organizaciones recomiendan usar múltiples estrategias de protección solar en lugar de depender de la protección solar sola.22,23
Aunque la mayoría creía que los pediatras deberían asesorar sobre evitar el bronceado en interiores, solo un tercio aproximadamente reportó haber discutido sobre el bronceado en interiores al menos una vez con pacientes de 10 a 13 años de edad; aproximadamente la mitad discutió esto con adolescentes mayores. Aproximadamente un cuarto reportó haber hablado sobre el bronceado en interiores al menos una vez con todos los grupos de edad.
Otros asuntos confidenciales de los adolescentes, incluidos la depresión, el consumo de tabaco y de marihuana y la actividad sexual, puede demandar el tiempo disponible de consulta.Sin embargo, es importante añadir una discusión sobre el bronceado en interiores, porque la exposición temprana a la cama de bronceado aumenta el riesgo de cáncer de piel; así, los pediatras que aconsejan contra el bronceado en interiores proveen asesoramiento que potencialmente salva vidas.24
Los pediatras que declararon que sabían si sus estados tenían leyes sobre bronceado en interiores eran más propensos a asesorar sobre el bronceado en interiores. Sin embargo, esta asociación no implica causalidad; la relación podría revertirse, si los pediatras que focalizan en el bronceado en interiores buscan información sobre leyes.
Al menos 44 estados regulan el uso de instalaciones de bronceado por parte de los menores a través de leyes que incluyen límites de edad y consentimiento de los padres; 17 estados y el Distrito de Columbia prohíben el uso por < 18 años.25,26
En 2017, 11 estados presentaron legislación para prohibir el uso de camas de bronceado a los menores de edad.25 Leyes estatales, especialmente aquellas con restricciones de edad, podrían ser efectivas para reducir las tasas de bronceado en adolescentes.27
Aunque la aplicación es un problema, la legislación estatal sigue siendo un importante componente de los esfuerzos para la reducción de daños del bronceado en interiores. Que los pediatras tomen conciencia sobre las leyes estatales de bronceado puede dar como resultado un mayor asesoramiento.
El estudio de los autores tiene limitaciones. Los hallazgos son auto reportados y pueden no reflejar las prácticas reales. Las tasas de respuesta fueron relativamente bajas. Los autores realizaron un análisis de falta de respuesta, y hubo diferencias estadísticamente significativas de género en 2002 y diferencias de edad en 2015, pero las diferencias absolutas fueron pequeñas.
Además, los modelos contabilizaron para ambas variables. Los autores no verificaron los informes de los encuestados sobre su conocimiento sobre si sus estados tenían leyes; tampoco compararon explícitamente a los encuestados con leyes estatales con los que no.
La pregunta sobre las barreras fue doble; en retrospectiva, debería haberse preguntado por separado para protección solar y bronceado en interiores. Finalmente, debido a que la encuesta solo fue enviada a los miembros de la AAP de EE. UU. los hallazgos pueden no generalizarse a no miembros. Sin embargo, los miembros de la AAP representan la mayoría de los pediatras certificados de EE.UU.
| Conclusiones |
El GTSPEU concluyó que el asesoramiento clínico puede mejorar las prácticas de prevención del cáncer de piel en personas de piel blanca de 10 a 24 años. Aunque las tasas de asesoramiento informadas fueron menores que óptimas, especialmente para el bronceado en interiores, el estudio revela que hay más pediatras dirigiéndose a la protección solar.
La falta de tiempo sigue siendo la barrera principal; la investigación para identificar soluciones innovadores a este problema podría ayudar. Los esfuerzos educativos adicionales por medio de la AAP, organizaciones de prevención del cáncer de piel, agencias gubernamentales,y otros que estimulan la conciencia acerca de los efectos adversos de la exposición temprana a la RUV puede servir para aumentar el asesoramiento.
Con un mejor conocimiento,más pediatras pueden actuar en su papel clave en la prevención del cáncer de piel, potencialmente salvando vidas y evitando las morbilidades y los costos de tratamiento de cánceres de piel no mortales.
• Comentario:
La prevención del cáncer de piel es un tema prioritario de salud pública, siendo recomendado el asesoramiento sobre medidas de protección solar desde los primeros años de vida.
El presente trabajo destaca que las tasas de asesoramiento sobre protección solar en la consulta pediátrica se han incrementado, aunque no son las óptimas, siendo necesario incrementar las medidas contra el bronceado en el interior.
La principal barrera señalada para tratar este temaes la falta de tiempo en la consulta. Se deberán tomar medidas en cada lugar de atención para lograr que el asesoramiento sobre cuidados de la piel sea un tema prioritario en la consulta pediátrica.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa