| Texto principal |
La vitreolisis farmacológica con ocriplasmina es una opción de tratamiento para ojos con tracción vitreomacular con o sin agujero macular. Hasta 2013, cuando no existía la ocriplasmina, el único recurso terapéutico para poder recuperar la visión en estos casos era la vitrectomía con o sin extracción de la membrana limitante interna.
Las investigaciones realizadas mostraron en diversos porcentajes (30 - 78%) que el tratamiento con ocriplasmina liberaba la tracción vitreomacular y mejoraba la función visual en la mayoría de los casos. Con frecuencia se informaron efectos adversos como pérdida de agudeza visual, fotopsia o discromatopsia.
La disminución de la función visual estuvo asociada con cambios en la estructura de la capa retiniana externa, tales como alteraciones en la zona elipsoide o acumulación de fluido sub-retiniano. Estos cambios, junto con la posibilidad de algunos efectos adversos graves como desprendimiento retiniano desataron una discusión sobre el riesgo/beneficio del tratamiento con ocriplasmina.
Los datos sobre la experiencia en la práctica son limitados, debido especialmente a la escasa cantidad de casos y corto periodo de seguimiento.
La finalidad del presente estudio fue evaluar los resultados morfológicos y funcionales en la práctica mediante una serie consecutiva de pacientes tratados con una sola inyección intravítreo de ocriplasmina, para determinar los subgrupos que mejor responden al tratamiento y describir la frecuencia y tipo de efectos adversos observados para poder informar a los pacientes y hacer una buena selección.
| Pacientes y métodos |
En el presente estudio retrospectivo intervinieron 82 pacientes sometidos a tratamiento con ocriplasmina entre julio de 2013 y diciembre de 2016. 57 ojos con tracción vitreomacular pura, 17 ojos con pequeños agujeros maculares y 8 ojos con agujeros maculares medianos.
En primer lugar se evaluó la liberación de la tracción vitreomacular y el cierre de los agujeros maculares. En segundo lugar se estudió la agudeza visual, cambios morfológicos y deterioro visual subjetivo al mes, 3 y 6 meses.
En la presente serie de casos de un solo centro oftalmológico, todos los pacientes sometidos a tratamiento con ocriplasmina entre julio 2013 y diciembre 2016 fueron incluidos, menos los que abandonaron el seguimiento antes de los seis meses.
En nuestro análisis, la liberación de la tracción vitreomacular se logró en la mayoría de los casos cuando se respetó una estricta selección de los pacientes.
La tracción fue liberada en 88% de los ojos con tracción vitreomacular pura, mientras que el porcentaje total de liberación después del tratamiento con ocriplasmina fue de 57% en todos los ojos después de un período de seguimiento medio de 10 meses. De acuerdo con estudios anteriores, los datos obtenidos refuerzan el valor de los factores de pronóstico positivo para predecir la liberación de la tracción vitreomacular.
Sin embargo, el cierre del agujero macular se logró en 32% de los casos de esta serie. Si 5 o más factores de pronostico positivo estuvieron presentes, los casos con agujero macular mostraron 93% de liberación de la tracción y solo 20% de cierre del agujero macular. Esto indica que los factores de pronostico positivo no tienen el mismo valor para pronosticar el cierre de los agujeros maculares.
Por el contrario hubo una correlación significativa entre el diámetro del agujero y el cierre no quirúrgico del mismo. En esta serie 42% de los agujeros maculares pequeños se cerraron y solo 13% de los agujeros maculares medios lo hicieron. Muchos cirujanos recomiendan proceder directamente con la cirugía macular en casos de tracción y agujero macular mediano.
En los casos de tracción vitreomacular pura, la tracción se libera en la mayoría de los casos y no se requiere tratamiento adicional. Por el contrario, en los casos que además tienen agujero macular, a pesar de la liberación de la tracción, muchos agujeros persisten y hasta aumentan su diámetro con significativa reducción de la función visual. En estos casos, la liberación de la tracción no es sinónimo de éxito del tratamiento o de evitar la cirugía.
La mejora de la función visual es el objetivo de todos los pacientes. Sin embargo, en el presente estudio al igual que en otros, la agudeza visual mejoró no solo en los casos en los que se liberó la tracción vitreomacular, sino también en ojos con tracción persistente. La agudeza visual depende de múltiples variables por lo que no es un buen parámetro para evaluar el éxito del tratamiento con ocriplasmina.
En el presente estudio 55% de los pacientes ganaron cinco letras o más, en comparación al 25% que perdió cinco letras o más. Sin embargo, en 42% de los ojos se realizó vitrectomía durante el seguimiento. Por lo tanto, el cambio en la agudeza visual de este estudio es en parte resultado de la intervención quirúrgica.
Se observó acumulación de fluidos y cambios en la zona elipsoide en ojos en los que se liberó la tracción, esto se resolvió espontáneamente en la mayoría de los casos durante el seguimiento. No está claro aún si la ocriplasmina podría tener algún efecto toxico en las capas retinianas exteriores.
Se sabe que estas alteraciones son responsables de las quejas por pérdida de visión, visión borrosa, discromatopsia y otros problemas visuales que se resuelven espontáneamente en un corto plazo, en la mayoría de los casos.
| Conclusiones |
La vitreolisis farmacológica inducida con ocriplasmina es un tratamiento efectivo para ojos con tracción vitreomacular. El éxito del tratamiento está fuertemente relacionado con la selección de los pacientes basada en factores de predicción positivos.
En ojos con tracción vitreomacular y agujeros maculares no son determinantes los factores de predicción positivos, ya que la liberación de la tracción no asegura el cierre de los agujeros maculares. De acuerdo con nuestros resultados, sería más recomendable indicar el tratamiento con ocriplasmina teniendo en cuenta el diámetro de los agujeros maculares.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea